不良事件跌倒鱼骨图

卫生间无坐便器 危重患者护理措施未落实 护理队伍年轻化 安眠药

降压药 精神类 心血管系

统疾病

神经系统疾病 强制性独立下床行走 感觉系统功能下降 中枢神经系统功能下降 步态及平衡能力失调 缺乏规范的跌倒坠床管理体系，无入院跌

倒坠床评估，无高危警示标识

管理方未及时准确风险评估患者 未严格执行床头交接 本班次重点病人，缺乏相应预见护理部、护士长对护士、护工培训缺乏持续性

护理部、护士长检查督导力度不够 房间无扶手、有障碍物 行走使用

不方夜间未开启地灯 无防滑警示标病理因素

生理因素

教育因素 责任心不时段风险意识不无专人督导 上报无激励机制

网报系统不完善 网报数据不完整

低年资护士缺乏相关知识 未使用管理工具持续改进

骨骼肌肉系统功能下降 患者的鞋底不防滑 穿着不合适 肿瘤

药物因素

降糖药

巡视不到位 助行器具故障 环境方护工缺乏专业培训 患者发生跌倒