药理学19第十九章 抗慢性心功能不全药

【临床用途】 1.慢性心功能不全 强心苷类药物是治疗慢性心功能不全的 主要药物，但对不同原因所致者，疗效 有一定的差异。 2.治疗某些心律失常 （1）心房颤动 （2）心房扑动 （3）阵发性室上性心动过速
【毒性反应与防治】 强心苷是一类治疗指数较低的药物，一般治疗量已经接近 中毒量的60%。 1.中毒反应 （1）消化系统反应 较为常见，表现为厌食，恶心、呕吐、 腹泻等是强心苷中毒的先兆症状。应注意与强心甙用量不 足心衰未受控制所致的胃肠道症状相鉴别。 （2）神经系统反应 主要有头痛，头晕、乏力、失眠、谵 妄、视觉障碍，如黄视、绿视、视物模糊等。色视是强心 苷中毒的先兆症状，可作为停药的指征。 （3）心脏毒性反应 是最严重的中毒反应，可发生各种类 型的心律失常，以室性早搏和房室传导阻滞最为常见，也 可出现窦性心动过缓。室性心动过速最为严重，一旦发生 应立即抢救，否则可发展为心室纤颤。
【临床用途】 治疗心功能不全，尤以重症及 难治性心衰以及高血症伴心功能不全者。 临床常与利尿药、地高辛合用，作为治疗 CHF的基本药物。 【不良反应】 干咳、血管神经性水肿、皮疹、 味觉缺乏、血钾升高、脱发等。因对胎儿 有害孕妇禁用。
第四节 β受体阻断药
该类药物包括：卡维地洛（carvedilol）、比 索洛尔（hisoprolol）及美托洛尔 （metoprolol）。 【药理作用及作用机制】①阻断β受体，阻断儿 茶酚胺的心脏毒性。②上调β受体数目，恢复 对儿茶酚胺的敏感性，促进心肌舒缩功能的 协调性。③抑制RAAS的作用，扩张血管，减 轻水钠潴留，降低心脏前后负荷，减少心肌 耗氧量，逆转心室重构，改善心功能。④减 慢心率，延长左室充盈时间，增加心肌血流 灌注。⑤抗心律失常作用，降低CHF猝死的 发生率。⑥卡维地洛阻断α受体，降低后负荷。 ⑦降低心肌细胞内的Ca2+量和自由基，减少 心肌细胞的损伤和死亡。
第三节 血管紧张素转化酶抑制 药
药物包括卡托普利（captopril)、依那普利 （enalapril）、西拉普利（cilazapril）及贝 那普利（benazapril)等。 【药理作用及作用机制】 ①减少AngⅡ生成， 扩张外周血管，减轻心脏的后负荷；②降低 醛固酮的分泌，减轻钠水潴留，使回心血量 减少，心脏的前负荷减轻；③减少组织中 AngⅡ，阻止或逆转心血管重构，改善心功能。 此外，ACE抑制药还可抑制交感神经活性， 减少去甲肾上腺素的释放，恢复CHF时下调 的β受体数目，提高副交感神经的张力。
（二）β受体激动药 多巴酚丁胺（dobutamine） 主要激动心脏β1受体，能明显增强心肌收缩 力，增加心输出量，改善泵血功能，但对β2 受体及α1受体作用弱，临床用于心肌梗死后 的CHF患者。 异布帕明（ibopamine） 作用与多巴胺相似，激动多巴胺受体及β1和 α1受体。加强心肌收缩力，降低外周阻力， 增加心输出量。同时舒张肾血管，增加肾血 流量，有显著利尿作用。故能缓解CHF症状， 改善心功能，疗效与地高辛相似。
二、血管舒张药 血管扩张药通过舒张容量血管（静脉），降低心 脏前负荷，静脉淤血症状减轻；舒张阻力血管 （小动脉），降低心脏后负荷，动脉系统缺血改 善；心脏前后负荷降低，可改善泵血功能。常用 以下药物： 主要舒张小动脉 包括硝苯地平、氨氯地平、肼 屈嗪、卡托普利等。用于心排出量明显减少，外 周阻力高的CHF患者。 主要舒张静脉 包括硝酸甘油。用于肺静脉淤血 症状明显和伴有心肌缺血的CHF患者。 舒张小动脉和小静脉 包括硝普钠、哌唑嗪。用 于心输出量低，肺静脉压高、肺淤血的CHF患者。
慢性心功能不全发病机制与药物作用环 节
第一节 正性肌力作用药
一、强心苷类 强心苷（cardiac glycosides）是一类选择 性作用于心脏，加强心肌收缩力和影响心肌 电生理特性的苷类化合物，目前在临床上使 用的有地高辛（digoxin）、洋地黄毒苷 (digitoxin)、毛花苷丙(lanatoside C)及毒 毛花苷k(strophanthin k)等，其中以地高辛 最为常用。 【体内过程】 强心苷类的体内过程主要与其脂 溶性有关，脂溶性低的药物
思考
1．治疗慢性心功能不全的药物有哪几类？ 各举一药名。 2．强心苷正性肌力的作用机制是什么？ 3．简述强心苷治疗房颤和房扑的药理学 依据。 4.强心苷类药物过量中毒的指针有哪些？ 如何防治？
2.中毒防治 （1）预防：① 避免中毒的诱因，如高血钙，低血钾、 低血镁及缺氧。② 警惕中毒的先兆症状，如厌食、色 视、早搏及窦缓（低于60次/分）等，一旦出现，应 及时减量和停药。心电图及强心苷血药浓度的监测则 有更重要的诊断意义。 （2）治疗：① 快速型心律失常：氯化钾是治疗强心 苷中毒所致的快速型心律失常的有效药物。钾离子与 强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，阻止毒性症状进一步的 发展。苯妥英钠能抑制室性心律失常，因能与强心苷 竞争性争夺Na+-K+-ATP酶而产生解毒效果。利多卡 因对心室颤动更好，对严重中毒者可使用地高辛抗体 Fab片段，可把强心苷从Na+-K+-ATP酶的结合中心 解离出来，疗效迅速可靠，每毫克地高辛需用 80mgFab拮抗。② 心动过缓、传导阻滞可用阿托品 治疗。
第十九章 抗慢性心功能不全药
【学习目标】
1
领会强心苷类药物的作用及机制、用途、毒性反应及其防治措施。
2
识别非强心苷类正性肌力药、血管紧张素转化酶抑制药、减轻心脏负荷药、 β 受体阻断药抗心功能不全的作用特点。
3
描述慢性心功能不全的病理生理过程。
慢性心功能不全（congestive heart failure， CHF)又称充血性心力衰竭，是各种病因引起 的心室重构、心肌收缩与舒张功能障碍，心 脏泵血功能减退，所形成的动脉缺血、静脉 淤血的一种临床综合征。CHF时，心肌的结 构与功能均发生变化，出现心血管重构，心 率、心脏前后负荷及耗氧量增加。同时，神 经内分泌的变化还表现在交感神经及肾素-血 管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活，致 血管紧张素Ⅱ增加，进一步加剧心脏功能障 碍（图19-1）。随着心血管系统疾病发病率 的增高及人口趋于老龄化，慢性心功能不全 的发病逐渐增多，致残率和致死率较高。目 前药物治疗是主要的治疗手段。
【临床用途】目前临床主要用于扩张型及缺血性 CHF，改善心功能，阻止症状恶化，也用于 CHF伴有高血压、心律失常、冠心病、心梗 等，可降低心律失常及猝死的发生率，注意 从小剂量开始，加用合用其他抗CHF药（如 利尿药、ACEI、强心苷等）可消除其负性肌 力作用。 严重心动过缓、左室功能减退、房室传 导阻滞、低血压及支气管哮喘慎用或禁用。
第二节 减轻心脏负荷药
一、利尿药 利尿药是治疗CHF的基本药物，包括中效能的噻 嗪类（氢氯噻嗪、氯酞酮、吲达帕胺等）和高效 能的呋塞米及低效能的螺内酯、阿米洛利等。 【药理作用及作用机制】 排钠利尿，减少血容量和 回心血量，降低心脏前后负荷，消除或缓解静脉 淤血及其所引发的肺水肿和外周水肿，对CHF伴 有水肿或有明显淤血者尤为适用。 【临床用途】 轻度CHF单用噻嗪类；中度CHF袢利 尿药或噻嗪类和留钾利尿药合用；而重度CHF、 慢性CHF的急性发作、急性肺水肿则用呋塞米治 疗。
【药理作用】 1.正性肌力作用（加强心肌收缩力） 强心苷对心脏有高度选择性，其正性肌力作 用表现以下特点： （1）缩短收缩期 （2）增加衰竭心脏的输出量 （3）降低衰竭心脏耗氧量 2.负性频率作用（减慢心率） 3.负性传导作用（减慢传导）
【作用机制】 治疗量的强心苷能选择性与心肌 细胞膜上的强心苷受体Na+-K+-ATP酶结合， 适度地抑制该酶的活性，使Na+-K+交换受 阻，细胞内的Na+浓度升高，促进了潜在的 Na+-Ca2+交换，使Ca2+内流增加，储 Ca2+和释放Ca2+增加，故心肌细胞内 Ca2+浓度升高，通过兴奋-收缩耦联作用使 心肌收缩力增强。而中毒量的强心苷，过度 地抑制Na+-K+-ATP酶的活性，使细胞内的 Na+和Ca2+大量增加，致胞内Ca2+ 增加， 诱发心肌细胞后除极触发活动；同时K+量明 显减少，使细胞内缺K+，导致心肌细胞自律 性增高，传导减慢，易致心效量再用维持量
这是传统用法，分为两步，既先获足够效 应而后维持之。用药先给全效量即“洋地 黄化”，而后逐日给予维持量。 2. 逐日恒量给药法 逐日给恒定剂量的药物，经4～5个t1/2 后就能在血中达到稳态浓度。
二、非苷类正性肌力药 （一）磷酸二酯酶抑制药 米力农（milrinone）和维司力农 （vesnarinone） 磷酸二酯酶是cAMP降解酶，抑制此酶活性将增 加细胞内cAMP的含量，发挥正性肌力作用和血 管舒张作用，用药后能增加心输出量，减轻心负 荷，降低心肌氧耗量，缓解CHF症状。 临床短期用于治疗急性重症CHF，可明显改善心 功能，缓解症状，提高运动耐力。