常见急性中毒的血液灌流治疗

参考文献
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2 Winchester JF． Dialysis and hemoperfusion in poisoning［J］． Adva Renal Repl Ther，2002，9（ 1） ： 26 － 30
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J Med Res，July 2011，Vol． 40 No． 7
前对 HP 用于 PQ 的疗效尚存在争议。有研究报道 HP 联合 HD 效果更好，可能是 HP 可清除血中毒物， HD 则能清除血中炎症递质，稳定内环境，减少组织 器官的损害，明显降低 PQ 中毒的病死率［8］。有的研 究则认为 HP 对血液中 PQ 有清除作用，但并不能证 明 HP 可以提高中毒患者的生存率［9］。由于伦理学 原因，急性 PQ 中毒的研究病例数差异较大，存在一 定局限性。（ 3） 毒鼠强： 是性质稳定的小分子有机氮 化合物，属神经毒性灭鼠药，口服中毒发病时间短，无 特效解毒剂，致死率高。Chau CM 等［10］报道了 2 例 误食导致毒鼠强中毒癫痫持续状态的患者，在中毒 1 周后各予 1 次高容量血液滤过及活性炭 HP 治疗，发 现仍能够有效清除血中毒鼠强，2 名患者的血毒鼠强 浓度分别由 0． 95mg / L 及 0． 53mg / L 降至 0． 35mg / L 及 0． 40mg / L。宋加荣等［11］在常规治疗基础上加用 HA 型树脂灌流器对 32 例毒鼠强中毒患儿进行 治 疗，每隔 24h 重复一次，每次持续 2h，结果发现单次 HP 时血毒鼠强浓度持续下降（ P ＜ 0． 01） ，HP 结束后 12h 及 24h 浓度略有回升，但仍明显低于 HP 治疗前 （ P ＜ 0． 01） ，意识障碍恢复及抽搐停止时间缩短，治 愈率 84% 。可见，活性炭和树脂对毒鼠强均有较好 的吸附作用，对重度中毒患者，应结合血药浓度及临 床症状，给予连续多次 HP 治疗。（ 4） 有机氟农药： 常 见为氟乙酰胺及氟乙酸钠中毒。潘锐［12］采用活性炭 HP 联合洗胃、解毒、对症治疗对 50 例重度氟乙酰胺 中毒患者进行治疗，除 1 例中毒时间超过 10h 且入院 既有多器官功能衰竭患者死亡外，其余 49 例均痊愈。 邓会英等［13］采用 HP 对 15 例重度氟乙酰胺中毒患儿 进行治疗，除 1 例死亡外，余患儿昏迷转醒、呼吸衰竭 症状改善时间均比未 HP 组短，病死率亦明显降低。 可认为，HP 是救治重度氟乙酰胺中毒的有效措施之 一。（ 5） 混配农药： 农业上常把两种或以上中毒机制 不同的农药混合制成混配农药来增强杀虫效果，有利 于减少抗药性，但增添了中毒者临床诊治的困难。由 于 HP 的广谱清除作用，可用于混配农药中毒的治 疗。周铁等［14］将 69 例混配农药中毒患者随机分为 两组，治疗组 34 例在常规内科综合治疗的基础上加 用 HP 治疗，对照组仅常规内科综合治疗。结果发现 治疗组治愈率 91． 2% ，明显高于对照组，且并发症发 生减少。由此可见早期积极 HP 治疗可以消除体内 的大部分毒素。
对于吗啡、海 洛 因 等 精 神 药 物 中 毒 是 否 需 要 行 HP 治疗目前尚存在争论。有学者认为，HP 可以清除 两者，但这些毒物的半衰期较短，有特效解毒剂，不需 使用 HP，以避免 HP 自身所致的并发症及避免增加 患者经济负担。也有学者认为，应尽早使用 HP 使患 者清醒，防止中毒所致多脏器损害。文亮等［18］对 26 例严重海洛因中毒的患者使用 HP 进行救治，发现 HP 治疗组患者血中海洛因浓度迅速降低，昏迷时间、 使用呼吸机时间均明显少于对照组未加 HP 的患者， 但后者最终亦均抢救成功，说明 HP 可使患者快速恢 复，但对生存率不一定有多大的影响。
措施之一。 二、常见急性中毒的 HP 治疗 1． 农药中毒： （ 1） 有机磷农药： 急性有机磷农药
中毒（ AOPP） 是我国最常见且危害最大的急性中毒 疾病 之 一，特 别 是 急 性 重 度 有 机 磷 农 药 中 毒 （ ASOPP） 经过积极的内科常规治疗后，仍然有较高 的病死率（ 10% ～ 30% ） 。大部分研究结果表明在内 科常规治疗的基础上加用血液净化治疗 ASOPP，可 以较成功救治重度有机磷农药中毒导致的中枢性呼 吸衰竭，提 高 抢 救 成 功 率［3］。石 黎 明 等［4］ 将 59 例 ASOPP 患者随机分为观察组和对照组，观察组 38 例 采用洗胃、解磷定、阿托品等传统疗法，对照组 21 例 在此基础上加用 HP 或血液灌流联合血液透析（ HP + HD） 治疗。结果发现观察组治愈率 94． 7% ，相对 于对照组治愈率 71． 4% ，有显著性差异（ P ＜ 0． 05） 。 何飞等［5］通过对临床资料完整的 AOPP 患者 71 例 （ 其中经 HP 治疗 35 例） 进行对照分析后发现，HP 组 患者入院 24 h 后血 CHE 水平明显高于非 HP 组（ P ＜ 0． 05） ，阿托品总用量、住院时间明显下降，并发症 明显减少，治愈率显著提高，而住院费用无明显变化。 由此可见，对 ASOPP 患者在综合治疗基础上加用 HP 治疗，疗效显著，值得进一步推广应用。（ 2） 百草枯： 百草枯（ paraquat，PQ） 是一种高效非选择性、接触性 除草剂，对身体多个脏器有毒性，以肺损害最严重，其 中毒机制非常复杂，无特效解毒剂。目前国内外大多 数研究认为血液净化治疗 PQ 中毒有一定疗效，临床 多用 HP 或 HP 联合 HD 来降低血 PQ 浓度。王伯良 等［6］回顾性分析 22 例急性 PQ 中毒患者，其中常规 治疗组 8 例，加用 HP 治疗组 14 例，结果显示，HP 组 痊愈率、总有效率明显高于非 HP 组（ P ＜ 0． 01） ； 急性 呼吸窘迫综合征和多器官衰竭发生率明显低于非 HP 组（ P ＜ 0． 01） 。但随时间延长，血浆 PQ 浓度下降不 明显，中毒 6h 内与 6h 后行 HP 者治愈率有明显差异 （ P ＜ 0． 01） 。贺晓艳等［7］通过对 12 例急性 PQ 中毒 患者救治分析后认为，早期反复应用 HP 可减少 PQ 在各组织的积累，防止进一步多脏器损伤的发生。目
3． 生物毒素中毒： HP 亦可应用于生物毒素中毒 的治疗，临床上不乏 HP 或 HP 联合 HD 成功救治毒 蛇咬伤、毒蜂蜇伤、河豚鱼中毒及毒蕈、乌头、马钱子 等中毒的报道。马昌义等［19］进行了 HP 清除血液中 破伤风毒素效能的实验研究，经检测炭肾 HP 前后血 清中破伤风毒素的吸光度 A 值，发现 HP 后血清中破 伤风毒素的 A 值仅为 HP 前的 18． 6% ，表示 HP 对血 液中破伤风毒素有很强的清除能力。
一、HP 技术概况 HP 主要机制是吸附作用，其借助体外循环将患 者的血液通过装有广谱解毒效应或固定特异性配体 的灌流器，来清除血液中的外源性致病物质、内源性 代谢产物或生物性产物等中大分子或脂溶性高的物 质，达到血液净化的目的。HP 不仅对脂溶性及与蛋 白结合率高的毒物有较好的清除作用，其对血液中的 游离毒物也具有一定的清除作用［1］。 HP 作为一种体外血液净化技术，早在 20 世纪 60 年代就随着其他理化方法产生，最常用的吸附剂 是活性炭及树脂： 活性炭主要由椰子壳为原料制成， 树脂则是一类高分子聚合物； 活性炭不可逆结合血液 中的毒物，而 树 脂 可 逆 结 合 毒 物［2］。 无 包 膜 吸 附 剂 带来的血小板减少及炭颗粒脱落等极差的生物相容 性问题是随 HP 技术产生即存在的困扰其临床发展 的难题，自 1970 年加拿大华裔学者张明瑞首次应用 清蛋白火棉胶超薄半透膜包裹活性炭进行 HP，发现 能够大大提高活性炭的生物相容性，发展至今，对活 性炭及树脂的包膜材料已有很多种，如火棉胶、明胶、 醋酸纤维素等，对 HP 技术的临床发展起到极大的促 进作用。 虽然 HP 技术目前已应用于多学科临床治疗，但 对于深度昏迷、肝肾功能障碍且无特殊解毒剂的中重 度急性中毒患者而言，HP 仍是应用于抢救第一线的
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好［20］。我们也应当在临床工作中积极采取有效的对 症支持治疗以确保病人的内环境稳定，严格掌握 HP 指征，避免并发症的发生，尽快使病人度过危险期。
综上所述，HP 技术在急性中毒救治中有肯定的 疗效和良好的应用前景，但由于伦理学的限制，急性 中毒在临床上无法进行随机对照研究，故应加强临床 毒物代谢动力学以及动物试验方面的研究，为 HP 在 急性中毒救治中的应用提供更多依据。
4． 其他毒物中毒： 除了以上中毒可以应用 HP 治 疗，其他如乙醇、苯酚、香蕉水、砷化物中毒等，临床上 也已证实应用 HP 或 HP 联合 HD 治疗是有效的。
三、HP 救治急性中毒存在的问题 HP 作为一种以全身肝素化及体外循环为基础的 创伤性治疗手段，本身具有一定的危险性，在治疗同 时最常见血液相容性相关并发症。目前国外研究利 用阶段处理技术包膜活性炭及树脂表面改性技术，显 著提高活性 炭 及 树 脂 的 血 液 相 容 性，减 少 了 不 良 反 应，动物 实 验 及 临 床 应 用 均 证 实 效 果 及 安 全 性 良
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常见急性中毒的血液灌流治疗刘 邱俏檬 卢中秋急性中毒是临床十分常见的急症，多数化学毒物 中毒没有特殊的解救药物，主要依靠临床综合救治方 法。严重中毒时病人病死率较高，社会影响较大，是 目前急诊抢救中的一大难题。几年来，随着血液灌流 （ hemoperfusion，HP） 技术在急性中毒抢救中的应用， 该技术在临床和实验研究中已取得了较大进展，逐渐 成为中重度急性中毒抢救中主要措施之一。
2． 药物中毒： 临床药物大部分为易与血浆蛋白结 合的脂溶性药物，在 HP 的适用范围内，可取得良好
效果。Jia － Li He 等［15］对 47 名摄取大量氯氮平试图 自杀的患者进行回顾性分析，发现当起始血浆氯氮平 浓度相同时，HP 结合对症治疗组患者的意识恢复速 度及血 浆 氯 氮 平 清 除 率 显 著 高 于 对 照 组。 熊 建 琼 等［16］观察了 16 例大剂量阿米替林中毒引起呼吸及 心血管系统严重受损患者后发现，灌流 2h 后血浆阿 米替林 浓 度 显 著 下 降，由 0． 74 ± 0． 23μg / ml 降 至 0. 31 ± 0． 15μg / ml，第 2 次灌 流 后 浓 度 降 至 0． 17 ± 0. 09μg / ml，患者意识亦清醒，心律失常得到纠正，最 终所有患者均存活。对于非脂溶性的药物中毒 HP 不如常规血液透析（ HD） 效果好，但两者联合使用可 最大程度清除血中药物。Higgins RM 等［17］报道 HP 联合 HD 治疗茶碱中毒 1 例，治疗后患者的血药浓度 迅速下降，临床症状得到改善。