心血管系统实验诊断学

MYOCARDIAL PROTEINS
Myoglobin
Actin, Myosin Troponin
CK, AST
LDH
概述:
心肌损伤 标志物: : (1)酶和小分子蛋白 Creatine kinase (CK), CK-MB, Lactate dehydrogenase (LDH)
Aspartate aminotransferase (AST) Myohemoglobin(Mb) (2)结构蛋白: 心肌肌钙蛋白 T, I (cTnT, cTnI) (3)线粒体: ASTm, CK-mt
临床意义 (cont’d) (2) CK↓:
甲亢, 长期卧床，老年人 激素治疗
2 CK-同工酶
CK-MB:
心肌梗死或坏死的标志物 敏感性 17～62%, 特异性 92 ～100%
临床意义 (cont’d)
2. CK-MB ↑ (1) AMI: ★ 3～8h↑,9～30h 高峰, 48～72h 正常 ★ 诊断 AMI : 较 CK更早、更敏感 ★ 高峰出现早 预后佳 ★ CK-MB 持续升高 心肌梗死继续 梗死面积 ↑ ↓ ↑ 新梗死灶
(4) 其他: 评价冠脉成型术的效果
心肌损伤, 严重脓毒血症
血清肌红蛋白测定
Mb: 含血红素的氧结合蛋白，存在于心肌和骨骼肌 [参考范围] ＞75μg/L [临床意义] (1) AMI: 0.5～1h, 5～12h Peak, 18～30h normal 对心梗的早期诊断优于 CK-MB 和 LD (2) 判断 AMI预后 : 持续增高或波动 继续 梗塞 再发 临界值
脂蛋白(a)测定
主要功能: 促进 AS 形成
促进血栓形成
Lp(a) 是AS和血栓形 成的独立危险因素
参考值 0～300mg/L
[临床意义]
Lp(a)↑:遗传因素决定，基本不受性别、年龄
影响
(1) 缺血性心脑血管疾病
脑梗死、心肌梗死
(2) 急性时相蛋白: 急性创伤 炎症、外科手术 (3) 肾病综合征、糖尿病、尿毒症透析
动脉内膜
血管
动脉硬化损伤的形成
损伤启动 泡沫细胞形成 慢性炎症 纤维斑块
血栓形成
Lesion Initiation
切力
超氧自由基
交联
Foam Cell Formation II
ApoE
氧化 TNF SRA
凋亡
INF
Fibrous Plaque
纤维帽
雌激素
AT-II
同型半胱氨酸
NO,前列环素
血管舒张
电泳法: 30%~40%
临床意义
HDL 和 AS、TG、CAHD成负相关 HDL-C ↓: AS, DM, NS, smoking, obesit
血脂合适水平与危险水平的划分标准(mmol/L)
项目 TC TG LDL-C HDL-C 合适范围 ≤5.2 ≤1.70 ≤3.12 1.04-1.55 边缘升高 5.23-5.69 升高 ≥5.72 ≥1.70 3.15-3.61 ≥3.64 ≤0.91(降低）
药物疗法 开始目标 ＞6.24 ＞4.16
＞5.72 ＞3.64 ＞5.20 ＞3.12
治疗 目标值 ＜ 5.72 ＜ 3.64
＜ 5.20 ＜ 3.12 ＜ 4.68 ＜ 2.60
心肌损伤的实验室检查



High blood cholesterol High blood pressure Smoking Obesity Lack of physical activity
steroid hormone
food
chol
synthesis
Bile acid
in vivo
（乙酰CoA）
Vit D3
TC ：冠心病的主要危险因子
※参考值
合适水平: ＜5.20mmol/L 边缘水平: 5.23～5.69mmol/L 危险水平: ＞ 5.72mmol/L
临床意义 (1) 总胆固醇↑
(+) AS
血清外观鉴别高脂血症
临床意义
1.原发性高脂蛋白血症: 酶和受体缺陷 Ⅰ型: 家族性高乳糜微粒血症 上油、下清
脂蛋白脂肪酶（LPL）缺陷 CM↑；TG↑↑↑；TC↑（-） --- 急性胰腺炎 Ⅱ 型: Ⅱa :家族性高胆固醇血症 LDL 受体缺陷 LDL ↑↑↑；TC ↑↑ ----急性心肌梗死 Ⅱb : 家族性混合性高脂血症 LPL活性↓ VLDL ↑ LDL ↑ TG↑↑↑TC↑
低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)
LDL: 富含TC（3/4） AS 主要危险因素 LDL1---IDL，LDL2----sLDL（小而密） TG↑: LDL→sLDL →oxLDL →泡沫细胞 →AS [参考值] 1 沉淀法： 合适水平 : ≤3.12mmol/L 边缘水平 : 3.15～3.61mmol/L 危险水平 : ＞3.64 mmol/L 2 清除法： 1.9～3.8mmol/L
临床意义
易受饮食影响 : short T1/2
(1)TG ↑
冠心病: 心肌梗死，动脉粥样硬化 糖尿病 血脂升高, 肥胖, 痛风, 肾病综合征, 梗阻性黄疸
临床意义
(2)TG↓ 甲亢 严重肝损伤 低β脂蛋白血症 肾上腺皮质低功
分类
血清脂蛋白检测
density
electrophoresis
肝脏
(2) 其他心肌损伤: 心绞痛、心脏挫伤、心包炎
临床意义 (cont’d)
2. CK-MB ↑ (3) 肌肉疾病、手术 ※ CK-MB/CK＜6% (鉴别诊断） CK-MB 异型 CK-MB1 ＞0.71U/L CK-MB2 ＞1.0U/L 诊断 AMI 临界值 MB2/MB1＞1.5 MB2/MB1＞3.8 冠状动脉再通 ▲CK-MB质量 （ CK-MB mass） 早期诊断、溶栓治疗、不稳定心绞痛、肌肉病
药物: 雌激素，甲状腺素
影响因素
生物因素: age, sex, race
行为因素: diet, obesity, smoking, stress,
alcohol， coffee

临床因素：disease (endocrinic, metabolic, etc.)
drugs（high BP）
[临床意义]
(1)
LDL↑: 类似 TC，判断 CAHD发生的机会 LDL ↑∝ CAHD TC↑ LDL-C ↑HDL-C↓ CAHD risk ↑ ↑ LDL ↓:甲亢、肝硬化
•
高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)
参考值
酶法:
1.03～2.07mmol/L
合适水平 ＞1.04mmol/L
减低 ≤ 0.91mmol/L
面积扩大
(3)其他: 肌肉损伤、休克、肾衰
心肌酶学检测
肌酸激酶(CK) 和 CK-同工酶
CK-MM CK-MB CK- BB Distribution skeletal myocardium brain, lung, muscle intestine, myocardium Proportion 94~96% 0~5% 0 Electrophoresis slow Subtype MM1,MM2,MM3 MB1,MB2
生理性: 病理性: 原发:
age, sex, diet, exercise Ⅱ型高胆固醇血症
代谢性疾病
高脂血症, 动脉粥样硬化 糖尿病 ，甲状腺功能低下
继发:
肝胆疾病 胆道梗阻 肾病综合征 吸烟，饮酒，精神紧张 药物 糖皮质激素，口服避孕药
临床意义(续)
(2) 总胆固醇↓ 甲亢 严重肝病: 肝硬化 贫血，营养不良，恶性肿瘤
临床意义 (con’d)
Ⅲ 型:家族性宽β脂蛋白血症 apoE异常,
宽-β, IDL ↑；TG↑↑TC↑↑
Ⅳ 型: 家族性高前β脂蛋白血症 VLDL ↑↑ TG ↑↑冠心病危险 ↑↑ Ⅴ 型 : 混合型高脂蛋白血症 上油、下混 VLDL ↑CM ↑, TG ↑↑, TC↑
2. 继发性高脂蛋白血症
糖尿病、肾病综合征、AS、冠状动脉粥样硬化性心脏 病、肝胆疾病
肌钙蛋白
troponin complex
TnC Tnl TnT tropomyosin Ca2+
actin
[参考值]
＞ 0.2μg/L(cTnT) ＞ 1.5μg/L(cTnI) ＞ 0.5μg/L (cTnT)
临界值
诊断AMI
[临床意义]
(1)AMI: 确定诊断的标志物
Begin to rise (h) peak (h) persistent sensitivity time (h) (%) Specificity (%)
apoB48 来源于小肠，
构成CM(占其apo总量的9%)， 与运输外源性TG有关
高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值
饮食疗法 开始目标 动脉粥样硬化病（-）TC ＞5.72 其他危险因子（-） LDL-C ＞3.64
动脉粥样硬化病（-）TC ＞5.20 其他危险因子（+） LDL-C ＞3.12 动脉粥样硬化病（+）TC ＞4.68 LDL-C ＞2.60
其他：sample collection， fasting
空腹12h，24h不饮酒 标本采集 避免剧烈运动 1周平时饮食，
未用影响血脂测定的药物 标本留取不当 高脂血症误诊常见原因 测定方法不可靠 一般发现血脂异常应在两周内复查
血清甘油三酯
※参考值
0.56～1.70mmol/L
合适水平: ＜ 1.70mmol/L 危险水平:＞1.70mmol/L
CD40, CD40L
迁移
平滑肌 细胞增殖
Thrombus Formation
炎症 组织因子
白细胞粘附
破裂
坏死核心
胶原酶 明胶酶
基质降解
危险因子
不可控 • 性别 • 遗传因素 • 种族 • 年龄 可控 • 高血压 • 高血脂
• 吸烟
• 体力活动减少
• 肥胖或中心性肥胖
• 糖尿病 • 心理社会因素
心血管病的实验室检查
中国医科大学附属盛京医院检验科
内容简介

动脉粥样硬化形成的机制
血清脂类的测定：


TC、TG、HDL、LDL、ApoA、 ApoB

心肌标志物的测定：

cTnI、cTnT、CK、CKMB、MYO、LDH、 AST
★动脉粥样硬化形成
动脉内膜
损伤 增生 退化变性 钙化 管腔: 阻塞 管壁: 破裂, 出血
cTnT cTnI
3～6 3～6
10～24 10～24
10～15 5～7
50～59 6～44
74～96 93～99
临床意义
(2) 不稳定心绞痛 (UAP)
微小心肌损伤（MMD） ----确定性诊断
不稳定心绞痛(UAP) ----预后判断
(3) 预测血液透析病人心血管事件：
提示预后/发生猝死的可能性
Lp(a) ↓: 严重肝脏疾病
载脂蛋白测定
ApoA-I 构成 HDL的主要载脂蛋白
维持HDL结构的稳定与完整， 作为HDL受体的配体，被 HDL受体识别
ApoA
ApoA-II ApoB
apoB100 来源于肝脏
(1) 构成LDL(占其Apo的95%) (2) 作为LDL受体的配体，识别与 结合该受体
prostate middle quick
Clinical Significance
1. CK
[参考值] CK 25～200U/L (1) CK↑: ★ AMI: 3～8h↑, 10～36h 高峰, 3～4d 正常 ★ 心肌炎, 肌肉疾病 进行性肌营养障碍,
多发性肌炎， 心脏手术
★ 溶栓治疗：
再灌注成功 ---CK ↑（中等敏感) ★ 酒精中毒,甲状腺低功
Dynamic curves of Heart Disease Markers
心肌蛋白测定

心肌肌钙蛋白 T, I (cTnT, cTnI)
结合型----大部分在细丝 游离型(6%～ 8%)---心肌细胞浆
★ 特点:
△ 独立的抗原性---特异性 增加早、峰值高(10～30x), 持续时间长 △与心肌缺血时间再灌注、梗死面积相关
小肠 肝外组织
毛细血管
摄食前后的血浆
乳糜微粒 (CM): 4℃serum --- butter like
将食物中的TG 小肠 → 肝脏 极低密度脂蛋白 (VLDL): 内源性 TG (肝脏→脂肪、肌肉) milk like, Leabharlann Baiduomogeneously turbid 低密度脂蛋白(LDL) 转运胆固醇 TC ( 肝脏→组织) 高密度脂蛋白(HDL) 转运胆固醇（组织→肝脏） (-) AS (+) AS
预 防
•定期体检. •控制血压. •规律锻炼. •保持体重. •健康饮食. •缓解压力.
•血脂检测.
•不吸烟.
血清脂类检测
胆固醇
甘油三酯 游离胆固醇 胆固醇酯
脂类
磷脂
游离脂肪酸
载脂蛋白 :ApoA1, ApoB100 , Lp(a)
血清总胆固醇 (TC) 概述:
合成: 肝脏、肾上腺、心、脾
排泌: 胆汁 分布: 全身各组织:肾上腺皮质， ¼ 脑, 神经 功能: 合成胆汁酸 激素:皮质激素，性激素 维生素D3 细胞膜主要成分