手术讲解模板：胃部分切除术伴食管胃吻合术

手术资料：胃部分切除术伴食管胃吻合术
术前准备：
3.伴幽门梗阻的病人应在术前2～3d开始 禁食、胃肠减压、输液、每日洗胃2或3次、 排空胃内存留的食物及分泌物，减轻胃黏 膜的炎症及水肿，以利于手术及手术后恢 复。
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术前准备： 4.溃疡大出血的病人术前应采取各种抗休 克措施，积极输血，尽量补足血容量。
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并发症：
有关。①胆汁反流引起急性反流性胃炎、 吻合口及胃的黏膜水肿、糜烂；②支配胃 的迷走神经支被切断，胃的蠕动功能减退； ③电解质紊乱，如低血钾及低血钠症；④ 精神因素及其他不明原因。
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并发症：
胃排空障碍的主要临床表现为上腹部饱胀 及呕吐。机械性的吻合口梗阻常在停止胃 肠减压后出现症状。功能性的排空障碍多 发生于术后7～10d。病人开始进半流质饮 食后即出现上腹饱胀及呕吐，胃造影检查 可见造影剂在胃内潴留，不能通过吻合口。 纤维胃镜检查对于鉴别机械性或功能性梗 阻有重要作用。只要不是
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并发症： 减少吻合口的张力，吻合口瘘的临床表现 及处理原则与十二指肠残端瘘基本相同。
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并发症： （3）梗阻
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并发症： 胃部分切除术的梗阻并发症常见的有胃排 空障碍、输入空肠段梗阻、输出空肠段梗 阻和内疝。
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并发症：
进腹后吸净腹腔内积液，用大量生理盐水 冲洗腹腔，于瘘口附近放置双套管及冲洗 管冲洗并持续负压吸引。术后持续胃肠减 压，给予全胃肠外营养支持或手术中同时 行空肠吊置造口给肠内营养， 并给广谱抗生素。经过上述处理，瘘口会 逐渐缩小并愈合。为防止十二指肠残端瘘， 在行Billroth Ⅱ式胃切除时
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并发症：
应正确处理十二指肠残端。若残端处理困 难或估计残端的缝合不可靠，应通过残端 插管至十二指肠做外引流。术后10～14d 导管四周已形成窦道壁 后即可拔除导管。
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并发症：
吻合口瘘常发生于胃肠吻合口与胃残端缝 合口交界的三角区。手术时在该处增加一 荷包埋入缝合是必不可少的步骤。吻合口 部张力过大也是引起瘘的原因之一。因而 在手术时应注意使吻合口部无张力。在行 Billroth Ⅰ式手术时，若发现吻合口张 力过大，应将十二指肠外侧的腹膜切开使 十二指肠向中线移动以
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并发症：
常见的胃内出血部位在胃肠吻合口，胃残 端缝合口及十二指肠残端。后者多发生于 十二指肠溃疡旷置手术后。胃切除手术后 从鼻胃管吸出少量的血性液体是常见的， 会逐渐减少以至消失。若胃肠减压管吸出 的血液较多，应严密观察。如果不断地吸 出多量的鲜血，说明胃内有活动性出血， 应及时地向胃内灌注去甲肾上腺
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并发症：
胃部分切除术除可能发生一般的腹部手术 并发症外，还有一些特殊的并发症。有些 并发症与手术技术操作有关，有些则与胃 肠道的解剖生理改变有关。一般可分为近 期并发症与远期并发症。
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并发症： 1.胃部分切除术的近期并发症
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适应证： 2.胃体及贲门部溃疡，内科治疗无效或并 发出血、穿孔者。
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适应证： 3.门脉高压症胃底或食管静脉曲张破裂出 血或贲门部黏膜撕裂症并发上消化道大出 血。
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手术禁忌： 无特殊禁忌。
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术前准备：
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术后处理： 近端胃部分切除术术后做如下处理：
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术后处理： 1.麻醉清醒后病人应取半卧位。
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术后处理： 2.禁食、持续胃肠减压2～3d，记输入排 出量。
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术后处理： 3.静脉输液,维持营养及水、电解质平衡。 术前营养情况差或有贫血者适当输血或血 浆。
并发症： （1）出血
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并发症： 胃手术后出血可发生在胃内，也可在腹腔 内。
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并发症：
腹腔内出血大多数是由于手术止血不完善 或某一血管的结扎线脱落所致。主要临床 表现为手术后早期出现出血性休克症状， 如皮肤苍白、出冷汗、呼吸急促、脉搏增 快及血压下降等症状。可能出现腹部饱满， 叩诊有移动性浊音等。腹腔穿刺吸出多量 鲜血即可明确诊断。一旦确诊，应立即手 术止血。
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术后处理： 4.应用广谱抗生素。
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术后处理： 5.术后3～4d胃肠道功能恢复后即开始进 流质饮食，术后5～6d开始进半流质饮食， 以后逐步增加饮食量。
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术后处理： 6.其他同腹部外科一般手术后处理。
经过2～4周的治疗，一般均可逐渐恢复。 少数病人还需更长的治疗时间，不要急于 行手术探查。如果因不能排除有机械性吻 合口梗阻的可能性而行手术探 查，在手术中发现吻合口通畅无机械性梗 阻因素，可行胃造口置管减压及空肠吊置 造口置管维持肠内营养，切勿轻易增加一 个胃肠吻合口或其他复杂的手术，使病
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手术步骤：
端3～4cm处戳一小口，将GF抵针座的中心杆经此小孔插入胃腔再由胃残 端伸出，术者握住中心杆，将抵针座放入食管断端，收紧结扎荷包缝合线， 使食管壁均匀地包绕抵针座，再将GF器身套在中心杆上，顺中心杆进入胃 腔（图1.5.5.5-4）。 旋转尾端螺丝使针座与
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手术步骤：
胃体近端上肠钳，沿XF及有齿血管钳的近侧切断胃体，去掉XF。胃残端 如有出血点,用细线做“8”字形缝合止血，然后加浆肌层间断缝合。
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手术步骤：
4.将鼻胃管向上拖至食管内，于贲门上横断食管，将近端胃组织去除。沿 食管切断端边缘用6-0号不吸收线做连续绕边荷包缝合备用（图1.5.5.5-3）。 5.放开胃大弯侧残端的有齿血管钳，在残端边缘缝4针牵引线，用血管钳经 胃残端进入胃腔，于胃后壁大弯侧距残
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手术步骤：
抵针座靠拢，调节间距至1～2mm，然后“击发”完成吻合（图1.5.5.55）。 取出吻合器，胃残端用XF缝合关闭，加不吸收线浆肌层间断缝合。然后再 行幽门成形术（图1.5.5.5-6，1.5.5.5-7）。
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手术步骤：
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手术步骤：
2.探查腹腔明确病变后，开始行近端胃的 游离。沿胃大弯切开胃结肠韧带向左侧游 离，逐一分离胃网膜左血管的胃支，切断 后结扎（如为贲门癌应切除大网膜）。至 胃底部时，沿脾胃韧带逐一切断结扎胃短 血管，一直到胃贲门部His三角区。再游 离近端胃的小弯侧，于小网膜无血管区切 开，沿胃小弯向左侧分离，
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并发症：
胃排空障碍：胃部分切除术后残胃内容物 不能通过吻合口进入肠道而发生胃潴留。 功能性的或机械性的因素统称为胃排空障 碍。由于吻合口过小、内翻过多或扭曲引 起吻合口梗阻属机械性梗阻。由于残胃无 张力或吻合口炎症水肿引起的梗阻属功能 性往往是暂时性的。胃无张力的原因尚未 完全清楚。一般认为与下述因素
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手术步骤：
于贲门下胃小弯的内侧游离出胃左血管， 钳夹后切断结扎。于贲门上方横行切开膈 食管韧带，游离食管下端的前面及两侧， 迷走神经前干紧贴于食管下端前壁，将其 游离后切断结扎。然后手术者用右手示指 由食管下端左侧沿食管后壁向右侧分离， 食管后面与膈肌脚之间为疏松组织容易分 开。分开后用一条带绕过食管下
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并发症：
上腺上腺素盐水溶液行 胃冲洗，同时输血及静脉内滴注止血剂等。 经过这些处理出血大多数都能逐渐停止， 若出血不止或出现休克症状，应及时再次 手术止血，手术中可将胃前壁切开清除 胃腔内的积血及血块。仔细检查、寻找出 血部位。多数在胃残端缝合口或吻合口。 用不吸收线缝合结扎止血。如果出血来源 于十
并发症：
情 更加复杂化。胃镜检查证实吻合口有机械 性梗阻或狭窄应再次手术切除梗阻部位重 新吻合。
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并发症：
输入空肠段梗阻：Billroth Ⅱ式胃部分 切除术后发生输入段空肠梗阻的常见原因 有：①输入空肠段过短、空肠与胃吻合处 形成锐角引起梗阻（以近端空肠对胃小弯 时容易发生）；②结肠前胃空肠吻合时结 肠下坠压迫输入空肠段；③输入空肠段过 长产生扭曲、扭转或粘连；④结肠后胃空 肠吻合时横结肠系膜孔
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概述：
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适应证： 近端胃部分切除术适用于：
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适应证： 1.胃体部近端及贲门部肿瘤，其中包括胃 贲门癌及较大的胃良性肿瘤。用于治疗贲 门癌时应行根治性近端胃切除。
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1.全身情况及营养状况差的病人应在手术 前改善全身情况，纠正营养不良、贫血及 低蛋白血症。应给予高蛋白及足量维生素 的饮食，必要时输血或输血浆提高血红蛋 白及血浆蛋白的水平。
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术前准备： 2.有脱水及电解质紊乱的病人应在术前适 当输液及补充电解质，纠正水及电解质紊 乱。
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并发症： 二指肠残端，应拆除残端缝合线检 查，止血后重新缝合或经十二指肠残端置 管造瘘。
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并发症： （2）十二指肠残端或吻合口瘘
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并发症：
十二指肠残端瘘多数发生于十二指肠残端 处理较困难的病例。输入空肠段狭窄或梗 阻也是促成十二指肠残端破裂的重要因素。 十二指肠残端瘘的临床表现是术后早期出 现腹膜炎症状，如右上腹痛、腹胀、发热 及出现腹膜刺激症状。腹腔穿刺吸出胆汁 性液体即可明确诊断。一旦发生十二指肠 残端瘘，必须及时手术处理。
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并发症：
机械性的吻合口梗阻应坚持非手术治疗， 行持续胃肠减压，用生理盐水或2%碳酸氢 钠溶液洗胃，给H2受体拮抗剂抑制胃酸分 泌，输液维持水、电解质平衡，纠正贫血 及低蛋白血症等。时间超过1周者应给全 胃肠外营养支持。
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并发症：
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手术步骤：
端做牵引，沿食管壁向上分离，游离食管 下端5～7cm。将胃大弯侧及胃底部向右侧 翻开，分离胃后壁与胰腺的粘连，切断、 结扎来自胰腺上缘的胃后血管。
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手术步骤：
3.于胃体部大弯侧预定切断线上一把有齿 血管钳，钳夹长度约4cm。胃小弯侧上一 把XF90与有齿血管钳尖相接，调整好间距 后“击发”（图1.5.5.5-2）。
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术前准备： 5.择期手术的病人手术前1d晚上行肥皂水 灌肠1次，手术当日晨禁食，插鼻胃管。
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手术步骤：
1.上腹部中线切口，切口上端应超过剑突 1～2cm。必要时将剑突切除，下端绕至脐 下。用链式牵开器牵开切口上端并将胸骨 及肋缘上抬，显露膈下区。
胃部分切除术伴食管 胃吻合术
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科室：普外科 部位：胃
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麻醉： 由于手术的部位主要在左膈下区，有可能 需要开胸、一般应采用气管插管全身麻醉。
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概述：
近端胃部分切除是切除胃近端及胃贲门部 后，胃远端与食管吻合。这种手术可以经 腹、经胸或经胸腹联合切口来完成（图 1.5.5.5-1）。