血透内瘘

• 常规检查静脉流出道，排除束带缩窄
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3术中操作小结
• 保护动静脉，尤其是血管内膜 • 静脉不应扭曲成角，游离静脉适度
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3术中操作小结
• 血管缝闭前能明确动静脉管腔无明显 狭窄，无误缝
• 血管缝闭后有漏血，建议适度压迫， 慎补针
肘部近心端桡动脉与头静脉吻合
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B手术部位、类型的选择小结
• 根据原则选择手术部位，以内瘘易建 立好用为目的，同时有备用部位的准 备。 • 内瘘首选，及使已多次失败；重视前 臂及肘部内瘘的建立
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C术前其它准备
• 术前清洗手术肢体，备皮、剪指甲、 心理宣教
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F/45Y,CRF、右乳癌术后、左前臂AVG术后一月；左前臂浮肿 伴血透时静脉压高入院. 追问病史，有左前臂化疗输液史
2体格检查
• 视诊：肢体粗细，静脉走行、分支、充 盈等 • 触诊：静脉走行、血管弹性等，并标记
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• 体格检查：脉搏、双上肢血压、 ALLEN试验 • 血管彩超：直径、有无钙化及狭窄、 弹性等。
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Allen test
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M、36Y,肾移植术后、慢性肾衰、内瘘术后一月，桡动脉狭窄明显
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B动静脉分离
• 静脉及动脉外膜适度剥离，游离长度够 吻合即可。
• 静脉分支建议结扎离断；离断后的静脉 残端距主干1mm以上
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结扎过近易引起束榨
C吻合血管
• a吻合术式的选择
• b吻合方法的选择 • c吻合时注意点
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腕部经典切口内瘘BRESCIA－CIMINO
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M/66Y,ID1855573.CRF,内瘘术后三月
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桡动脉与贵要静脉吻合 http://www.srrsh.com
桡动脉
头静脉
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• a动静脉内瘘吻合术式 ：
1 端端吻合 2 侧端吻合 3 侧侧吻合 4 端侧吻合
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静脉
动脉
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A动静脉侧侧
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常用术式
B侧端
C端侧
D端端
动脉侧的有窃血可能、端的有流量不足、静脉侧 的有静脉高压、
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远心端
动脉
静脉
动静脉侧侧吻合，远心端结扎后改为侧段吻合
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c吻合血管注意点
• 离断后静脉与要吻合的动脉口距离适宜。
• 注意静脉不要扭曲，静脉成角不宜过大。
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c吻合血管注意点
• 避开静脉瓣，如在吻合口，建议切除静脉 瓣。 • 离近心端越近，动脉切口越小；腕部桡动 脉切开直径6mm-10mm，肱动脉切开直径 不要超过6mm
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b血管径路建立的时机
• 1 透析开始时病人应拥有有效的长期血 管通路
• 2 AVF建立应在开始透析之前六个月至 一年。
NKF-K/DOQI血管通路的临床实践指南2006
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血管径路建立的时机
• 非糖尿病患者，Scr大于6mg/dl、Ccr 小于15ml/min。
• 糖尿病患者Scr大于4mg/dl、Ccr小于 25ml/min。
血液净化通路 主编王玉柱
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• 如患者血透开始时无长期血管径路， 拟建立AVF,建议先留置长期中心静脉 导管 • 理由：AVF需1月以上的内瘘成熟期； 不主张 提前使用AVF
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4其它：术后处理
自体内瘘术后不需常规抗凝
自体内瘘术后不需常规使用抗生素
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4术后内瘘的评估、护理及使用
• A 评估内容：成熟特征、监测方式
• B 内瘘使用时机
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A评估内容：成熟特征
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c吻合结束时注意点 • 吻合结束前，血管探子可探查吻合口 动静脉侧是否通畅，排除狭窄及误缝 可能，腔内预冲肝素盐水排出气体。 • 如担心吻合口漏血，可动脉两端预先 放置橡皮约束带，有利于止血补针。
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c吻合结束时注意点 • 吻合口漏血，可轻压吻合口数分钟， 补针应慎重。
• 我科推荐动静脉侧端吻合，理由如下： 1 动脉解剖结构影响较少 2 内瘘血流量充足，有桡动脉及尺动脉掌 深弓供应
3 无远端静脉高压，远端窃血情况亦少见
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• 动静脉相邻的患者，可以先行动静脉 侧侧吻合，结束后再结扎离断静脉远 端，改为侧端吻合； • 此方法的优点为不易引起静脉的扭曲， 吻合后即使出现血栓狭窄，易用 Forgorty球囊导管处理，不必打开吻合 口。
动脉标准 • • • 两上肢的动脉压差不得超过20mmHg 动脉直径大于2.0mm 掌动脉弓血流通畅
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2 静脉系统的评估
• 1病史：如有留置导管或起搏器史，需评 估中心静脉
• 2体检 • 3血管彩超等
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1询问病史
• 静脉插管史、起搏器史等。 • 内瘘手术及肢体外伤、浮肿史 • 心衰、有无化疗史、其它
• 缝合针距视血管壁厚度而定，以不漏血、 不撕裂为原则，常为0.6-1.0mm
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扩张时注意静脉有无扭曲，有无包膜缩窄，注意两侧分支标记
c血管吻合注意点
• 动脉有钙化时，建议由内向外进针 • 钳夹组织轻柔，避免损伤血管内膜
c需尽可能保护双上肢静脉资源
• CKD 4、5期的病人, 上肢静脉不应穿刺 或置管；不要放锁骨下静脉导管或PICC 管.
• 抽血、输液推荐使用手背静脉
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•NKF-K/DOQI血管通路的临床实践指南2006
背景知识小结
• 内瘘（AVF）首选 • 及时建立内瘘 • 双上肢静脉要保护
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B 手术部位及类型的选择
• a造瘘原则 • b造瘘顺序
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• a动静脉造瘘术的基本原则： 1 先远心后近心端 2 先非惯用后惯用侧 3 先桡侧后尺侧/先上肢后下肢 4 先自体后移植血管
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静脉扭曲，易狭窄
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动静脉侧端吻合
利用侧枝，制成‘眼镜蛇头样’，静脉吻合 后不易发生吻合口狭窄
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c血管吻合注意点
• 可用肝素盐水适宜扩张较细的静脉 • 缝线进针角度要与血管壁垂直，确保穿 过血管壁全层。
提高动静脉内瘘建立的成功率
邵逸夫医院肾脏科 胡卫民 Email：huwmzjs@yahoo.com.cn
1 背景知识（通路类型、时机） 2 术前准备充分 3 术中正确操作 4 术后内瘘评价
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1背景知识: 理想的血管通路
• 容易建立,可以立即使用 • 便于使用，能提供足够的血流量 • 使用时间长，并发症少
2 静脉通路及同侧中心静脉没有狭窄 或阻塞
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J Vasc Surg 36:460-463, 2002
术前血管评估小结
• 病史详细，体检仔细并标记静脉 • B超常规检查（术者参与），必要时静脉 造影
• 参照标准选择动静脉；应重视中心静脉 狭窄的评估
b内瘘建立顺序：自体内瘘（AVF）首选
• 1 腕部AVF • 2 前臂AVF • 3 上臂AVF
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鼻咽窝内瘘
• 优点:动脉与静脉位置邻近，即使失败亦 可行腕部手术
• 缺点:与腕部AVF比，血流量不足常见;动 脉暴露相对困难。
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• AVG: 居两者之间。
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血管通路的类型选择：
自体内瘘(AVF)首选，其次为移植物血管通路 (AVG)，中心静脉导管尽量避免长期使用
• NKF-K/DOQI血管通路的临床实践指南2006
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•F/68,留 置右颈 内长期 导管2年， 导管功 能不良 一周入 院
• 1 血流量大于600 mL/分, • 2直径至少在0.6 cm以上, • 3 皮下深度小于 0.6 cm, 有明显边缘.
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• 我科常规监测项目 体格检查：视、听、触诊 血管B超 血管造影（CTA或DSA） 动态静脉压的连续测定
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a血管通路的类型
• 自体内瘘 (AVF)
• 移植物内瘘 (AVG) • 中心静脉导管 (CVC)
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三种血管通路的比较：
• AVF: 建立有失败率，需成熟时间；成熟 后血流量好，并发症少，可用时间长。 • CVC: 可即插即用，血流量一般，并发症 多，可用时间偏短。
后建议行前臂
静脉造影注意
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4中心静脉狭窄的评估
• 血管造影 • B超 • CTV
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制作上肢内瘘的静脉选择标准
wk.baidu.com
1 AVF的静脉直径不小于2.5mm; AVG的静脉直径不小于3mm
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F/67，CRF/右长期导管留置术后2年，体检发现右侧 肢体浮肿
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F/67，CRF/右长期导管留置术后2年
如果头静脉远心端充盈明显，近心端充 盈不明显，如何鉴别血管一段已经硬 化甚至闭塞呢?
• 要学会触诊，条索状硬的血管要小心 避免;建议行B超检查或静脉造影
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2术前准备
• A 术前血管的评估 • B 手术部位及类型的选择 • C 其它准备
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A术前血管评估的内容:
• 1 动脉系统的评估 • 2 静脉系统的评估
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1动脉系统的评估
• 病史：血管通路史、肢体外伤、高血 压、糖尿病等。
• 术前评估心功能及凝血功能；有心衰 需择期手术 • 透析日不宜手术；手术区皮肤感染也 不宜。
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3术中操作
• A手术切口的选择 • B动静脉分离 • C动静脉吻合及其它
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A切口的选择
• 纵行切口：提倡 • 横行切口及斜行切口
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F/58, CRF,内瘘术后4月，吻合口处有杂 音，流出道充盈不明显；术前远心端静脉 局部充盈，未行B超检查
术前静脉评估不充分，局 部狭窄可能与输液有关
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F/60,CRF,右颈 内长期导管感 拔除术后，术 体检及B超评估 头静脉偏细， 行AVG手术；
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3 超声检查
• 静脉：管径、走行、连续性、分支等 情况。
• 排除局段狭窄及栓塞
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J Vasc Surg 36:460-463, 2002
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超声检查
• 建议术者术前观看超声影像或自己操作 • 术前常规检查，尤其对肥胖、糖尿病、脉 搏细弱、有静脉置管史、老年病人等