20187月一级质控分析表
2018年上半年护理质控问题原因分析整改措施-临床护理质控原因分析
2018年上半年护理质控问题汇总分析根据2018年护理部质量管理相关要求，在2017年护理质控工作的基础上，继续加强质控管理，进行持续质量改进。
2018年上半年共组织院内临床护理质量检查6次，专项检查6次，现汇总检查过程中出现频次较高的问题，组织质控组人员进行讨论分析，并制定相关改进措施如下：一、护理管理：存在问题及出现频次：1、护士长手册书写不及时，内容不全面2次（3、6月）2、护士培训计划不具体，不全面，流于形式2次（3、5月）二、护理质量管理：存在问题及出现频次：1、出院患者满意度调查未达到100%，汇总分析及整改措施不全2、患者不知晓责任护士3次（3、5、6月）3、缺陷讨论内容无意义，分析不深入，整改措施缺乏针对性3次（4、5、6月）4、科室上报的不良事件讨论分析整改不全面3次（3、4、5月）三、责任制整体护理：存在问题及出现频次：1、高危患者评估与病情不符，缺少连续性3次（2、4、6月）2、责任护士对病情掌握不全，护理问题及措施欠全面3次（3、4、6月）3、护理记录不全面，缺乏连续性3次（3、4、6月）4、健康教育效果差5次（1、3、4、5、6月）5、压疮高危病人措施不到位3次（2、3、4月）6、坠床高危病人措施不到位5次（1、2、3、5、6月）7、留置针回血，固定不规范3次（4、5、6月）8、输液卡签字不全3次（1、2、5月）9、患者指甲长，床单位乱3次（1、3、5月）10、吸氧病人宣教差3次（1、4、5月）四、患者安全：存在问题及出现频次：1、抢救车物品过期3次（3、4、6月）2、换液核对不规范4次（1、4、5、6月）3、病人未戴腕带3次（3、4、5月）五、药品安全：存在问题及出现频次：1、近期药品无标识3次（2、3、6月）2、甘露醇结晶2次（2、4月）2018年上半年护理质控问题汇总分析一、护理管理：（一）原因分析1.未对上周出现的问题进行持续追踪2.护士长对计划、检查内容考虑不全面3.对轮转护士培训形式单一，内容单一，缺少专科特色（二）整改措施1.检查计划、内容加入上周出现的问题并进行持续追踪2.护士长根据院护理部规划，结合科室实际工作，制定科室计划、检查内容3.对轮转护士多形式、多时段的提问、考核，加入科室专科特色内容二、护理质量管理：（一）原因分析1.护士长对出院患者满意度调查未亲自进行，患者满意度调查的意义理解不到位，知识缺乏2.入院时未做好责任护士宣教，责护为患者服务次数少、与患者交流少沟通少3.对缺陷讨论内容的范畴知识缺乏，护士长对风险的认识不明确，未找到根因，讨论内容未做到全员参与4.不良事件讨论分析不及时，未做到全员讨论分析，护士长对不良事件立即讨论分析整改的重要性认识不到位（二）整改措施1.护士长对出院患者满意度调查要亲自进行，及时与患者及家属沟通交流，准确找到问题根源，学习患者满意度相关知识2.入院时做好责任护士宣教，责护因时因事为患者服务、增加与患者交流沟通，反复多次宣教，更换家属时及时做好宣教3.学习缺陷讨论内容知识，护士长提高对风险的认识，全员参与讨论内容，直至找到根因4.及时对不良事件讨论分析，全员参与，人人发言，护士长加强对不良事件立即讨论分析整改的重要性认识，通过讨论分析警示护士，提高安全意识三、责任制整体护理（一）原因分析1.对高危患者的评估方法知识缺乏，对高危患者评估的重要性认识不足，患者入院时在护理站不结合患者实际流于形式用手持机评估2.责任护士缺乏安全意识，对全面掌握病人的病情重要性认识不到位，专业知识缺乏，护士长检查不到位3.护理记录：危急值、特殊用药及效果评价记录不全，专业知识缺乏，对护理记录的法律作用认识不到位，缺乏安全教育4.健康宣教时间、内容、地点、方法不合适，患者及家属知识缺乏，依从性差，宣教内容不一致，宣教内容专业术语太多，病人不信任、不理解5.对压疮的严重后果认识不到位，未按时为病人翻身，翻身时动作不标准6.宣教不到位，对跌倒坠床的危害认识不足，缺少安全及法律意识，标识、床挡的作用未让患者及家属掌握，现场指导少，家属不理解7.对留置针回血造成的危险认识不到位、知识缺乏，科室培训、考核不到位，未严格落实绩效考核8.对输液卡签字的重要性不认识，科室安全教育不到位，未进行输液核对，未落实绩效考核9.入院时未及时为患者处理好卫生，晨护晚护工作不到位，更换床单不及时，物品准备不充足10.对患者氧气吸入安全知识宣教不到位，用氧的相关安全知识未告知患者，患者及家属知识缺乏，患者离开时未及时通知护士，护士未按时巡视病房。
医院医疗质量控制简报【范本模板】
XXX市人民医院质控分析简报（2018年1—6月)一、医疗服务能力评价（一）2018年1—6月我院与云南省二级甲等综合医院DRGs统计对比表错误!未定义书签。
出院人数我院出院人数低于云南省二级综合医院平均出院人数。
表 2 CMI我院CMI略高于云南省二级综合医院平均CMI。
表 3 平均住院费用我院平均住院费用1-6月均低于云南省二级综合医院平均水平。
表 4 平均药品费用我院平均药品费用1—6均低于云南省二级综合医院平均水平。
表 5 耗材费占比我院耗材占比高于云南省二级综合医院平均耗材占比。
表 6 时间指数我院时间指数低于云南省二级综合医院平均水平。
表7 费用指数我院费用指数低于云南省二级综合医院平均水平。
(二）XXX州二级综合医院2018年1—6月DRGs统计报表医院名称出院人数DRG总量CMI平均住院天数平均费用平均药费平均耗材低风险死亡率组数时间指数费用指数县人民医院县医院县人民医院县人民医院市人民医院县人民医院县人民医院县人民医院县人民医院县第二人民医院县人民医院在XXX州11家二级综合医院中，我院出院人数排第五,为15172人。
在XXX州11家二级综合医院中，我院DRG总量排第五，为14683.62。
在XXX州11家二级综合医院中，我院CMI排第三，为0。
9678。
在XXX州11家二级综合医院中,我院平均住院天数排第三,为7。
05天。
在XXX州11家二级综合医院中，我院平均费用最高，排第十一,为4143.04元。
在XXX州11家二级综合医院中，我院平均药费最高,排第十一，为1037.98元.在XXX州11家二级综合医院中，我院平均耗材排第六，为347。
66元。
在XXX州11家二级综合医院中，我院DRGs组数排第三，为440。
在XXX州11家二级综合医院中，我院时间指数与大姚县人民医院并列第三，为0.96.在XXX州11家二级综合医院中,我院费用指数排第十，为0。
88。
(三）我院2018年1-6月DRGs统计表（医院各科室）2018年1—6月我院所有临床科室中DRG总量最高为内一科（呼吸重点专科)，其次为內二科、外二科。
护理一级质控检查表PPT课件
一级质控持续改进记录
质控活动
质控活动
质控方法
根据科室护理人员的特点进行质控任务的分 配。
每月进行质量小组会议，总结问题，分析原 因，提出改进措施，并追踪效果。
运用各种管理工具，例如鱼骨图、柏拉图找 出真因，整改问题时有事半功倍的效果。
一级质控管理工具的运用
鱼骨图—找到真因
一级质控核心环节的监控
一级质控
1、特、一级护理及基础护理管理质量标准
护理文书
抢救车、治疗室、消毒隔离管理
病区管理
输血专项质控标准
输血质控例表
一级质控的方法
科室每个工作人员都有质控任务，经科室生 活会讨论，确定质控任务。
科室有质控小组，分别由护士长和骨干组成 （三人），每个质控任务都有两人承担。
频次最少每周一次，质控时两人共同参与。 输血由护士长和专管员质控。
不良事件科室讨论
不良事件报告表
不良事件讨论记录
不良事件—奶酪效应
发生不良事件改进的举措
规避风险的举措
规避风险的举措
二、危急值的追踪
危急值的概念
相关科室报告危急值，相应的登记、处置、 追踪及记录有严格的要求，每一例危急值也 是一级质控的内容，也是晨会交班的重点， 护士不仅会做这个流程，也要知道单项危急 值的对病人生命有什么意义，在处理医嘱时 才更主动，观察及追踪才会更有所侧重。 “会提问”的护士成长最快。
PS:对于人的管理
管理学中有个木桶原理： 一个木桶由许多块木板组成，如果组成木桶
的这些木板长短不一， 那么这木桶的最大容量 不取决于长的木板， 而取决于- 最短的那块木板。
推进优质护理
认真做好公休会 来自患者及家属的意见是最能体现病患需要，切实提高我们
一级质控护理质量改进记录表[1]
![一级质控护理质量改进记录表[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/bc68c4dfc1c708a1284a4413.png)
基础护理
护理文书
技术操作
分值
月合格率
时间
检查项目
检查情况
检查者签名
9-15
技术操作
消毒隔离
1.抽3名护士进行中心吸氧、中心吸痰、CPR技术操作考核，吸痰操作不够熟练，吸痰时持管手法错误；CPR技术操作熟练。
2.体温计用后消毒处理不及时，病人出院后体温计放护士办公桌上。
3. 治疗车整洁。但一人一带执行不好，棉签、消毒液未注明开启日期。
4.消毒隔离存在问题：每周质量检查和不定期检查发现后，查找存在问题的原因并及时进行整改，教育护士对存在的问题有正确的认识。
质量改进效果评价：
科护士长签名：
注：护士长组织一级质控组每半月检查1次
1.倡导人人参与病房管理，督促病人及家属将物品整理好，解释出院不能将日常用品存放病房的原因，取得病人的配合，为病人创造整洁、舒适的治疗环境。
2.技术操作考核中存在的问题：要求护士操作多练习直至熟练，吸痰手法错误及时纠正。
3.护理文书存在问题属于责任心问题，对责任护士批评教育，要求所有记录记录完毕后应重新检查一次.强调健康宣教不要重复记录。
妇产科20112项目病房管理消毒隔离急救物品分级护理基础护理护理文书技术操作分值月合格检查情况检查者签名91名护士进行中心吸氧中心吸痰cpr技术操作考核吸痰操作不够熟练吸痰时持管手法错误
沂源县妇幼保健院
一级质控护理质量改进记录表（病房）
科室：妇产科
20112年5月 30日
项目
病房管理
消毒隔离
急救物品
李春兰
刘玉香
莫绍华
9-30
病房管理
护理文书
1.病人物品摆放不够整齐。个别病人出院后物品仍放病房，导致杂物多。
2018年7月新生儿科质控活动记录(标准)
新生儿科2018年7月质量与安全管理小组活动记录会议时间：2018-08-03会议地点：XX会议室主持人：XX主任医师参会人员签名：___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________第一部分：病历质量重点：2018年07月份运行病历书写以及2018年07月份病案室质量内容回馈。
一、运行病历检查结果：根据《山东省病历书写规范》（2010年版）进行检查。
2018年07月份运行病历检查反馈本次抽取6份在院病历，具体出现问题的项目及数量见下图原因分析：1、各级医师对病历质量重视度不够，未严格执行三级医师负责制。
2、病历质量监督工作不彻底，未能执行奖惩制度，导致相同的错误反复出现。
3、部分医师对缺少评估表病历为单否认识不清，重视不够，病历质量培训仍不彻底。
整改措施：1、要继续组织学习有关法律法规和规范，加强医患沟通告知。
各科室要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。
进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。
要保持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。
2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制把关。
3、各级医师均需提高病历质量重视度，严格执行三级医师负责制二、2018年07月份病案室质量内容回馈1.2018年07月份儿内科医疗病案终末质量汇总首审病历与上月基本相当，甲级率100%，无乙级病历出现。
但本月病历未完善率较前下降，但出现4份延迟送审病历，延迟总天数为4天。
病历存在的具体问题如下：2.2018年07月新生儿科医疗电子病案首页终末质量汇总诊断相关信息 手术相关信息 离院信息 其他诊断漏填或错 手术操作不全 离院方式 1（2）1（1）1（1）3.2018年07月新生儿科医疗电子病案终末质量汇总病程记录术前、术后 讨论会诊知情同意书特检报告、化验单医嘱 少病程 病程少签字 病程时间错 术前、术后少术者查房 少签字 少会诊记录 自动出院告知书 少化验单 缺签名 2311150（2）11月份首审病历100病历甲级病历数甲级率合格率乙级病历数乙级率病历未完善数 病历未完善率 完善后合格率未完善率与上月比较07147134147100%100%0%138.84%100%↓3.25%2018年07月新生儿科病历质量较上个月出现的问题有所减少。
2018年护理质量汇总分析持续改进
2018年护理质量汇总分析持续改进报告2018年护理部质量管理工作主要是围绕医院质量与安全管理落实各项护理工作，坚持一切以患者为中心，进行全面护理质量管控，依据年初修订的护理质量标准，按照护理质量与安全管理工作方案及实施计划，每月不定期进行督查，利用PDCA循环达到持续改进临床护理质量，不断提升护理内涵和服务水平。
具体分析报告如下：一、护理质量汇总情况表1 各项护理质量指标评价汇总达标情况二、护理质量达标情况分析2018年各项护理质量指标监测同比情况文件书写护理安全临床护理病房管理优质护理从上图可以看出，2018年与2017年同期相比，护理安全合格率，护理文件书写合格率、临床护理合格率、病房管理合格率、优质护理服务合格率均上升。
三、存在问题（一）病房管理但仍存在一些普遍问题：1.床头柜未做到一用一消毒；2.床头卡填写欠规范，有缺失现象；3.加药未签名及时间。
整改措施：1．加强病区管理及消毒隔离意识，床头柜要做到一人一用一消毒。
2．科内要进一步规范床头卡的使用，信息填写要完整。
（二）护理安全护理安全主要存在问题：急救车内少数物品不在备用状态；急救药品、物品登记本未及时登记。
整改措施：1.加强急救药品、物品管理，做到“五定”，核对时要仔细，过期药品物品要及时更换处理，仪器性能保持良好，呈备用状态。
2.急救药品物品护士长要定期核对及签名。
（三）院内感染消毒隔离检查未达目标值，主要存在问题：紫外线消毒时间登记错误；紫外线强度监测指示卡未记录；棉签使用及配药未注明时间。
整改措施：1.加强无菌观念，棉签开启要注明时间，输液要现配现用，同时要注明时间及签名。
2.科内利用晨会、例会着重强调使用紫外线消毒后记录时间要准确，并且还要定期擦拭灯管监测并记录，监控护士及护士长要不定期进行抽查，发现问题及时予以整改。
（四）临床护理临床护理仍存在一些普遍问题：少数科室患者无腕带及床头卡缺失；静脉滴注单未双签名。
整改措施：1.进一步加强基础护理工作，床头卡要常规建立，无床头卡要及时补齐；患者住院均需及时佩戴腕带，使用率要达到100%。
2018年7月护理质量与安全检查考评分析与评价
九二○一八年八月三日XXXXXXX二〇一八年七月份护理质量与安全检查考评分析与评价2018年7月份，按照工作计划的安排，各护理质量与安全考评小组,分批分期的对全院各科的护理质量与安全进行了认真细致的检查考评，有力的促进了护理质量与安全的提高，现将基本情况汇总反馈如下：（一）存在问题：1.生活护理：床铺不平整。
2.治疗护理措施落实：卧位与疾病不相符；吸氧卡记录不规范；腕带佩戴不规范。
3.安全管理:坠床跌倒措施落实不到位。
（二）原因分析:1.责任护士缺乏责任心，工作不认真，应付了事。
2.未认真落实分级护理,对患者的生活护理落实不到位.（三）整改措施：1.严格落实分级护理制度,确保床单位清洁、干燥、平整.2.加强责任护士工作责任心，端正工作态度，做好晨晚间护理,认真落实患者的生活护理。
二、责任制整体护理（一）存在问题1.岗位职责：新入院患者未护送入病房。
2.分级护理:护理级别与病情自理能力不相符。
2。
病情观察:护理记录不及时；护理记录不规范。
3.护理安全：药物过敏患者未按要求进行标识.4.健康教育：未根据病情进行饮食指导；未协助患者办理出院手续。
（二)原因分析1。
部分护士工作不够负责，对责任护士工作质量的细节要求掌握不全面。
2。
病房患者较多，护理人员配备不足。
3.责任护士未认识到掌握患者病情的重要性。
4.安全警示未执行落实到位。
5.病人扎堆出院，当班护士对患者出院后用物来不及整理，出院指导不够具体。
（三）整改措施1。
认真学习责任护士工作质量标准及更新的内容，护士长要及时督促经验丰富、资历深的人员对责任护士工作质量的细节给予指导，使其尽快掌握.2.实行弹性排班，增加重点时段的人力。
3。
护士长要加强对护理人员的教育，使其认识到对患者病情观察，掌握患者的各项临床检查指证的重要性。
4.提高护理人员安全意识,将护理安全警示标识落实到位。
5.加强对患者的健康教育，将其穿插在日常的治疗、护理过程中。
三、安全输血（一）存在问题：1.输血巡视记录不规范：外三科、内一科。
一级质控护理质量改进记录表范文
一级质控护理质量改进记录表范文一、基本信息。
日期：[具体年月日]科室：[科室名称]质控小组名称：[小组名字，比如爱心护理质控小组]二、质控主题。
“提高患者对护理服务满意度——从点滴细节做起”三、现状分析。
# （一）数据收集。
1. 患者满意度调查结果。
在过去一个月内，我们对本科室50名患者进行了满意度调查。
调查结果显示，总体满意度为70%。
其中，对护理人员沟通态度的满意度为65%，对护理操作技术的满意度为75%，对病房环境整洁度的满意度为60%。
2. 护理差错统计。
在同一时间段内，发生了3起护理差错，包括1起给药错误（药物剂量少给），2起护理记录不完整的情况。
# （二）原因分析。
1. 人员方面。
新入职护士较多，缺乏有效的沟通技巧培训，导致在与患者交流时态度生硬或者解释不清楚。
部分护士工作繁忙时容易出现急躁情绪，影响沟通效果。
个别护士对新的护理操作技术掌握不够熟练，影响操作质量。
2. 环境方面。
病房清洁排班存在漏洞，有时候早上清洁人员不能及时打扫，导致病房环境不整洁。
患者物品摆放缺乏合理规划，使得病房看起来杂乱。
3. 制度方面。
护理差错上报制度执行不够严格，有些小差错没有及时上报，导致不能及时总结经验教训。
护理记录审核制度存在缺陷，没有明确的二次审核流程，容易出现记录不完整的情况。
四、目标设定。
2. 减少护理差错发生率，争取在这两个月内实现零差错。
五、改进措施。
# （一）人员培训。
1. 组织沟通技巧专项培训，邀请资深护士分享经验，每月至少进行一次，每次培训时间为1小时。
2. 针对新入职护士，安排一对一的导师带教，在实际工作中指导沟通技巧和操作技术，带教时间为3个月。
3. 定期开展护理操作技术考核，每季度一次，对于考核不合格的护士进行补考和再培训。
# （二）环境管理。
1. 重新调整病房清洁排班，确保早上7点半之前完成病房的初步清洁，每天下午再进行一次简单清扫。
2. 设计患者物品摆放指南，在病房内张贴，引导患者合理放置物品，保持病房整洁。
各级质控分析原因及改进措施
部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！从鱼骨图中分析出存在以上问题的主要原因是：1、护士填写评估单不认真不严谨，过于形式化，没有充分认识到各项评估单是护理记录的一部分，没有认识到它是具有法律依据的，缺乏敬业精神和慎独态度，把他当成一个工作量，填写不认真，抱有侥幸心理，造成评分不准确及有空项的问题。
2、医嘱过于依赖PDA签字，责任护士过早打印出医嘱单，在下一班执行时用PDA扫码签字，电脑系统上有签字记录，执行者认为PDA已扫码签字故未打印并手签，但过早打印出的医嘱单上无签名记录；检查医嘱如责任护士当日不在PDA上执行签字，次日无法在PDA上完成签字，导致医嘱有漏签的问题。
3、个别护士工作方法欠缺，画完体温后不及时查看体温单，未发现满页未打印，患者内镜检查及会诊会将病历送至相应科室，护士画完体温后打印出但病历未及时拿回科室，导致体温单不能加入病历；患者外出，测体温时不在病区，责任护士未及时绘制体温。
4、患者留置针穿刺处手臂剧烈活动导致静脉压力大，责任护士给予宣教后，患者依从性差，活动时不注意保护留置针，导致休疗时小夹子后有回血。
5、重点环节-输液港患者少，科室接触输液港患者少，临床经验不足，认为输液港是闭合输液装置，不会发生脱管，部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！未进行防导管滑脱评估，穿刺后未标明穿刺者姓名。
四、改进措施：1、关于护士填写评估单不认真及严谨，对科室的评估单进行动态检查，护理文书指控项目中重点指控，对同一个人一个月大于等于两次评估单评估错误的在科室会议中点名批评，并立即整改。
护理文书质量层层把关，将环节质量和终末质量控制相结合，首先文书书写者进行自我质量检查，下一班对上一班进行质量检查，护士长随时抽查，发现问题立即将信息反馈给当事人并限期整改。
2、关于过于依赖PDA签字，现规定责任护士PDA执行医嘱签字后，及时查看病历医嘱有无打印，如过早打印出的医嘱应及时手动签名，检查医嘱不能隔日签名问题已上报信息科，信息科未解决问题前，责任护士及时进行打印签字，避免医嘱漏签名。
七月份单病种质量控制检查统计表
药占比率
急性
心肌梗死
（0例）
0
0
0
0
0
心力衰竭
（2例）
0
100%
5
3174
41%
肺炎
（14例）
71%
7%
6
2059
35%
脑梗死
（32例）
9%
91%
10
5723
53%
分析及
持续改进
检查分析：因为季节和天气等各方面原因，我院七月份没有心肌梗塞的住院病人。有心力衰竭病人2例，肺炎病人14例，脑梗死病人32例，治愈率和好转率分别是：0%、71%、9%、100%、7%、91%。心力衰竭的病人好转率高，肺炎的病人是治愈率达71%，但因为平均住院天数只有6天，因此影响治愈率的高低。三病的平均住院天数较《单病种质量控制标准》的规定有较大幅度的缩短，导致三病种的平均住院费用较低。心力衰竭病人和肺炎病人的住院期间的药占比率较七月份有明显的下降，但脑梗死病人的住院药占比率依然达到53%，进一步规范合理检查和用药将是下一步要重点解决的问题。
持续改进：通过检查，我们各临床科室应该按照《单病种质量控制标准》的要求，规范患者的住院天数，提高患者的治愈率和好转率，通过合理用药和规范治疗，降低患者的平均住院费用，已达到提高医疗质量，减低医疗费用，减轻患者负担的目的。
八月份单病种质量控制检查统计表
检查
指标
检查
病种结果
治愈率
好转率
平均住院天数（天）
七月份单病种质量控制检查统计表
检查
指标
检查
病种结果
治愈率
好转率
平均住院天数（天）
平均住院费用（元）
药占比率
一级质控质量指标得分统计表(年度)
科室发生不良事件例数
开展品管圈数
注：1.患者满意度，根据科室当月调查表测算，登记在相应月份，如：1月满意度调查为95%，则在相应格子内登记“95%”。
2.科室发生不良事件例数，根据实际情况填写例数，如：1月共发生3例不良事件，则在相应格子内登记“3”。
3.开展品管圈数，根据实际情况登记在相应的月份。
4.年度各指标得分率=（各指标12个月实际得分总和/各指标12个月标准分值总和）×100%，“满意度”年终登记12个月平均值，“不良事件例数”和“品管圈数”年终登记总数
2018年度一级质控质量指标得分统计表
指标
分值
2018年度得分登记表
得分率
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
月
12月
基础护理
15
危重患者护理
20
责任制整体护理
20
消毒隔离
10
健康教育知晓
5
高危患者压疮评估
3
高危患者跌倒/坠床评估
3
用药安全
15
输血安全
15
静脉治疗规范
10
患者满意度
围手术期护理
一级质控护理质量改进记录表范文
一级质控护理质量改进记录表范文一、基本信息。
日期：[具体年月日]科室：[科室名称]质控小组名称：[小组名字]二、质控主题。
“提高患者对护理服务满意度”三、现状分析。
# （一）数据收集。
1. 在过去的一个月里，我们通过问卷调查的方式收集了[X]位患者对护理服务的满意度情况。
2. 问卷涵盖了护理态度、护理技术、病房环境等多个方面，结果显示整体满意度为[X]%，虽然不算太差，但还有很大的提升空间。
# （二）问题列举。
1. 护理态度方面。
有些护士在忙碌的时候，回答患者问题比较简短、生硬，患者感觉自己被敷衍了。
就像有个患者问护士“我这药吃了怎么感觉有点不舒服呢？”护士就回了句“正常反应，先观察着”，然后就匆匆走了，患者心里就很不踏实。
部分护士在交接班的时候，没有和患者充分沟通，患者不知道接下来的护理安排，就像被蒙在鼓里一样。
2. 护理技术方面。
有少数新护士静脉穿刺技术还不够熟练，导致患者可能要被多扎一针，这让患者很痛苦，也影响了他们对护理技术的信任。
在给患者进行一些康复护理操作时，个别护士的手法不太规范，比如在做按摩的时候力度不均匀，让患者没有很好的体验。
3. 病房环境方面。
病房的垃圾桶有时候清理不及时，散发异味，这就像在一个香喷喷的蛋糕里放了一颗臭豆子，影响患者的居住感受。
病房的温度和湿度调节不太合理，要么太热要么太冷，患者在里面住着很不舒服，就像住在冰火两重天的世界里。
四、目标设定。
2. 减少因护理态度、技术和环境问题导致的患者投诉为0。
五、改进措施。
# （一）护理态度。
1. 开展护理沟通技巧培训，邀请经验丰富的护士分享如何在忙碌中与患者进行有效的沟通。
例如，要学会停下脚步，看着患者的眼睛，耐心地回答问题，哪怕只有简短的时间，也要让患者感受到被关心。
2. 制定交接班沟通标准流程，要求护士在交接班时必须向患者介绍接下来的护理计划，包括什么时候打针、什么时候做检查等等，就像给患者一本“护理小指南”。
# （二）护理技术。
质控指标解读
≥60%
2ห้องสมุดไป่ตู้
大型设备检查阳性率（MRI，不含体检）
≥60%
临床科室共有指标 指标说明
临床科室共有指标
平均住院日
医院整体水平≤10天，各科室指标目标 值详见《进一步缩短平均住院日实施办 法》文件（商市医医发〔2017〕69号）
临床科室共有指标
平均住院日各科室指标
科室
呼吸内科 血液内科 心血管内科一病区 心血管内科一病区 消化内科
临床科室共有指标
医院感染发生率
医院感染发生率（%）=发生医院内感 染人次数÷同期出院人次数×100%。
临床科室共有指标
Ⅰ级、Ⅱ级不良事件整改分析率
Ⅰ级、Ⅱ级不良事件整改分析率=Ⅰ级、 Ⅱ级不良事件整改分析例数÷Ⅰ级、Ⅱ 级不良事件总例数×100%。
临床科室共有指标
危急值规范处置率
危急值规范处置率＝规范处置的危急值 例数÷报告危急值的总例数×100%。 危急值的规范处置是指接获危急值后立 即处置并单独书写危急值病程记录。
急诊医学科 感染科二病区
38.00
15.00 15.00
9.00 21.00 6.00 8.00 24.00 53.00 43.00 15.00
男性生殖科
感染科一病区 心血管内科二病区
肿瘤内科一病区 皮肤科 眼科 胃肠外科 口腔科
神经内科一病区 神经内科三病区
儿科二病区
30.00
35.00 52.00
医用高值耗材占比（住院）各科室指标
科室
呼吸与危重症医学科 血液内科
心血管内科一病区 心血管内科二病区 心血管内科三病区
消化内科 感染科一病区 感染科二病区 神经内科一病区 神经内科二病区 神经内科三病区 肿瘤科一病区 肿瘤科二病区 重症医学科 精神卫生科
2018-7院感质控检查存在问题
2018年7月院感质控检查存在问题反馈7月份对全院各科室院感自查资料、培训资料、多重耐药菌登记及管理、医疗废物交接登记、紫外线消毒及监测、消毒隔离、“三管”防控、职业暴露等方面进行全面质控检查，发现问题如下：一、自查资料1.胃镜室自查资料无2.心内科、产房自查资料不全二、培训资料脑外科、外一科、耳鼻喉科、产房无培训资料。
三、院感手册1.手卫生依从性、正确率和手卫生用品量未统计，抗生素使用未统计:神经内科、消化科、儿科、骨二科、眼科、泌尿外科、呼吸科、肛肠科、内分泌科、肿瘤科、心内科、外1科、肾内科；2.抗生素使用未统计：外二科、骨1科、新生儿、骨三科、ICU；3.手卫生依从性、正确率和手卫生用品量未统计：血透室、输液室、口腔科；4.手卫生调查人太少：耳鼻喉科。
5.质控小组会议记录未写：新生儿病房；四、多重耐药菌登记及管理1.儿科、脑外科、肛肠科、外一科无汇总登记；2.肿瘤科多重耐药菌病人隔离措施落实不全；3.肛肠科多重耐药菌病人医生未下隔离医嘱，护士也不知情。
五、医疗废物管理及交接登记1.中医肝胆科输液瓶（袋）未按感染性废物管理；2.血透室、输液室、心内科、儿科无护理人员和（或）工友签字；3.口腔科、消化内科、神经内科存在少登记现象；4.脑外科医疗废物交接登记表未放在护士长保管；5.外一科医疗废物交接登记错误。
六、紫外线消毒及监测微生物室紫外线消毒登记无累计时间。
七、消毒隔离1.呼吸内科呼吸机管路及配件达到一人一用一消毒，但长期使用者未达到每周更换；2.外二科气管切开纱布潮湿未及时更换；3.ICU呼吸机、注射泵物体表面不清洁，微生物检测不合格。
八、“三管”防控1.共性问题：部分科室深静脉置管、保留导尿管未下医嘱，置管时间及更换时间未写或不清楚；2.外一科、外二科右颈内深静脉置管穿刺点有血迹，敷料未及时更换。
九、职业暴露本月共发生6例，分别发生在麻醉科、门诊部、骨1科、呼吸科、外2科和急诊科，其中5例为针刺伤，1例为眼睛粘膜接触。
护理质控原因分析及整改措施
护理质控原因分析及整改措施第1篇：护理质控分析及整改措施护理质控分析及整改措施一、基础护理存在问题：1、病人指甲脏、胡须长。
2、输液卡巡视填写不规范，巡视不及时，输液实际滴数与输液卡填写的不符。
3、实际吸氧流量与医嘱不符。
4、床头卡填写错误。
5、床单元不洁。
缺陷分析：1、护士工作责任心不强。
2、基础护理工作落实不到位。
3、未严格按操作流程工作。
4、护士长督查力度不够，检查不仔细。
整改措施：1、加强护士责任心，工作认真、仔细。
2、加强基础护理。
3、加强安全意识，严格按护理规范执行。
二、整体护理存在问题：1、病人不知用药知识。
2、病人不知责任护士、护士长。
3、患者健康教育不到位。
缺陷分析：1、护士工作责任心不强。
2、健康教育制度落实不到位。
3、护士长督查力度不够。
整改措施：1、加强护士责任心的教育。
2、认真落实健康教育制度。
3、护士长加大督查力度。
三、消毒隔离存在问题：1、吉尔碘无打开时间、过期。
2、医疗废物处理不规范。
3、配置的液体无加药时间，加药时间大于2小时。
缺陷分析：1、护士工作不认真，未按操作流程工作。
2、护士院感意识不强。
3、护士长督查力度不够。
整改措施：1、加强护士责任心的教育，严格按操作规范工作。
2、加强平安认识，认真研究院感知识，并落实。
3、护士长加大督查力度。
四、病区管理存在问题：1、床上床下物品多、功能带上有杂物，床头柜上物品多。
2、陪护多、坐、睡床上。
3、高危药品登记本记录不及时。
4、病房使用电饭锅。
5、使用非医院配制的被褥。
缺陷分析：1、护士责任心不强，制度落实不到位。
2、护士忙于护理工作，忽视病房管理。
3、护士长督查力度不够。
整改措施：1、护士长加大督查力度。
2、加强病房管理，让病人参与病房管理。
3、加强护士责任心的教育。
4、高危药品按规范管理。
第2篇：护理质控分析及整改措施护理质控分析及整改措施1、基础照顾护士存在问题: 1、病人指甲脏、胡须长。
2、输液卡巡视填写不规范，巡视不及时，输液实际滴数与输液卡填写的不符。
中医质控反馈表(科室)2018
反
馈
意
见
在科室质控管理小组的指导下，积极开展自查自纠，及时发现问题，正确处理，落实整改措施，提出反馈意见，整个工作过程实行全面质量管理和全程质量监控，组织专题讨论，及时改正存在的质控缺陷，提高科室业务水平。
科室负责人签名：
中医质控点评反馈表
XX社区卫生服务中心（中医科室）
姓
名
XXX
科室
中医科
本人签名：
反
馈
意
见
在科室质控管理小组的指导下，积极开展自查自纠，及时发现问题，正确处理，落实整改措施，提出反馈意见，整个工作过程实行全面质量管理和全程质量监控，组织专题讨论，及时改正存在的质控缺陷，提高科室业务水平。
科室负责人签名：
中医质控点评反馈表
XX社区卫生服务中心（中医科室）
姓
名
科室
中医科
日期
日期
2018.6.28
质
控
记
录
为规范中药处方、病史管理，提高业务质量，我科室对6月份中药处方、门诊病史进行抽查、分析、点评。其中XXX一份中药饮片处方不合理：饮片用量不适宜。
处
理
结
果
1、因情节较轻，予以警告处分
2、因情节较重，予以处罚处分
3、奖惩情况：科内提出批评意见√
整
改
措
施
科组对我提出的反馈意见，已整改，根据国中医药政发201057号文件精神，中医药管理法、处方管理办法、处方点评管理规范要求，加强业务学习，认真遵循安全、有效、经济的原则，减少不合理处方书写，学习中药饮片用量规范，更好的为患者服务。
2018.5.25
质
控
记
录
为规范中药处方、病史管理，提高业务质量，我科室对5月份中药处方、门诊病史进行抽查、分析、点评。其中XXX一份中药处方不合理：病名与证型不符。
一级质控分析表
年月一级质控分析表————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：2018年7月综合康复内科一级质控分析记录一、本月各项检查整体情况本月一级质控检查项目共5项，包括病区质量考核、基础护理考核、护理文件书写质量考核、患者身份识别、急救物品质量考核，其中达标率最高为急救物品管理和消毒灭菌质98.7%，其中合格率最低项目为合格率为88%，具体数据详见表11.1 2018年汇总扣分分值统计表2项目目标值现况值病区管理质量考核95 90急救物品质量考核90 98基础护理考核90 94护理文件书写质量考核95 94.5核心制度中患者身份识95 93别二、本月质控项目分析2.1 2018年月综合康复内科各项图1：各项质控达标率图制表说明：表示重点2.2本月扣分现状表2.3扣分现状扣分百分比2.3 2018年7月病区质量管理各项扣分详表1：类别扣分项目扣分原因扣分病区质量管理组织管理0 人员管理王凤燕工作流程回答不全5 王蓉交接班制度回答不全沈春柳配制消毒液浓度不达标环境管理处置室物品摆放不整齐2 1号病房卫生间不清洁药品管理高危药品（50%GS20ml）无高危药品标示 2 物品管理紫外线灯车表面有灰尘 1 科教研管理0合计102.42018年7月病区质量管理各项扣分百分比统计表2：扣分项目 扣分 百分比% 组织管理 0 0 人员管理 5 50 环境管理 2 20 药品管理 2 20 物品管理 1 10 科教研管理 0合计101002.4 2018年7月病区质量管理各项扣分比例占比图1：制表说明： 改善重点 三、本月改善重点2018年7月一级质控小组针对病区质量管理进行每月不定期检查四次，其中人员管理扣5分，占扣分比例50%，为本月改善的重点，为提高病房管理质量针对人员管理进行系统分析，分析情况详见鱼骨图：3.1 2018年7月综合康复内科病房质量管理中人员管理执行不到位原因分析图2：因分析制表说明： 主要原因慎独性差不理解标准6S 管理制度不完善护士不理解6S 管理培训不到位责任护士对各项工作流程、职责及核心制度掌握不到位原因制工作繁忙，压力大惰性要记忆的东西太多工作忙6S 管理执行不到位护士长环境护士责任心不强护士自主学习意识差 物品分布不合理翻阅各种制度文件夹后不能及时归位护士站面积小未引起护士重视督查不到位 护士人员不足 护士四、整改措施1、护士长每天组织所有上班人员集体学习各班工作职责及工作流程，核心制度、消毒隔离制度等，第二天考核提问。
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2018年7月综合康复内科一级质控分析记录
一、本月各项检查整体情况
本月一级质控检查项目共5项，包括病区质量考核、基础护理考核、护理文件书写质量考核、患者身份识别、急救物品质量考核，其中达标率最高为急救物品管理和消毒灭菌质98.7%，其中合格率最低项目为合格率为88%，具体数据详见表1
1.1 2018年汇总扣分分值统计表2
项目目标值现况值
病区管理质量考核95 90
急救物品质量考核90 98
基础护理考核90 94
护理文件书写质量考核95 94.5
核心制度中患者身份识
95 93
别
二、本月质控项目分析
2.1 2018年月综合康复内科各项图1：各项质控达标率图
制表说明：表示重点
2.2本月扣分现状表
2.3扣分现状扣分百分比
2.3 2018年7月病区质量管理各项扣分详表1：
类
别
扣分项目扣分原因扣分
病区质量管理
组织管理0 人员管理
王凤燕工作流程回答不全
5 王蓉交接班制度回答不全
沈春柳配制消毒液浓度不达标
环境管理
处置室物品摆放不整齐
2 1号病房卫生间不清洁
药品管理高危药品（50%GS20ml）无高危药品标示 2 物品管理紫外线灯车表面有灰尘 1 科教研管理0
合计10
2.4 2018年7月病区质量管理各项扣分百分比统计表2：
扣分项目 扣分 百分比% 组织管理 0 0 人员管理 5 50 环境管理 2 20 药品管理 2 20 物品管理 1 10 科教研管理 0
合计
10
100
2.4 2018年7月病区质量管理各项扣分比例占比图1
：
改善重点 三、本月改善重点
2018年7月一级质控小组针对病区质量管理进行每月不定期检查四次，其中人员管理扣5分，占扣分比例50%，为本月改善的重点，为提高病房管理质量针对人员管理进行系统分析，分析情况详见鱼骨图：
3.1 2018年7
月综合康复内科病房质量管理中人员管理执行不到位原因分析图2：
主要原因
四、整改措施
1、护士长每天组织所有上班人员集体学习各班工作职责及工作流程，核心制度、消毒隔离制度等，第二天考核提问。
2、将各项核心制度简化，制成口袋书，分享到微信群，以利于全体人员随时随地学习。
3、各项规章制度汇编成册统一放置。
4、护士长与一级质控小组成员不定期督察，将检查结构与责任人绩效挂钩，建立奖惩制度，推动学习。
并及时的反馈。
5、整理病房质量管理细则，并组织所有护理人员学习。
6、责任组长每天检查，护士长每周集中检查一次，并对存在问题及时反馈并整改。
7、由责任组长乔彩霞护师按标准做出示范病房、示范工作室、供所有护士学习并按标准执行。
五、质量持续改进效果评价
2018年7月份病区质量管理改善重点为：人员管理。
经过整改及追踪检查护理人员能熟练掌握各班工作职责及工作流程，能严格执行各项护理操作技术规范。
如图3所示，经过整改人员管理项的合格率上升至86%，说明改进措施有效，继续持续改进。
一级质控复检项目查检记录
2018年7月
综合康复内科
2018年8月9日
WORD格式..可编辑
2018年7月份综合康复内科护理质量持续改进分析记录
专业知识整理分享。