不良事件的原因分析

2017年7月份神经内科护理不良事件分析

主题：一次性输液器质量问题导致药液浪费的原因分析及与改进方法。

1、临床资料：患者乔占芬，女，64岁，诊断：帕金森病；发生时间：2017年7月27日晨间病房内；导致结果：药液浪费。

2、发生药液浪费的相关因素：7月31日召开不良事件分析会。

3、原因分析：

①不良事件发生的原因，主要是由极个别的医疗器械质量造成。

②护理人员使用时，未认真检查一次性输液器质量。

③护理人员使用时，不全按照正确的流程操作从而造成不良事件的发生。

4、改进方法：

①继续鼓励不良事件主动上报，发生不良事件后，及时积极与相关部门和人员合作，最大限度降低伤害。

②对于经常或者特别严重的医疗器械不良事件，要在医院会议上讨论，将个别经验教训作为教材，在全院引起重视。

③加强重点人员的管理，加强年轻科室人员能力培训，规范各项操作规程，正确使用医疗器械。

④积极与不良事件监测中心联系，不断完善医疗器械不良事件监测的工作。