中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊治的指南2013
伴浆细胞分化的弥漫大B细胞淋巴瘤一例病例报告并文献复习
伴浆细胞分化的弥漫大B细胞淋巴瘤一例病例报告并文献复习杨融辉;廖爱军【摘要】老年男性患者,以“腹股沟包块进行性肿大半年,肋骨疼痛2个月”为主诉入院,查体示脾大.既往贫血史30余年.入院化验示血清IgM明显升高,血清免疫固定电泳示单克隆IgM-κ阳性,外周血MYD88L265p突变阴性,骨髓涂片可见大量淋巴样浆细胞,骨髓免疫组化不除外脾边缘区淋巴瘤(SMZL).后经淋巴结活检确诊为弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL),经予CHOP方案化疗(环磷酰胺、吡柔比星、长春地辛、地塞米松)后取得部分缓解(PR).【期刊名称】《实用药物与临床》【年(卷),期】2018(021)006【总页数】3页(P680-682)【关键词】弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL);脾边缘区淋巴瘤(SMZL);浆细胞分化【作者】杨融辉;廖爱军【作者单位】中国医科大学附属盛京医院血液内科,沈阳110004;中国医科大学附属盛京医院血液内科,沈阳110004【正文语种】中文0 引言弥漫大B细胞淋巴瘤(Diffuse large B cell lymphoma,DLBCL)是我国发病率最高的非霍奇金淋巴瘤，恶性程度高。
因受累淋巴结或组织结构特异性，病理诊断并不困难。
但伴浆细胞分化的DLBCL病例罕见，症状复杂，国内外报道罕见。
本文就1例伴浆细胞分化的DLBCL患者诊治过程进行分析。
1 临床资料1.1 病史患者，男，73岁，以“腹股沟包块进行性肿大半年，肋骨疼痛2个月”为主诉入院。
患者半年前无明显诱因出现腹股沟包块，逐渐增大。
入院2个月前左侧肋骨出现疼痛，半个月前出现下肢浮肿。
外院化验检查示HGB 58 g/L,尿蛋白++，骨穿考虑浆细胞疾病，遂于我院就诊。
病来无发热寒战，入院前3 d出现咳嗽，无咳痰，无胸闷气短，无腹痛腹泻等不适。
既往贫血病史30余年，HGB波动于80～100 g/L，贫血类型未知，未经系统治疗。
否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认过敏史，否认家族遗传病病史。
中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊断与治疗指南
中华血液学杂志2013-10-14分享弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是成人淋巴瘤中最常见的一种类型，并且是一组在临床表现和预后等多方面具有很大异质性的恶性肿瘤。
其发病率占非霍奇金淋巴瘤（NHL）的31％～34％，在亚洲国家一般大于40％。
我国2011 年一项由24 个中心联合进行、共收集10 002 例病例样本的分析报告指出，在中国DLBCL占所有NHL的45.8%，占所有淋巴瘤的40.1%。
作为一种侵袭性NHL，DLBCL的自然病程相对较短，但一定比例的患者可以在接受恰当治疗后得到治愈。
既往，DLBCL的治疗以化疗为主，患者在接受包含蒽环类药物的联合化疗后，约1/3 患者生存期在5 年以上。
利妥昔单抗联合化学治疗方案的出现进一步将DLBCL患者的长期生存率明显提高。
而PET-CT引入疾病评估体系后，能更精确地指导临床的治疗和判断疾病的预后。
现参照《ESMO弥漫大B细胞淋巴瘤诊断、治疗和随访的临床推荐》以及《NCCN肿瘤学临床实践指南非霍奇金淋巴瘤分册》，并结合中国的实际情况，我们制订了本指南。
一、定义DLBCL 是肿瘤性大B淋巴细胞呈弥漫性生长，肿瘤细胞的核与正常组织细胞的核大小相近或大于组织细胞的核，通常大于正常淋巴细胞的2 倍。
在WHO 的2008 年分类中，根据组织形态学改变将DLBCL分为中心母细胞型、免疫母细胞型以及间变型，特殊的少见亚型如纵隔大B细胞淋巴瘤、血管内大B细胞淋巴瘤和富于T细胞/组织细胞型等。
二、诊断、分期及预后1.诊断：DLBCL依靠活检组织病理学和免疫组化分析明确诊断。
需要针对CD20、CD3、CD5、CD10、BCL-2、BCL-6、GCET1、FOXP1、IRF4/MUM1、Ki-67 及CD21 进行检测。
某些病例可选做cyclin D1、κ/λ、CD138、EBV、ALK、HTLV1等。
疑有病变的淋巴结应尽量完整切除行病理检查，细针穿刺或粗针穿刺活检一般不适用于初发淋巴瘤的诊断。
利妥昔单抗联合调整剂量EPOCH方案治疗胃肠道弥漫大B细胞淋巴瘤
利妥昔单抗联合调整剂量EPOCH方案治疗胃肠道弥漫大B细胞淋巴瘤胡蓉华;孙婉玲;赵弘;惠吴函;郭轶先;万岁桂;苏力【摘要】通过对4例累及胃肠道的弥漫大B细胞淋巴瘤患者的发病经过、临床与病理特点、预后判断等方面进行综合分析，确定采用利妥昔单抗联合调整剂量的EPOCH（R-DA-EPOCH）治疗方案，对患者化疗后的治疗反应和转归情况进行了评价随访。
除1例合并糖尿病、高血压多年的患者因出现严重感染死亡外，其他3例患者均获得完全缓解。
将R-DA-EPOCH方案用于胃肠道弥漫大B细胞淋巴瘤的一线治疗，具有较好的近期疗效，需要扩大样本量来判断其远期疗效。
%We treated 4 with a diagnosis of diffuse large B cell lymphoma involving the gastrointestinal tract with rituximab combined with adjusted dose EPOCH (R-DA-EPOCH) scheme based on a comprehensive analysis of the onset process, clinical and pathological features, and prognosis of the patients, and evaluated their treatment response. Complete remission (CR) was achieved in 3 patients after the treatment and 1 patient with diabetes and hypertension died due to severe infection. R-DA-EPOCH regimen as the first-line treatment of gastrointestinal diffuse large B cell lymphoma has a good short-term efficacy, but its long-term efficacy awaits further evaluation in future studies with larger sample sizes.【期刊名称】《南方医科大学学报》【年(卷),期】2016(036)009【总页数】4页(P1291-1294)【关键词】胃肠道;淋巴瘤;弥漫大B细胞型;R-DA-EPOCH【作者】胡蓉华;孙婉玲;赵弘;惠吴函;郭轶先;万岁桂;苏力【作者单位】首都医科大学宣武医院血液科，北京 100053;首都医科大学宣武医院血液科，北京 100053;首都医科大学宣武医院血液科，北京 100053;首都医科大学宣武医院血液科，北京 100053;首都医科大学宣武医院血液科，北京 100053;首都医科大学宣武医院血液科，北京 100053;首都医科大学宣武医院血液科，北京 100053【正文语种】中文弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是目前成人最常见的非霍奇金淋巴瘤，大多原发于淋巴结内，约40%见于淋巴结外。
(仅供参考)DLBCL指南
生发中心B细胞
记忆细胞
浆细胞
DLBCL的病理诊断
诊断有赖于病理检查
典型的免疫表型：
•泛B细胞表型：CD45+、CD20+、PAX5+、CD3•生发中心型DLBCL：CD10+或BCL-6+，IRF4/MUM1•非生发中心型DLBCL：CD10-、IRF4/MUM1+；或BCL-6-、IRF4/MUM1-
骨髓* 正常
不确定的 完全缓解
正常 正常
正常 正常
正常
缩小75% 以上
不确定
正常或 不确定
部分缓解
复发或 进展
正常 正常
肝脾缩小 肝/脾增大，
新病灶
正常
缩小50% 以上
缩小50% 以上
正常
缩小50% 以上
缩小50% 以上
新发或增大 新发或增大
阳性 无关 无关 复发
*骨髓穿刺及活检仅在治疗前阳性患者需要确定CR疗效或治疗随访中有异常血象 等临床指征时才需要进行。
目录
DLBCL简要介绍 DLBCL的诊断、分期及预后判断
DLBCL的治疗推荐
DLBCL的治疗前评估
z 病史 z 体格检查：一般状况、行为状态评分、全身浅表淋巴结、韦氏环、心
肺、肝脾、腹部肿块、全身皮肤 z 体能状态 z 实验室检查：三大常规、肝肾功能、ECG、LDH、β2-微球蛋白 z 骨髓活检或穿刺，以明确是否存在骨髓受侵 z 乙肝相关检查，丙肝检查只需在高危患者中检测 z 影像学检查
GELA LNH98-5研究：10年总生存率
55% 随访10年时，8×R+CHOP使OS提高
(n=202) (n=197)
Coiffier B, et al. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts), Nov 2009; 114: 3741
弥漫性大B细胞淋巴瘤的治疗及护理
03
治疗效果：靶向 治疗可提高治疗 效果，降低副作
用
04
治疗注意事项： 需根据患者病情 和药物特性制定
治疗方案
免疫治疗
免疫治疗原理：通过激活或
01 增强患者自身免疫系统，以
对抗肿瘤细胞
免疫治疗效果：在弥漫性大
03 B细胞淋巴瘤治疗中具有显
著疗效，可提高患者生存率
免疫治疗方法：包括单克
02 隆抗体、免疫检查点抑制
药物护理：提醒患者按时服药， 注意药物的副作用和注意事项
定期复查：定期进行复查，监测病 情变化，及时调整治疗方案
弥漫性大B细胞 淋巴瘤的预防
4
健康生活方式
均衡饮食：保持营养均衡，多吃蔬
01
菜水果，少吃高脂肪、高糖的食物
规律作息：保持充足的睡眠，避免
02
熬夜，保持良好的作息习惯
适当运动：坚持适量的运动，如散
剂、细胞疗法等
免疫治疗副作用：可能引
04 起免疫相关不良反应，需
密切监测和及时处理
弥漫性大B细胞 淋巴瘤的护理
3障
碍
02
03
提供心理辅导，帮 助患者应对疾病带
来的压力和焦虑
04
倾听患者的心声， 了解他们的心理需
求
鼓励患者参与治疗 决策，增强他们的
自主性
弥漫性大B细胞 淋巴瘤的治疗
2
化疗方案
化疗药物：如CHOP、R-CHOP等 化疗周期：通常为21天 化疗剂量：根据患者病情和耐受性调整 化疗副作用：如恶心、呕吐、脱发等 化疗注意事项：如保持良好的生活习惯、定期复查等
靶向治疗
01
靶向治疗原理： 针对肿瘤细胞特 有的基因或蛋白
质进行治疗
弥漫大B淋巴瘤全
男，64岁
来源：CT imaging of malignant retroperitoneal tumors, DOI: 10.1594/ecr2018/C-2682
4. 鉴别诊断
2. 神经鞘瘤 腹膜后神经鞘瘤起源于腹膜后神经组织，多为良性，偶有恶性，2040岁多见 肿瘤好发部位多见脊柱两侧盆腔骶前等神经组织丰富部位 囊变多见，可见出血 强化较多样，均匀或不均匀中等强化，也可出现不均匀的间隔样强化， 实性成分进行性延迟强化 靶征，中心较边缘强化显著，具有特征性
在某些患者进行放疗；
初始大肿块（＞7.5 cm） 部位放疗
R-CHOP 方案 6 个疗程 ± 受累野放疗
晚期弥漫大B细胞淋 巴瘤
R-CHOP 方案或 RDA-EPOCH 方案
初始大肿块（＞7.5cm） 部位放疗
5. 治疗
对于高龄或不适合标准化疗的患者 R-GemOx、 RminiCHOP、 RCDOP、 R-CEPP、 R-GCVP 等 或靶向治疗为主的方案
感谢观看
汇报 : XXX
02. 病理学检查
肿瘤细胞为大的转化淋巴细胞，体积在不同的病例或同一病例中可有很大不同， 核大于反应性组织细胞的核。但在一些病例中，核中等大小，造成与Burkitt(伯基 特)样淋巴瘤鉴别困难。核呈圆形、锯齿状或不规则折叠，染色质空泡状或粗颗粒 状，常有核仁，大小不等、嗜碱或嗜酸性、一个或多个。胞浆中等量或丰富，可 透明、淡染或嗜双色。 一些病例中的瘤细胞呈浆细胞样:嗜碱性、嗜派洛宁，伴有淡染的核周高尔基空晕。 可有嗜碱性胞浆碎片，与炎症反应中的"浆细胞小体"不易区分。可见类似于R-S细 胞的多叶核细胞或奇异细胞。核分裂像易见。
疑难病例讨论
弥漫性大B细胞淋巴瘤
弥漫大B细胞淋巴瘤一线治疗新标准
美罗华-Chemo n=413
Pfreundschuh M, et al. Blood 2004;104:40a (Abstract 157)
患者分析
CR/CRu
PR
NC
PD
治疗期间死亡
美罗华-Chemo (n=350)* (%)
所有患者：年龄>60 LDH>正常值 PS 2~4 Ⅲ或Ⅳ期 结外累及>1个部位 IPI评分： 低危 0-1 低中危 2 高中危 3 高危 4-5
GELA试验
NCCN关于DLBCL指南的进展〔2004/2005〕
I，II期： 非大包块 不良危险因素：CHOP 6-8±R±局部RT 无不良危险因素： CHOP 3-4±R±局部RT 大包块 CHOP 6-8±R+局部RT III、IV期： 低/低中危：CHOP 6-8+利妥昔单抗〔>60) CHOP 6-8±利妥昔单抗〔≤60) 高/高中危：CHOP 6-8+利妥昔单抗〔>60) CHOP 6-8±利妥昔单抗〔≤60)
随机化
CD20+ DLBCL 18–60 岁 IPI 0,1 II-IV期, I 期大包块
试验设计
Pfreundschuh M, et al. Blood 2004;104:40a (Abstract 157)
试验设计 实验设计
2. 是否CHOEP比CHOP的优越性加了利妥昔单抗后还继续存在?
3年无事件生存
无事件生存
证 实-1
1. CHOP样化疗(CHOP 或 CHOEP)加了利妥昔单抗后是否疗效更好？ 3年EFS : R-CMEMO:CHEMO=79%:59% 3年OS：R-CMEMO:CHEMO=93%:84%
中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊治指南2024
中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊治指南2024中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊治指南2024
中国弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)是最常见的非霍奇金淋巴瘤类型之一，占据成年人非霍奇金淋巴瘤患者的最大比例。
为了统一中国DLBCL的诊断和治疗方法，根据临床实践经验，中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会于2024年制定了中国DLBCL诊治指南。
该指南内容包括病理诊断、分期和预后分层、治疗策略以及常见并发症管理等方面，以下为该指南的主要内容。
1.病理诊断：DLBCL的病理诊断主要依据免疫组化和基因表达剖析，同时也需要注意与其他淋巴瘤亚型的鉴别。
2. 分期与预后分层：根据Ann Arbor分期系统和国际预后指数(IPI)进行分期和预后分层，以便更好地指导后续的治疗方案选择。
3. 治疗策略：DLBCL的治疗主要包括化疗、放疗和免疫治疗等。
对于年轻、具有良好身体状况的患者，推荐采用R-CHOP方案进行化疗，即环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松和单克隆抗体利妥昔单抗的组合治疗。
对于60岁以上或有基础疾病的患者，推荐采用R-mini-CHOP方案进行化疗。
放疗可在化疗后用于相关淋巴结区域的局部治疗。
免疫治疗包括干扰素和单克隆抗体等，可以用于高危患者的维持治疗。
4.常见并发症管理：对于DLBCL患者常见的并发症如感染、出血、肝功能损害等，需要及时诊断和治疗，以提高患者的生存质量。
中国DLBCL诊治指南的制定为DLBCL的诊断和治疗提供了指导，有助于提高患者的治疗效果和生存率。
然而，随着科技的进步和研究的不断深入，该指南可能需不断更新和完善，以更好地适应临床实践的需求。
弥漫大B细胞淋巴瘤 病情说明指导书
弥漫大B细胞淋巴瘤病情说明指导书一、弥漫大B细胞淋巴瘤概述弥漫大B细胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL）是成人淋巴瘤中最常见的一种类型，并且是一组在临床表现和预后等多方面具有很大异质性的恶性肿瘤。
本病常表现为无痛性淋巴结肿大，伴有发热、盗汗、体重下降等全身症状。
化疗是本病的首选治疗方案，同时可配合放疗、干细胞移植等方式。
英文名称：diffuse large B cell lymphoma，DLBCL。
其它名称：无。
相关中医疾病：暂无资料。
ICD疾病编码：暂无编码。
疾病分类：暂无资料。
是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。
遗传性：目前尚未有证据表明其会遗传给下一代。
发病部位：全身。
常见症状：无痛性淋巴结肿大、发热、盗汗、体重下降。
主要病因：病因未明，多数为原发性DLBCL，少数DLBCL是由其他类型淋巴瘤转化而来。
检查项目：体格检查、血常规、血生化、CT检查、PET-CT检查、MRI检查、胃肠内镜检查、病理检查。
重要提醒：该病是恶性肿瘤，一经发现应早期积极治疗。
临床分类：2016年版WHO分型根据细胞起源，把DLBCL分为生发中心型与活化细胞型。
二、弥漫大B细胞淋巴瘤的发病特点三、弥漫大B细胞淋巴瘤的病因病因总述：本病的病因尚不清楚，多数为原发性DLBCL，少数DLBCL是由其他类型淋巴瘤转化而来，包括滤泡淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病/小B细胞淋巴瘤、边缘带B细胞淋巴瘤及结节性淋巴细胞为主型的霍奇金淋巴瘤。
DLBCL发病机制错综复杂，包括染色体易位、异常体细胞高频突变、基因扩增、缺失和突变等各个方面。
基本病因：暂无资料。
危险因素：1、患有自身免疫性疾病者，或者免疫系统以其他方式被削弱，则患病的机会也会增加。
2、曾接受过放疗和化疗的患者，患病的风险也会更高。
诱发因素：暂无资料。
四、弥漫大B细胞淋巴瘤的症状症状总述：本病的病因尚不清楚，多数为原发性DLBCL，少数DLBCL是由其他类型淋巴瘤转化而来，包括滤泡淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病/小B细胞淋巴瘤、边缘带B细胞淋巴瘤及结节性淋巴细胞为主型的霍奇金淋巴瘤。
国弥漫大B细胞淋巴瘤诊断与治疗指南
DLBCL的分期
Ann Arbor/Cotswords分期系统
I期
侵犯单个淋巴结区域 (I)
侵犯单个结外部位 (IE)
II期
侵犯2个或2个以上淋巴结区域，但均在膈肌的同侧
(II)，可伴有同侧的局限性结外器官侵犯 (IIE)
III期
膈肌上下淋巴结区域均有侵犯 (III)，可伴有结外器官
侵犯(IIIE)或脾侵犯 (IIIS)或两者均侵犯 (IIIES)
IV期
在淋巴结、脾脏和咽淋巴环之外，一个或多个器官或
组织广受侵犯，伴有或不伴有淋巴结肿大等
中国弥漫大B细胞淋巴瘤 诊治指南
简介
近 年 来 ， 弥 漫 大 B 细 胞 淋 巴 瘤 （ DLBCL ） 的基础研究、诊断标准及治疗等方面取得了巨 大进展。
为提高我国临床医生对DLBCL诊断、鉴 别诊断及规范化治疗水平，中华医学会血液学 分会和中国抗癌学会淋巴瘤专业委员会参考 ESMO DLBCL指南，结合我国实际情况制定 了此指南。
Lister TA et al. J of Clin Onc 1989;7(11): 1630-6
DLBCL的体能状态评分
ECOG (美国东部肿瘤协作组)评分
0
正常生活
1
有症状，但不需要卧床，生活能自理
2
50%以上时间不需要卧床，偶尔需要照顾
3
50%以上时间需要卧床，需要特殊照顾
4
卧床不起
DLBCL的预后判断
目录
DLBCL简要介绍 DLBCL的诊断、分期及预后判断
对弥漫大B细胞淋巴瘤分型进展及预后的研究
中外医疗China &Foreign Medical Treatment非霍奇金淋巴瘤(NHL)分为:B 细胞性、T 细胞性和NK 细胞性三大类,弥漫大B 细胞淋巴瘤在非霍奇金淋巴瘤中占30%,是最常见的一种细胞淋巴瘤。
随着细胞遗传学和分子生物学的发展,对于弥漫大B 细胞淋巴瘤(DLBCL)有了以下分类:DLBCL、NOS、特殊亚型和独立疾病,因此,以下对DLBCL 的研究进行总的概述。
1对DLBCL 分类进展的研究1.1DLBCL 差异与类型划分认识DLBCL 差异和准确类型有助于临床最佳治疗的方案和预测患者的预后。
在DLBCL 中NOSDLBCL,NOS 各类肿瘤形态学上的差异并不能准确地反映肿瘤的生物学特性。
对DL⁃BCL 治疗,主要用含有蒽环类药物的化疗方案使DLBCL 变成潜在可治愈性疾病,虽多数患者对初始化疗方案有反应,但是只有约半数的患者可被治愈。
①一般临床特点。
该组病例以40岁以上的中老年人发病最多,中位发病年龄55岁,男女比例2.21∶1。
发病部位以原发淋巴结最为常见(66例,60.6%),结外发病部位以胃肠道最为多见(20例,18.3%),但具体通过临床表明,60岁以下的患者中,根据年龄校正的预后模型包括分期、LDH 水平和PS ,EBV 阳性DLBCL 占9.4%(47/500)、原发中枢神经系统DLBCL 占4.4%。
②60岁男性好发原发中枢神经系统DLBCL。
该类型患者颅外受累罕见,仅不足7%的患者最终波及全身或颅外复发,患者很少死于颅外病变。
未经治疗的患者中位生存期约1.5个月,综合治疗的患者5年OS 约25%~42%,预后较其他类型的NHL 差。
③中老年女性好发原发性皮肤DLBCL。
由形态一致的中心母细胞和免疫母细胞为主(≥80%)融合成片,弥漫浸润,常侵及到皮下组织。
常常强表达bcl-2、MUM1和FOXP1,bcl-2阳性和阴性的患者预后相同,5年生存率为60%~70%左右。
弥漫大b细胞淋巴瘤临床疗效评价标准
弥漫大b细胞淋巴瘤临床疗效评价标准【前言】弥漫大B细胞淋巴瘤（Diffuse Large B-cell Lymphoma，DLBCL）是一种恶性淋巴瘤，主要来源于B淋巴细胞，具有高度异质性。
它是非霍奇金淋巴瘤中最常见的一种亚型，占到了所有非霍奇金淋巴瘤的约30%。
DLBCL通常表现为局部淋巴结肿大、全身淋巴结肿大和多个器官广泛受累的形式。
鉴于其多样性和进展迅速性，疗效评价标准对于指导临床治疗和预后判断显得尤为重要。
【1. 弥漫大B细胞淋巴瘤概述】弥漫大B细胞淋巴瘤是一种高度异质性的恶性肿瘤，主要来源于B淋巴细胞，它的发病机制尚不完全清楚。
这种病的发病率在全球范围内都较高，且随芳龄的增加而增加。
DLBCL的典型临床表现是淋巴结肿大，但其也可累及其他淋巴组织和器官，如脾脏、肝脏、骨髓和中枢神经系统等。
【2. 弥漫大B细胞淋巴瘤的诊断】DLBCL的诊断取决于细胞学、免疫学和分子遗传学的方法。
在细胞学上，DLBCL的主要特点是组织学上的巨大细胞，这些细胞核大而深染。
在免疫学特点方面，DLBCL通常表达B细胞免疫标志物，如CD20、CD19和CD79a。
而在分子遗传学方面，发现Bcl-2、Bcl-6、c-Myc等基因异常表达与DLBCL的发生息息相关。
【3. DLBCL的临床疗效评价标准】DLBCL的临床疗效评价标准是帮助医生评估患者治疗效果和预后的重要依据。
随着医学的进步和技术的发展，疗效评价的标准也在不断的更新和完善。
目前，国际上常用的评估标准是根据患者的临床表现、体格检查、影像学检查、实验室检查等多个方面来综合评估。
a. 临床表现评价临床表现评价是指通过观察患者的症状、体征变化等来判断治疗效果。
在治疗初期，患者常常会出现疾病进展引起的不适症状，如疼痛、发热、乏力等。
而在治疗后，这些症状应该得到缓解才能说明疗效良好。
b. 影像学检查评价DLBCL的影像学检查主要包括CT、MRI、PET-CT等。
这些检查可用于评估患者的肿瘤负荷、组织损伤程度以及淋巴结的大小和数量等。
中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊疗指南
中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊疗指南
中国DLBCL诊疗指南涵盖了DLBCL的各个方面，包括临床表现、病理诊断、分子分型、预后评估、治疗策略等。
指南提供了详细的诊断要点，以帮助医生快速准确地诊断DLBCL。
根据指南，DLBCL的临床表现多种多样，常见症状包括发热、盗汗、体重减轻、肝脾肿大等。
病理诊断方面，指南提出了对切片和免疫组化的要求，以确定DLBCL的确切类型。
分子分型则是根据免疫组化标记物的表达情况，将DLBCL分为不同的亚型，这有助于预测患者的预后和制订更加个体化的治疗方案。
预后评估在DLBCL的治疗中起着重要作用。
指南提供了多种预后评估指标，包括国际预后指标（IPI）、高表达的Bcl-2蛋白、发生中心神经系统受累等。
通过对这些指标的评估，可以帮助医生判断患者的预后，并为治疗提供有针对性的指导。
针对DLBCL的治疗策略是指南的重点内容之一、根据患者的预后评估结果，治疗可以包括化疗、放疗、免疫治疗等。
指南对不同亚型DLBCL的治疗策略进行了详细讨论，给出了推荐的治疗方案。
例如，对于高表达Bcl-2蛋白的患者，指南建议加用抗Bcl-2靶向药物，以提高治疗效果。
此外，指南还对治疗后的监测和随访进行了详细说明。
治疗后的监测包括复查病理、影像学检查等，用于评估治疗效果和判断复发风险。
随访则是为了及时发现和处理治疗后的并发症和复发情况。
总之，中国DLBCL诊疗指南为临床医生提供了权威可靠的诊疗指导，有助于提高DLBCL患者的生存质量和治疗效果。
这一指南的制定是中国血液学领域的重要里程碑，为中国DLBCL患者的诊治带来了积极的影响。
弥漫大B细胞淋巴瘤患者化疗前后淋巴细胞亚群动态变化及其意义
中国当代医药2021年5月第28卷第14期-------------------------------------------------论著窑弥漫大B细胞淋巴瘤患者化疗前后淋巴细胞亚群动态变化及其意义余璐1丁凯阳2银1.安徽医科大学附属省立医院血液科,安徽合肥230032；2.安徽医科大学附属省立医院血液肿瘤科,安徽合肥230032［摘要］目的探讨弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)患者化疗前后外周血中淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/ CD8+)水平变化及其临床意义。
方法回顾性选取安徽医科大学省立医院2018年5月耀2020年5月首次就诊的56例DLBCL患者作为研究对象，所有患者均经病理确诊，按照化疗前外周血CD4+/CD8+比值分为升高/正常组(A组) 39例和降低组(B组)17例，患者入院后均行R-CHOP方案,化疗四周期后再按照外周血CD4+/CD8+比值分为升高/正常组(C组)31例和降低组(D组)25例,分析不同临床特征患者的免疫功能变化及与预后的关系。
结果治疗后两组患者的CD3+、CD8冰平高于治疗前,CD4+/CD8+低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。
治疗后A组病情进展的患者少于B组,A组患者治疗后无进展生存时间长于B组，差异有统计学意义(P<0.05)o D组血小板减少发生率高于C组，差异有统计学意义(P<0.05)o结论化疗前后DLBCL患者的免疫状况发生改变,检测外周血淋巴细胞亚群水平对评估诊疗有较高的价值，患者外周血免疫细胞监测可以及时判断患者免疫状态，以期更好地指导化疗药物使用。
［关键词］淋巴瘤；免疫治疗；免疫功能；淋巴细胞亚群［中图分类号］R733.4［文献标识码］A［文章编号］1674-4721(2021)5(b)-0013-05Dynamic changes of lymphocyte subsets in patients with diffuse large B-cell lymphoma before and after chemotherapy and its significanceYU Lu'DING Kai-yang2k1.Department of Hematology,Provincial Hospital Affiliated to Anhui Medical University,Anhui Provence,Hefei230032,China; 2.Department of Hematological Oncology,Provincial Hospital Affiliated to Anhui Medical University,Anhui Provence,Hefei230032,China[Abstract]Objective To investigate the changes of lymphocyte subsets(CD3+,CD4+,CD8+,CD4+/CD8+)in peripheral blood before and after chemotherapy in patients with diffuse large B-cell lymphoma(DLBCL)and their clinical significance.Methods A total of56patients with DLBCL who visited Provincial Hospital affiliated to Anhui Medical University for the first time from May2018to May2020were retrospectively selected as the research subjects,and all patients were pathologically confirmed.According to the ratio of CD4+/CD8+in peripheral blood before chemotherapy,the patients were divided into two groups as the elevated/normal group(group A)39cases and the reduced group(group B)17cases.All patients received R-CHOP regimen after admission,After four cycles of chemotherapy,the patients were divided into elevated/normal group(group C)31cases and decreased group(group D)25cases according to the ratio of CD4+/CD8+in peripheral blood,and analyzed the changes of immune function and its relationship with prognosis in patients with different clinical characteristics.Results After treatment,the levels of CD3+and CD8+in two groups were higher than before treatment,while the level of CD4+/CD8+was lower than before treatment,the differences were statistically significant(P<0.05).After treatment,the patients in group A had less progression than group B,and the progression-free survival time in group A was longer than that in group B,the differences were statistically significant(P<0.05).The incidence of thrombocytopenia in group D was higher than that in group C,and the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion The immunestatus of patients with diffuse large B-cell lymphoma have changed,［基金项目］安徽省重点研究与开发计划项目(1804h08020249)［作者简介］余璐(1994-),女，安徽六安人，安徽医科大学附属省立医院2018级血液病学专业在读硕士研究生银通讯作者：丁凯阳(1972-),男，安徽合肥人，博士，主任医师，安徽医科大学附属省立医院血液肿瘤科主任，硕士研究生导师,研究方向:淋巴瘤与多发性骨髓瘤and the detection of peripheral blood lymphocyte subsets was of high value for the evaluation and diagnosis.Peripheral blood immune cell monitoring of patients could timely determine the immune status of patients in order to better guide the use of chemotherapy drugs.[Key words]Lymphoma;Immunotherapy;Immunologic function;Lymphocyte subsetsCHINA MODERN MEDICINE Vol.28No.14May2021|13•论著•中国当代医药2021年5月第28卷第14期弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)是非霍奇金淋巴瘤(NHL)中的一种，其约占成人NHL的30%~40%[1]遥随着医疗水平的提高有更多患者可被诊断，而且随着各种治疗手段的应用袁DLBCL患者的生存期明显延长，但是，仍有约30%~40%患者出现疾病复发或难治，预后较差罠近年，细胞免疫治疗在淋巴瘤中广泛应用，外周血T细胞亚群在正常人群中作用十分重要,它是细胞免疫的重要组成部分,机体免疫力改变时它也会随之发生一系列的改变。
中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊治指南详细[专家指导]
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初次诊断推荐切除或部分切除活检 针刺活检仅限于无法进行切除活检时
需联合免疫组化、流式、PCR技术等 免疫组化病理分型对临床预后的指导意义仍有争议
专业资料
6
I期 II期 III期 IV期
DLBCL的分期
Ann Arbor/Cotswords分期系统
侵犯单个淋巴结区域 (I) 侵犯单个结外部位 (IE)
年轻DLBCL患者的一线治疗推荐：
预后良好的年轻患者 (aaIPI=0, 无大包块)
预后欠佳的年轻患者 (aaIPI=1和/或有大包块)
年轻高危患者 (aaIPI≥2)
6-8R+4-6CHOP 8R+6-8CHOP21/CHOP(E)14 8R+6-8CHOPE
专业资料
13
支持的临床研究数据
8R+CHOP21— GELA LNH98-5研究 8R+CHOP14—RICOVER-60研究 8R+CHOP14 vs. 8R+CHOP21—NCRI UK研究
专业资料
8
DLBCL的预后判断
国际预后指数(IPI)
年龄调整的国际预后指数(aaIPI)
适用于年龄<60岁的患者
年龄：
体能状态评分：
LDH： 结外受累部位：
疾病分期：
>60岁
2-4 >正常值
>1个 III或IV期
体能状态评分： 2-4
结外受累部位： >1个
疾病分期：
III或IV期
风险分组 低危
低-中危 高-中危
侵犯2个或2个以上淋巴结区域，但均在膈肌的同侧 (II)，可伴有同侧的局限性结外器官侵犯 (IIE)
膈肌上下淋巴结区域均有侵犯 (III)，可伴有结外器官 侵犯(IIIE)或脾侵犯 (IIIS)或两者均侵犯 (IIIES)
弥漫大B细胞淋巴瘤诊疗规范
此分型对新靶点药物的疗效具有预测价值：雷利度胺 治疗复发难治性DCLBL，硼替佐米联合EPOCH-R治疗 复发DLBCL时，ABC的疗效及预后均明显优于GCB。但 基因表达谱尚无法普遍临床使用的情况下，免疫组化 法测得的分类指导临床是否合适仍有争议。
病理分型
2008年的WHO分类将DLBCL分为非特指型 DLBCL（Diffuse large B-cell lymphoma-not otherwise specified，DLBCL-NOS），特殊型 DLBCL两大类，包括：
弥漫性大B细胞淋巴瘤GCB/ABC，形态学变形 富于T细胞/组织细胞的大B细胞淋巴瘤 原发中枢神经的弥漫性大B细胞淋巴瘤 原发皮肤的弥漫性大B细胞淋巴瘤，腿型
不论期别，睾丸淋巴瘤化疗后应给予阴囊放疗 （25～30Gy）。
治疗原则—Ⅲ、IV期
年轻（≤60岁）低危（aaIPI0~1分）： 6~8周期R-CHOP
年轻高危（aaIPI≥2分）：目前尚无标准 方案，推荐 6周期R-CHOP或利妥昔联合 强化方案化疗；CR患者可行ASCR巩固治 疗。（2B类推荐）
胞淋巴瘤 原发渗出性淋巴瘤
分子诊断
分子/细胞遗传学检测myc和bcl-2基因异常十分 重要，myc重排提示R-CHOP疗效不佳，CNS复 发风险大；bcl-2基因异常，即t（14；18）易 位提示常规化疗预后不佳，但加用利妥昔单抗 能消除bcl-2的不良影响；同时发现myc重排和 bcl-2异常称为“双重打击DLBCL”，往往侵袭性 更强，预后极差，R-CHOP及干细胞移植也无 法改善预后，应寻求其他方案治疗，但尚无标 准。推荐：R-CODOX/IVAC交替方案。
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MInT研究是18个国家专家组成的美罗华®国际多中心临床试验，比较美罗华联合CHOP样 方案相对CHOP样方案在18-60岁年轻DLBCL患者中疗效的随机III期临床研究。
R-CHOP样(n=413)
100
90.1%
CHOP样(n=410)
(95% CI: 86.4%-92.9%)
p=0.0004
DLBCL临床异质性-不同结外部位的预后
DLBCL 诊断
诊断有赖于病理检查
典型的免疫表型：
•泛B细胞表型：CD45+、CD20+、PAX5+、CD3•生发中心型：CD10+或BCL-6+，IRF4/MUM1•非生发中心型：CD10-、IRF4/MUM1+；或BCL-6-、IRF4/MUM1-
初次诊断推荐切除或部分切除活检 针刺活检仅限于无法进行切除活检时
5年DFS 70% 50% 49% 40%
5年OS 73% 51% 43% 26%
风险分组 低危
低-中危 高-中危
高危
风险数 0 1 2 3
5年DFS 56% 44% 37% 21%
5年OS 83% 69% 46% 32%
The International Non-Hodgkin's Lymphoma Prognostic Factors Project. N Engl J Med. 1993; 29:987–94
100 68%
72%
78%*
76%
50
完全缓解率* (%)
0
6×CHOP14 （n=307）
8×CHOP14 （n=305）
*与6×CHOP14治疗组相比，P=0.0069
8×R+6×CHOP14 （n=306）
8×R+8×CHOP14 （n=304）
Pfreundschuh M, et al. Lancet Oncol. 2008 Feb;9(2):105-16
2: 8 x 2C:H8Ox PS-1144 - R
(n=305)
3: 6 x 3C:H6Ox PS-1144 ++ R8 x R
(n=306)
4: 8 x 4(Cn:=H83Ox0PS4-)1144 ++ R8 x R
1, 2: p=0.037 1, 3: p<0.001 1, 4: p<0.001
套细胞淋巴瘤 5%
慢性淋巴细胞 白血病/小未细分类的:6% 胞淋巴瘤:毛6%细胞白血病: 0%
脾边缘区淋巴瘤: 1%
淋巴浆细胞性淋巴瘤: 1%
伯基特淋巴瘤: 2%
淋巴结边缘区淋巴瘤: 1% 原发性中枢神经系统淋巴瘤: 3%
滤泡性淋巴瘤 8%
结外粘膜相关 淋巴组织
淋巴瘤:10%
弥漫大B细胞 淋巴瘤，特殊
80 80.0%
(95% CI: 75.3%-83.9%)
60
生存率 (%)
40
20
0
0
2
4
6
年
8
10
Michael Pfreundschuh, Evelyn Kuhnt, Lorenz Trümper, et al. Lancet Oncol 2011; 12: 1013–22
R-CHOP样(n=413) CHOP样(n=410)
2000年以后，随着美罗华的引入，R-CHOP极大提高了DLBCL 的生存率，成为了DLBCL的治疗金标准。
Fisher RI, et al. N Engl J Med 1993; 328:1002–6
DLBCL患者的一线治疗推荐
老年DLBCL患者的一线治疗推荐：
8R+6CHOP14/CHOP21
35%
4.9y
3.5y
8.4y
(n=202) (n=197)
死于心血管疾病：CHOP;10; R-CHOP;16
Coiffier B, et al. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts), Nov 2009; 114: 3741
N=1222
随
–初治
–侵袭性B-NHL
年轻DLBCL患者的一线治疗推荐：
预后良好的年轻患者 (aaIPI=0, 无大包块)
预后欠佳的年轻患者 (aaIPI=1和/或有大包块)
年轻高危患者 (aaIPI≥2)
6-8R+4-6CHOP 8R+6-8CHOP21/CHOP(E)14 8R+6-8CHOPE
支持的临床研究数据
8R+CHOP21— GELA LNH98-5研究 8R+CHOP14—RICOVER-60研究 8R+CHOP14 vs. 8R+CHOP21—NCRI UK研究
➢ 所有患者做颈、胸部、腹部、盆腔CT。 ➢ 推荐做PET-CT替代CT。 ➢ 原发于鼻腔和韦氏环时做头颈部CT ➢ 胃肠道受侵时做胃肠镜 ➢ 中枢神经受侵时做腰穿以及颅脑MRI
DLBCL的治疗历程
美罗华问世前，DLBCL的标准方案为6-8周期CHOP，约1/3的患者可获 得5年生存。随后出现的更强烈的化疗方案却未能进一步提高患者的生存 率，而毒性显著增加。
需联合免疫组化、流式、PCR技术等 免疫组化病理分型对临床预后的指导意义仍有争议
I期 II期 III期 IV期
DLBCL的分期
Ann Arbor/Cotswords分期系统
侵犯单个淋巴结区域 (I) 侵犯单个结外部位 (IE) 侵犯2个或2个以上淋巴结区域，但均在膈肌的同侧 (II)，可伴有同侧的局限性结外器官侵犯 (IIE) 膈肌上下淋巴结区域均有侵犯 (III)，可伴有结外器官 侵犯(IIIE)或脾侵犯 (IIIS)或两者均侵犯 (IIIES) 在淋巴结、脾脏和咽淋巴环之外，一个或多个器官或 组织广受侵犯，伴有或不伴有淋巴结肿大等
Lister TA et al. J of Clin Onc 1989;7(11): 1630-6
DLBCL的体能状态评分
ECOG (美国东部肿瘤协作组)评分
0
正常生活
1
有症状，但不需要卧床，生活能自理
2
50%以上时间不需要卧床，偶尔需要照顾
3
50%以上时间需要卧床，需要特殊照顾
4
卧床不起
DLBCL的预后判断
8
10
无事件生存率 无进展生存率
总生存率
6R-CHOP-like vs. CHOP-like 预后欠佳的患者疗效仍需提高，提示6疗程美罗华疗程不足
EFS
1.0
0.9
84.2%
0.8
0.7
0.6 0.5
70.7%
0.4
0.3
0.2
0.1 0.0
P = 0.004
PFS
1.0 0.9
89.5%
0.8
0.7
R-CHOP: CHOP+美罗华 375 mg/m2 , d1
Coiffier B, et al. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts), Nov 2009; 114: 3741
CR+CRu（%）
8R+CHOP显著提高CR/CRu
100
76%
80 60
63%
40
DLBCL患者的一线治疗推荐
老年DLBCL患者的一线治疗推荐：
8R+6CHOP14/CHOP21
年轻DLBCL患者的一线治疗推荐：
预后良好的年轻患者 (aaIPI=0, 无大包块)
预后欠佳的年轻患者 (aaIPI=1和/或有大包块)
年轻高危患者 (aaIPI≥2)
6-8R+4-6CHOP21 8R+6-8CHOP21/CHOP(E)14 8R+6-8CHOPE
0.6
76.7%
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1 0.0P = 0源自0020 24 48 72 96 120 0 24 48 72 96 120
月
月
1.0
OS 94.8%
0.9
0.8
0.7
88.1%
0.6
0.5
0.4 0.3
0.2
0.1 P = 0.017
0.0
0 24 48 72 96 120 月
预后良好: aaIPI=0 且无大包块
DLBCL的分层标准
年轻 (<60)
老年 (≥60岁)
aaIPI =0
无大包块
9%
低危
预后良好
60%
aaIPI = 1 或有大包块
13%
低危
预后欠佳
aaIPI≥2
18%
高危
预后不良
DLBCL的治疗前评估
病史 体格检查：一般状况、行为状态评分、全身浅表淋巴结、韦氏环、
心肺、肝脾、腹部肿块、全身皮肤 体能状态 实验室检查：三大常规、肝肾功能、ECG、LDH、β2-微球蛋白 都应骨髓活检及穿刺，以明确是否存在骨髓受侵。 > 1.6cm 乙肝相关检查、DNA拷贝，HIV。丙肝检查只需高危患者中检测 影像学检查
类型:6%
LPIS,李小秋教授
DLBCL的临床特征
发生于任何年龄，高峰为50-70岁，男稍多于女 淋巴结肿大。40% 病变于结外，包括胃肠、
皮肤、CN系统、软组织和各脏器 多为临床III-IV期 预后与年龄、分期、风险分组、LDH等有关 分子学或免疫组化亚型与预后相关：GCB型
预后好于 非GCB。
中国弥漫大B细胞淋巴瘤 诊治指南
2013版
DLBCL的定义
弥漫大B细胞淋巴瘤 (DLBCL)为侵袭性大B 淋巴细胞肿瘤，呈弥漫 性生长。肿瘤细胞核与 正常组织细胞核相近或 大，细胞体积大于正常 淋巴细胞的两倍。