【调研问卷模板】防癌体检中心体检自测问卷

【调研问卷模板】防癌体检中心体检自测问卷由衷感谢您填写本次体检问卷，该问卷结果将有助于我们帮您评估您的健康状况以及提供健康教育意见。如有异议可咨询体检中心工作人员。

1. 姓名.

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2. 工作单位（团检需填写）

____________

3. 性别

男

女

4. 生日

年

月

日

5. 民族

汉族

少数名族

6. 出生地.

____________

7. 婚姻状况.

未婚

已婚（含同居）

丧偶

离异

其它

8. 职业.

国家公务员

专业技术人员

职员

企业管理人员

工人

农民

选项1

学生

现役军人

自由职业者

个体经营者

退(离)休人员

其它

9. 您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病? 是

否

10. 请选择疾病的名称. (可多选)

高血压病

脑卒中

冠心病

外周血管病

心力衰竭

糖尿病

肥胖症

慢性肾脏疾病

慢性阻塞性肺病

骨质疏松

痛风

恶性肿瘤

风湿免疫性疾病

精神疾病

其他

11. 请确定所患的恶性肿瘤名称. 肺癌

肝癌

胃癌

食管癌

结直肠癌

白血病

脑瘤

乳腺癌

胰腺癌

骨癌

膀胱癌

鼻咽癌

宫颈癌

子宫癌

前列腺癌

卵巢癌

甲状腺癌

皮肤癌

其他

12. 的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗? 是

否

13. 您是否患有明确诊断的疾病或异常?

是

否

14. 请选择疾病的名称. (可多选)

高血压病

脑卒中

冠心病

外周血管病

心力衰竭

糖尿病

肥胖症

慢性肾脏疾病

慢性阻塞性肺病

骨质疏松

痛风

恶性肿瘤

风湿免疫性疾病

精神疾病

其他

15. 请确定所患的恶性肿瘤名称.

肺癌

肝癌

胃癌

食管癌

结直肠癌

白血病

脑瘤

乳腺癌

胰腺癌

骨癌

膀胱癌

鼻咽癌

宫颈癌

子宫癌

前列腺癌

卵巢癌

甲状腺癌

皮肤癌

其他

16. 请填写您被诊断患有上述疾病或异常的年龄. ____________

17. 您是否出现过过敏?

是

否

18. 请选择过敏源. (可多选)

青霉素

磺胺类

链霉素

头孢类

鸡蛋

牛奶

海鲜

花粉或尘螨

粉尘

洗洁剂

化妆品

其他

19. 您是否长期服用药物?(连续服用6个月以上，平均每日服用一次以上)

是

否

20. 您长期服用哪些药物?(可多选)

降压药

降糖药

调脂药(降脂药)

降尿酸药

抗心律失常药

缓解哮喘药物

解热镇痛药(如布洛芬等)

强的松类药物

雌激素类药物

利尿剂

镇静剂或安眠药

中草药

避孕药

抗抑郁药物

其他

21. 您是否因病进行过手术治疗? 是

否

22. 请您选择手术的部位?(可多选) 头颅(含脑)

眼

耳鼻咽喉

颌面部及口腔

颈部或甲状腺

胸部(含肺部)

心脏(含心脏介入)

外周血管

胃肠

肝胆

肾脏

脊柱

四肢及关节

膀胱

乳腺

前列腺

其他

23. 您第一次来月经的年龄. ____________

24. 您是否绝经?

是

否

25. 您是否生育过?

是

否

26. 初产年龄

____________

27. 生产次数

____________

28. 流产总次数

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29. 您的孩子是母乳喂养吗? 是，哺乳时间（月）

否

30. 您是否曾患有妊娠糖尿病? 是

否

31. 您是否曾患有妊娠高血压? 是

32. 您感觉身体总体健康状况如何?

好

一般

差

33. 您感到疲劳乏力或周身明显不适吗? 没有

经常

偶尔

34. 您视力有下降吗?

没有

轻微

明显

35. 您听力有下降吗?

没有

轻微

明显

36. 您有鼻出血或浓血鼻涕吗?

没有

偶尔

经常

37. 您出现过吞咽不适、哽噎感吗?

没有

偶尔

经常