IgA肾病诊治进展PPT课件

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免疫抑制剂 —指南4.1
建议在某些高危IgA肾病患者（GFR<50ml/min, 肾功能恶化，明显的蛋白尿，但无晚期组织瘢痕 化），在优化抗高血压和抗蛋白尿治疗后，采用皮 质激素加环磷酰胺（继以硫唑嘌呤）治疗（2D）
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免疫抑制试剂 —指南4.2~4.4
新生物 肺 风湿和自身免疫
常见 疱疹样皮炎 乳靡泻 酒精性肝病 非酒精性肝病 血吸虫性肝病 HIV HBV
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已报道 — 溃疡性结肠炎
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布氏菌病 IgA单克隆球蛋 白增多症
结节病 强直性脊柱炎 类风湿性关节炎 SLE
— 白塞氏病 大动脉炎 重症肌无力
罕见 牛皮癣 Crohn病
—
麻风 支气管肺癌 肾癌 咽部癌肿 肺铁质沉积症 囊性纤维化 干燥综合征
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抗蛋白尿治疗—指南2.1+2.2
* 建议给蛋白尿>1g/d的患者长期服用ACEI 或ARB（1B）
* 如蛋白尿0.5~1g/d（儿童蛋白尿 0.5~1g/1.73㎡），建议使用ACEI或ARB 治疗（2D）
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抗蛋白尿与抗高血压治疗—指南2.3+2.4
* 蛋白尿<1g/d的IgA肾病患者，血压的靶目标 值应<130/80mmHg，最初蛋白尿>1g/d者， 血压的靶目标值<125/75mmHg
V 进行性慢性肾炎型 级 40％或超过40％的肾小球呈现球性硬化，常见肾皮质的约
40％的肾小管萎缩或消失 从未硬化的肾小球，可看出由哪种类型病变演变而来
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2009年在《国际肾脏》[Kidney Int 2009，76 （5）:534～56]杂志正式公布IgA牛津分型。
牛津分型的最终病理报告形式包括系膜细胞增生 （M0/1）、内皮细胞增生（E0/1）、节段性硬化 或粘连（S0/1）及肾小管萎缩或肾间质纤维化 （T0/1/2）等4项独立影响预后的病理指标。
❖大约40%~50%患者表现为上呼吸道感染后发作 性的肉眼血尿
❖30%~40%的患者仅有镜下血尿，伴或不伴蛋白 尿
❖另外的10%患者表现为肾病综合征和进展性肾 功能损害
❖其中＜5%的患者表现为恶性高血压和急进性肾 功能衰竭。
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IgA肾病发病机制
IgA是一种在粘膜免疫中发挥着关键作用的抗体。
IgA具有两个亚类（IgA1和IgA2），可以以二聚体 形式存在，称为分泌型IgA。
（M 0/1） （E 0/1） （S 0/1） （T 0/1/2）
其他资料： 肾小球总数 伴毛细血管内皮增殖的肾小球数 毛细血管外增殖 全球硬化 局灶性肾小球硬化
正在进行中的“VALIGA”—验证有效性
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Roberts IS, et al. Kidney Int 2009 Cattran DS, et al. Kidney Int 2009
纤维新月体形成
PASX200
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IgA在系膜区沉积（+++） 19
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电子致密物在系膜区沉积
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IgA肾病的临床病理分级方法
Hass分类法 WHO：IgA肾病肾损害分级法 Lee氏分级法 牛津分型
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1gA肾病的病理组织学分级(Lee，1982)
分 级
肾小球病变
肾小管和肾间质病变
Ⅲ 局灶增生型 级 不足50％的肾小球出现细胞增生，增生的细胞可以只限于
系膜细胞，也可伴有内皮细胞增生，主要以节段性分布为 主，可以有少数新月体
Ⅳ 弥漫增生型 级 超过50％的肾小球出现细胞增生，增生的细胞常为系膜细
胞中度以上的增生，也可伴有内皮细胞增生，多数弥慢性 增生，部分节段性增生，可以有新月体
IgA肾病的病理改变
改变多样化，可有各种类型肾小球疾病的 病理改变
肾小球固有细胞的改变 各种炎性细胞的浸润 新月体形成
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轻微病变+球囊腔扩大
节段系膜细胞和基质增生
球囊粘连
弥漫系膜细胞和基质增 生伴节段硬化
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节段硬化
PASX200
球性硬化
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细胞新月体形成
细胞纤维新月体形成
基底膜增厚
➢IgA1存在于的血清，由骨髓中的B细胞产生。
➢IgA2等是由位于粘膜中的B细胞产生，是粘膜分泌 物中主要的免疫球蛋白。
➢IgA2在已受损的粘膜表面对吸入和摄入病原体的入 侵提供了第一道防御屏障。
➢IgA1在血清中提供了第二道防线，消灭突破粘膜表 层的病原体。
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❖ Berger J在肾移植患者中发现了一个现象，相 当多的IgA肾病患者在肾移植后原发病又复发 了。
❖ 而Silva FG却发现沉积在供肾系膜区的IgA， 当肾脏被移植到非IgA肾病的受者体内后，会 逐渐消失。
❖ 这一组现象提示IgA在肾脏的沉积 主要源于全身产生和清除IgA的异 常
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发病机制：
1.IgA异构---糖基化异常 2.粘膜－骨髓轴异常调节 3.基因多态性 4.异构IgA介导系膜细胞增生、足 细胞凋亡、间质纤维化
度增生，45％以下的肾小球 肾间质多灶单个核细
可见新月体和硬化
胞浸润
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与Ⅳ级相似，但更严重 与Ⅳ级相似，但更严
，或45％以上的肾小球 重
可见新月体
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1gA肾病的肾小球病变的病理学分级(HAAS 1997)
I 级
轻微病变型

仅见肾小球系膜区的轻微的系膜细胞增生，无
节段性或球性硬化，无新月体
Ⅱ 局灶节段性肾小球硬化样型 级 与原发性局灶节段性肾小球硬化症相似，无新月体
* 建议在能够耐受的范围内逐步增加 AECI/ARB的剂量，以使蛋白尿降至<1g/d (2C)
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皮质激素 —指南3.1
建议经过3～6月优化支持治疗（包括使用 ACEI/ARB和血压控制治疗）后，尿蛋白仍 持续1 g/d，且GFR>50 ml/min的患者， 接受6个月的糖皮质激素治疗（2C）
✓病理上多见球性硬化，小管间质病变重度。
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治疗
IgA肾病是一种严重的肾小球疾病
IgA肾病病理改变多样、病情轻重不
一迄今尚无统一、特效的治疗方案
由于IgAN并非良性，因此探讨治疗
方法亦受重视。
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非免疫治疗： 免疫治疗：
❖ACEI/ARB 皮质激素 ❖扁桃体切除 免疫抑制剂 ❖鱼油 ❖抗血小板、抗凝 ❖降脂治疗
牛津分型的制定过程更为科学和严密，充分强调 了可重复性，可对急慢性病变进行评分或报告， 可评估病理表现与临床治疗反应之间的相关性, 具 备了将不同中心、不同病理医师所得病理结果进 行比较的基础。
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IgA肾病新的组织病理学分类
基本预后数据： 系膜细胞增殖积分≤0.5或＞0.5的肾小球 毛细血管内皮增殖—无或有 局灶硬化/粘连—无或有 肾小管萎缩/间质纤维化≤25%，26~50%，或>50%
Ⅰ
基本正常，偶见局灶节 基本正常
段性系膜细胞轻微增生
Ⅱ
半数以下肾小球的系膜 基本正常
细胞和基质局灶节段性
轻度增生或硬化，可见
小型新月体
Ⅲ
系膜细胞和基质弥漫性 局灶性肾小管萎缩，
轻至中度增生，局灶节 肾间质局灶性水肿，
段性加重，偶见球囊粘 单个核细胞浸润
连和小新月体
Ⅳ
系膜细胞和基质弥漫性中重 肾小管多灶状萎缩，
✓d32-CCR5基因多态性与IgAN的预后密切相关（法国）
✓ACE基因多态性 ：日本人群发现DD基因型和D等位基因与IgAN 进展相关
✓AGT基因多态性 ：日本的研究结果显示T235等位基因与IgAN的 高血压相关，而C(-20)与肾功能的恶化相关
✓IL-1β等位基因2（IL1β2）和IL-1Ra等位基因2（IL1RN*2）增加 了IgAN发病的危险，而TNF-α等位基因2（TNF2）降低了IgAN发病 的危险，同时具有IL1β2和IL1RN*2等位基因的IgAN发病危险性最 高，不过上述细胞因子的基因多态性与IgAN的发展和预后无关。
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粘膜免疫系统 pIgA1产生↓ I疫gA反1对应粘膜免↓
骨髓 pIgA1产生↑ p免Ig疫A反1对应系统↑
循环
mIgA1↑ pIgA1↑ IgA类风湿因子↑ IgA 1 O-糖化异常↑
肾脏 pIgA1沉积 ±IgG/补体沉积
肝脏 清除IgA1受损
系膜细胞增殖
系膜基质扩张
↓ 硬化
y IgA肾病发病机制，IgA免疫异常导致系膜IgA沉积和损 15
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第一个特点：是发病率呈现明显的区域差异，流行
病学的资料显示，亚洲人群的发病率最高，约占肾 活检总数的30%~40%，其次为欧洲，约为20%， 北美洲最少约10%。
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第二个特点是青年
男性好发，男：女 比例为2~6：1， 80%的患者为 16~35岁的中青年。
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第三个特点是以血尿为主但临床表现跨度 很大的一类肾小球疾病
IgA肾病诊治进展
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定义
IgA肾病，又称Berger’s病，是一病理学 诊断名词。是以IgA为主的免疫球蛋白颗粒状 弥漫沉积在肾小球系膜区及毛细血管袢的一 系列临床症状及病理改变。
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IgA肾病病因分类
❖ 原发性IgA肾病 ❖ 继发性IgA肾病 ❖ 家族性IgA肾病
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继发性IgA肾病
疾病 皮肤病 胃肠道 肝病 感染
的尿检异常。孤立性肉眼血尿或持续镜下血尿， 尿蛋白<3.5g/24h。血压升高，大于 140/85mmHg，有或无其它靶器官损害。Scr 正常或升高，但<5mg/dl。