经皮肾镜术后出血患者疑难病例讨论
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蛋白溶解酶的激活，止血敏是增加血 小板功能，降低毛细血管通透性 ）。
隐血+++，白细胞+++
2014-04-23 左侧经皮肾镜碎石取石术
血红蛋白：89g/L
输血提升白蛋白 止若止吐 凯纷、间苯三酚止痛 强痛定术后镇痛 血红蛋白：125g/L 2014-05-05
术后第二天下午患者出现低 热，尿管及左肾造瘘管内见 持续渗血，并混有小凝血块 间隙性感左侧腰部胀痛， 检测血常规提示血红蛋白较 前有明显下降趋势，血象有 所上升，予调整抗生素左氧 氟沙星， 并请心血管科娄彬主任会诊
效果评价：患者痛 域较低，主诉疼痛 较缓解，疼痛评分 4分。
护理问题
3.潜在并发 症-感染
措施
目标/反 馈
①导尿管的护理： 1.鼓励患者多饮食，每天尿量保持在2000ML以上， 预期目标：患者提 问正常，无发生感 达到机械性冲洗。 染 2.保持敷料清洁干燥，及时更换。 3.会阴护理2次/日，更换引流袋2次/周，严格无菌操作。 4.保持管道通常，避免逆行性感染 效果评价：患者感 5.检测T，及白细胞变化 染得到控制，血常 规：白细胞计数 6.遵医嘱予抗生素 ②双J管的护理：指导患者置管期间多饮水、不憋尿、预防便秘，（耳 12.07×10^9/L 穴埋籽、腹部按摩促进通气）避免用力咳嗽等腹压增大动作， 不做剧烈弯腰、下蹲动作及重体力活动等，避免双J管移位，以 及“双J管”刺激输尿管黏膜发生出血（表现为小便可见血尿）。 ③造瘘管的护理：保持通畅:肾造瘘位置不得高于造瘘口平面，妥善固 定:将肾造瘘管妥善固定于床旁，严防脱落，指导病人变更体位 时注意保护肾造瘘管，勿使管道扭曲及过度牵拉。观察肾造瘘 管处敷料情况，如有渗湿应及时更换。
实际效果评价： 患者尿管及左肾造 瘘管内见仍有出血， 并混有小凝血块 主诉间隙性感左侧 腰部胀痛， 检测血常规提示血 红蛋白较前有明显 下降趋势
护理问题
2.疼痛-与手 术有关 （疼痛评分 7分）
措施
目标/反 馈
预期目标：切口愈 合良好，无明显疼 痛
1.多饮水，观察尿管有无堵塞，及时冲洗 2.评估病人疼痛状况，包括疼痛性质、部位、规律、及伴随 症状（ 1）非药物疗法减轻疼痛：①呼吸止痛法：疼痛 时深吸一口气，然后慢慢呼出，而后慢吸慢呼，呼吸 时双目闭合，想像新鲜空气缓慢进入肺内；②松弛止 痛法：松弛肌肉，如叹气、打哈欠、深呼吸、闭目冥 思等方法能减轻或阻断疼痛反应，起到止痛作用；③ 转移止痛法：可通过多种形式分散病人的注意力，起 到减轻疼痛的作用，如讲故事、与亲近的家属、朋友 相互交谈等；（2）患者重度疼痛(疼痛程度≥6分)时， 合理选择镇痛镇静药物：疼痛评估：语言评分法 （verbal rating scale,VRS）、视觉模拟法（visual analogue scale,VAS）、数字评分法 （numeric rating scale, NRS）、面部表情评分法 （faces pain scale, FPS）。遵医嘱给予止痛药。 3.穴位按摩：教会患者及家属正确按压和谷、内关，通过刺 激穴位，从而达到解痉止痛的目的。
护理疑难病例讨论
泌尿外科 许沈蕊 2014-05-21
讨论目的
通过一例左肾多发性结石伴左肾积水患者术后发 生出血，学习出血患者的急救-------及护理 了解动脉高选择性血管介入栓塞术后护理注意事 项及观察要点 提高护士的安全防范意识，保证护理安全及质量
入院查体
患者陈志锋，男，43岁，因“发现左肾结石一年余”于2014年4月 18日由门诊拟“左肾结石伴左肾积水”，中医诊断 “石淋（湿热 下注）”收住我科。 入院时：神志清，精神萎，步入病房。中医查体：舌质淡红，苔 黄腻，脉弦。既往有右肾结石经皮肾镜手术史，否认食物及药物 过敏史。 体格检查：T 36.1℃ P 72次/分 R 18次/分 BP 136/88mmHg 双 肾区无明显隆起，双肾区叩击痛（-）未触及明显包块，右腰部见 手术切口愈合良好。 辅助检查：B超示左肾结石伴左肾积水。尿常规提示：白细胞++。 隐血++。
现存护理问题及护理措施
护理问题
1.并发症-出 血 （CRUSA DE评 分表） 措施
一、补充血容量
1. 2.
反馈
预期目标：患者未 发生出血
3. 4.
5.
立刻建立多路(2路以上留置针)输液通道。 补充血容量的原则：在充分补足晶体溶液的基础上，根据具体 情况给予输血。具体来说：在开始治疗时，应先输含钠晶体液。 （因为，在休克时微循环内血液迟缓，血液粘稠成倍增加，此 时如先输血会使血液处于高凝状态，加重微循环障碍；而先输 入晶体溶液，能使微循环的血液粘稠度下降，有利于增加微循 环的血液 。） 病因治疗：止血是根本措施。 辅助治疗： 1. 保证呼吸道畅通，清除呼吸道分泌物，及时供 氧。 2. 防治心功能不全，输液量接近失血量，如果效果不显 著，应给予血管性药物。理想的血管活性药物应能迅速提高血 压，改善心脏和脑血流灌注，又能改善肾和肠道等内脏器官血 流灌注。如多巴胺、阿拉明或异丙基晶腺素。静滴5%soda， 纠正酸中毒。3. 快速补液后，尿仍少可用速尿，同时碱化尿液， 使成人每小时尿量保持在30ml以上。 4. 输血超过4000ml者宜 用新鲜血。每输血500ml-1000ml补充钙剂1g，10%葡萄糖酸 钙10ml,i v 以免构橼中毒和出血倾向。5. 应用止血药物。 准备急诊手术。
左肾动脉高选择性血管介入 栓塞术
尿管内尿液仍红色，间断感 左侧腰部胀痛，左肾造瘘管 固定在位，管腔内暗红色血 液，考虑出血未停止，保守 治疗效果不佳，急诊左肾造 瘘管镜下探查止血 青霉素抗感染 术后渗血渐止，患者恢复良 好，2014-05-20出院
血常规：白细胞计数 2014-05-06 12.07×10^9/L 膀胱血块清除术+经左肾肾镜 血红蛋白：110.0g/L 通道血块清除术 尿常规：白细胞1631.70/uL
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手术名称
2014-04-23 左侧经皮肾镜碎石取石术 2014-05-05 左肾动脉高选择性血管介入栓塞 术 2014-05-06 膀胱血块清除术+经左肾肾镜通道 血块清除术 2014-05-20 患者出院
时间/手术名称
辅助检查
用药
反馈
尿常规：白细胞4299.80/uL
头孢米诺（术前）抗感染 左氧氟沙星（术后）控制炎 性介质 止血芳酸、止血敏、Vitk1联 合止血 （止血芳酸主要是抑制纤维
隐血+++，白细胞+++
2014-04-23 左侧经皮肾镜碎石取石术
血红蛋白：89g/L
输血提升白蛋白 止若止吐 凯纷、间苯三酚止痛 强痛定术后镇痛 血红蛋白：125g/L 2014-05-05
术后第二天下午患者出现低 热，尿管及左肾造瘘管内见 持续渗血，并混有小凝血块 间隙性感左侧腰部胀痛， 检测血常规提示血红蛋白较 前有明显下降趋势，血象有 所上升，予调整抗生素左氧 氟沙星， 并请心血管科娄彬主任会诊
效果评价：患者痛 域较低，主诉疼痛 较缓解，疼痛评分 4分。
护理问题
3.潜在并发 症-感染
措施
目标/反 馈
①导尿管的护理： 1.鼓励患者多饮食，每天尿量保持在2000ML以上， 预期目标：患者提 问正常，无发生感 达到机械性冲洗。 染 2.保持敷料清洁干燥，及时更换。 3.会阴护理2次/日，更换引流袋2次/周，严格无菌操作。 4.保持管道通常，避免逆行性感染 效果评价：患者感 5.检测T，及白细胞变化 染得到控制，血常 规：白细胞计数 6.遵医嘱予抗生素 ②双J管的护理：指导患者置管期间多饮水、不憋尿、预防便秘，（耳 12.07×10^9/L 穴埋籽、腹部按摩促进通气）避免用力咳嗽等腹压增大动作， 不做剧烈弯腰、下蹲动作及重体力活动等，避免双J管移位，以 及“双J管”刺激输尿管黏膜发生出血（表现为小便可见血尿）。 ③造瘘管的护理：保持通畅:肾造瘘位置不得高于造瘘口平面，妥善固 定:将肾造瘘管妥善固定于床旁，严防脱落，指导病人变更体位 时注意保护肾造瘘管，勿使管道扭曲及过度牵拉。观察肾造瘘 管处敷料情况，如有渗湿应及时更换。
实际效果评价： 患者尿管及左肾造 瘘管内见仍有出血， 并混有小凝血块 主诉间隙性感左侧 腰部胀痛， 检测血常规提示血 红蛋白较前有明显 下降趋势
护理问题
2.疼痛-与手 术有关 （疼痛评分 7分）
措施
目标/反 馈
预期目标：切口愈 合良好，无明显疼 痛
1.多饮水，观察尿管有无堵塞，及时冲洗 2.评估病人疼痛状况，包括疼痛性质、部位、规律、及伴随 症状（ 1）非药物疗法减轻疼痛：①呼吸止痛法：疼痛 时深吸一口气，然后慢慢呼出，而后慢吸慢呼，呼吸 时双目闭合，想像新鲜空气缓慢进入肺内；②松弛止 痛法：松弛肌肉，如叹气、打哈欠、深呼吸、闭目冥 思等方法能减轻或阻断疼痛反应，起到止痛作用；③ 转移止痛法：可通过多种形式分散病人的注意力，起 到减轻疼痛的作用，如讲故事、与亲近的家属、朋友 相互交谈等；（2）患者重度疼痛(疼痛程度≥6分)时， 合理选择镇痛镇静药物：疼痛评估：语言评分法 （verbal rating scale,VRS）、视觉模拟法（visual analogue scale,VAS）、数字评分法 （numeric rating scale, NRS）、面部表情评分法 （faces pain scale, FPS）。遵医嘱给予止痛药。 3.穴位按摩：教会患者及家属正确按压和谷、内关，通过刺 激穴位，从而达到解痉止痛的目的。
护理疑难病例讨论
泌尿外科 许沈蕊 2014-05-21
讨论目的
通过一例左肾多发性结石伴左肾积水患者术后发 生出血，学习出血患者的急救-------及护理 了解动脉高选择性血管介入栓塞术后护理注意事 项及观察要点 提高护士的安全防范意识，保证护理安全及质量
入院查体
患者陈志锋，男，43岁，因“发现左肾结石一年余”于2014年4月 18日由门诊拟“左肾结石伴左肾积水”，中医诊断 “石淋（湿热 下注）”收住我科。 入院时：神志清，精神萎，步入病房。中医查体：舌质淡红，苔 黄腻，脉弦。既往有右肾结石经皮肾镜手术史，否认食物及药物 过敏史。 体格检查：T 36.1℃ P 72次/分 R 18次/分 BP 136/88mmHg 双 肾区无明显隆起，双肾区叩击痛（-）未触及明显包块，右腰部见 手术切口愈合良好。 辅助检查：B超示左肾结石伴左肾积水。尿常规提示：白细胞++。 隐血++。
现存护理问题及护理措施
护理问题
1.并发症-出 血 （CRUSA DE评 分表） 措施
一、补充血容量
1. 2.
反馈
预期目标：患者未 发生出血
3. 4.
5.
立刻建立多路(2路以上留置针)输液通道。 补充血容量的原则：在充分补足晶体溶液的基础上，根据具体 情况给予输血。具体来说：在开始治疗时，应先输含钠晶体液。 （因为，在休克时微循环内血液迟缓，血液粘稠成倍增加，此 时如先输血会使血液处于高凝状态，加重微循环障碍；而先输 入晶体溶液，能使微循环的血液粘稠度下降，有利于增加微循 环的血液 。） 病因治疗：止血是根本措施。 辅助治疗： 1. 保证呼吸道畅通，清除呼吸道分泌物，及时供 氧。 2. 防治心功能不全，输液量接近失血量，如果效果不显 著，应给予血管性药物。理想的血管活性药物应能迅速提高血 压，改善心脏和脑血流灌注，又能改善肾和肠道等内脏器官血 流灌注。如多巴胺、阿拉明或异丙基晶腺素。静滴5%soda， 纠正酸中毒。3. 快速补液后，尿仍少可用速尿，同时碱化尿液， 使成人每小时尿量保持在30ml以上。 4. 输血超过4000ml者宜 用新鲜血。每输血500ml-1000ml补充钙剂1g，10%葡萄糖酸 钙10ml,i v 以免构橼中毒和出血倾向。5. 应用止血药物。 准备急诊手术。
左肾动脉高选择性血管介入 栓塞术
尿管内尿液仍红色，间断感 左侧腰部胀痛，左肾造瘘管 固定在位，管腔内暗红色血 液，考虑出血未停止，保守 治疗效果不佳，急诊左肾造 瘘管镜下探查止血 青霉素抗感染 术后渗血渐止，患者恢复良 好，2014-05-20出院
血常规：白细胞计数 2014-05-06 12.07×10^9/L 膀胱血块清除术+经左肾肾镜 血红蛋白：110.0g/L 通道血块清除术 尿常规：白细胞1631.70/uL
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手术名称
2014-04-23 左侧经皮肾镜碎石取石术 2014-05-05 左肾动脉高选择性血管介入栓塞 术 2014-05-06 膀胱血块清除术+经左肾肾镜通道 血块清除术 2014-05-20 患者出院
时间/手术名称
辅助检查
用药
反馈
尿常规：白细胞4299.80/uL
头孢米诺（术前）抗感染 左氧氟沙星（术后）控制炎 性介质 止血芳酸、止血敏、Vitk1联 合止血 （止血芳酸主要是抑制纤维