输血病历检查表新
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输血病历检查表
输血病历检查表
检查项目
缺陷内容
扣分标准
检查结果
输血同意书
已输血无同意书
单否项目
有同意书，无患者或授权委托人签名。
单否项目
输血九项填写不全
2
输血九项填写不正确（与化验单对照）
2
签署同意书时输血九项未回报，签字时未注明，或输血九项回报后未在同意书上补充填写。
3
输血九项回报后已在同意书上补充填写，但无填写人签名和（或）未注明补充填写具体时间
单否项目
输血指导及输血评估
输血前无上级医生输血指导的
血后无上级医生输血指导或评估而再次输血的
5
输血记录单及首页、医嘱中相关内容
输血治疗无输血记录单
单否项目
已输血首页未记录
1/项
首页、输血记录、输血记录单输血成分、输血量不符的
2
注：“单否项目”出现一次直接判定为乙级病历，扣10分；出现三次，直接判定为丙级病历。
手术记录有出血量、输血情况记录，但内容不完整。
3
术后首次病程记录无出血量、输血情况记录
单否项目
术后首次病程记录有出血量、输血情况记录，但内容不完整。
3
麻醉记录无出血量、输血情况记录
单否项目
手术记录、麻醉记录、术后首次病程中关于出血量、输血情况记录不相符。
3
输血适应症
无特殊情况记录、无相关专家及输血科会诊、Hb＞100g/l和（或）Hct＞30%输血或其他非输血适应症输血的。
3
无签字时间
2
无告知医师签名
单否项目
输血九项
已输血未检测输血九项
单否项目
患方不同意检测输血前九项，无签字。
单否项目
输血治疗相关记录
检查项目
缺陷内容
扣分标准
检查结果
输血同意书
已输血无同意书
单否项目
有同意书，无患者或授权委托人签名。
单否项目
输血九项填写不全
2
输血九项填写不正确（与化验单对照）
2
签署同意书时输血九项未回报，签字时未注明，或输血九项回报后未在同意书上补充填写。
3
输血九项回报后已在同意书上补充填写，但无填写人签名和（或）未注明补充填写具体时间
单否项目
输血指导及输血评估
输血前无上级医生输血指导的
血后无上级医生输血指导或评估而再次输血的
5
输血记录单及首页、医嘱中相关内容
输血治疗无输血记录单
单否项目
已输血首页未记录
1/项
首页、输血记录、输血记录单输血成分、输血量不符的
2
注：“单否项目”出现一次直接判定为乙级病历，扣10分；出现三次，直接判定为丙级病历。
手术记录有出血量、输血情况记录，但内容不完整。
3
术后首次病程记录无出血量、输血情况记录
单否项目
术后首次病程记录有出血量、输血情况记录，但内容不完整。
3
麻醉记录无出血量、输血情况记录
单否项目
手术记录、麻醉记录、术后首次病程中关于出血量、输血情况记录不相符。
3
输血适应症
无特殊情况记录、无相关专家及输血科会诊、Hb＞100g/l和（或）Hct＞30%输血或其他非输血适应症输血的。
3
无签字时间
2
无告知医师签名
单否项目
输血九项
已输血未检测输血九项
单否项目
患方不同意检测输血前九项，无签字。
单否项目
输血治疗相关记录
输血病历检查记录表
是□否□
输血前是否有血常规检测
是□否□病程记录
病程中是否有相关记录——输血指征、有无不良反应、三个时间点、效果评估
是□否□
输血品种、数量，在病程记录、手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否符合
是□否□
出血量在麻醉记录、手术记录符合
是□否□
输血时间在病程记录与医嘱符合
是□否□
7.输血记录单
病历中是否有《输血记录单》
是□否□
《输血记录单》是否填写规范齐全
是□否□
8.临时医嘱
（手术护理记录）
输血时间、输血品种、数量，是否与输血记录单符合
是□否□
9．病历首页
输血品种、数量与输血记录单符合
是□否□
10．有输血不良
反应回报单
病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》
是□否□
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
是□否□
11输血效果评价
输血效果评价表
有□否□
质控医师评价
质控医师：年月日
西安市第五医院陕西省中西医结合医院
临床输血病历检查记录表
患者姓名：科别：床号：住院号：主管医师：
检查项目
项目内容
病历检查
具体问题
输血日期
1．申请用血医生的资质情况
具备□否□
2．输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是□否□
检测9项医嘱是否在输血前开出
是□否□
检测9项抽取血样是否在输血前
是□否□
病历中是否有检验9项报告单
是□否□
8项结果是否以阳性、阴性表示
是□否□
紧急输血，检测结果未回是否注明
是□否□
3.输血知情同意书
输血前是否有血常规检测
是□否□病程记录
病程中是否有相关记录——输血指征、有无不良反应、三个时间点、效果评估
是□否□
输血品种、数量，在病程记录、手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否符合
是□否□
出血量在麻醉记录、手术记录符合
是□否□
输血时间在病程记录与医嘱符合
是□否□
7.输血记录单
病历中是否有《输血记录单》
是□否□
《输血记录单》是否填写规范齐全
是□否□
8.临时医嘱
（手术护理记录）
输血时间、输血品种、数量，是否与输血记录单符合
是□否□
9．病历首页
输血品种、数量与输血记录单符合
是□否□
10．有输血不良
反应回报单
病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》
是□否□
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
是□否□
11输血效果评价
输血效果评价表
有□否□
质控医师评价
质控医师：年月日
西安市第五医院陕西省中西医结合医院
临床输血病历检查记录表
患者姓名：科别：床号：住院号：主管医师：
检查项目
项目内容
病历检查
具体问题
输血日期
1．申请用血医生的资质情况
具备□否□
2．输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是□否□
检测9项医嘱是否在输血前开出
是□否□
检测9项抽取血样是否在输血前
是□否□
病历中是否有检验9项报告单
是□否□
8项结果是否以阳性、阴性表示
是□否□
紧急输血，检测结果未回是否注明
是□否□
3.输血知情同意书
输血病历检查记录本
输血病例自查记录表
患者姓名性别年龄科别床号住院号
入院时间年月日输血日期年月日初步诊断
检查项目项目内容检查结果备注
输血前检测输血前检测9项是否齐全是否
检测9项医嘱是否在输血前开出是否
检测9项抽取血样是否在输血前是否
病历中是否有检验9项报告单是否
8项结果是否以阳性、阴性表示是否
紧急输血，检测结果未回是否注明是否
输血知情同意书是否有输血治疗知情同意书是否
是否有患者（患者家属）签字是否
是否有医师签字是否
签字时间是否精确到分钟是否
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同
一支笔书写
是否输血指征按照《临床输血技术规范》中的输血指南进行输血是否
输血前是否有血常规检测是否
病历记录病程中是否有相关记录——输血指征、有无不良反
应、效果评估
是否输血品种、数量，在病程记录、手术记录、麻醉记录、
手术护理记录是否符合
是否出血量在麻醉记录、手术记录是否符合是否输血时间在病程记录与医嘱是否符合是否
输血记录单病历中是否有《输血记录单》是否《输血记录单》是否填写规范齐全是否临时医嘱
（手术护理记录）
输血时间、输血品种、数量，是否与输血记录单符合是否病历首页输血品种、数量与输血记录单符合是否
有输血不良反应者填该项病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应
回报单》
是否有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录是否
其他需要说明的问题
检查者签名：年月日
汉旺人民医院
输血病例自查记录本
二O一二年。
医院输血全过程质量检查记录表格模板
是□否□
是□否□
是□否□
齐全□不齐□
是□否□
是□否□
是□否□
齐全□不齐□
是□否□
是□否□
是□否□
齐全□不齐□
是□否□
是□否□
是□否□
齐全□不齐□
是□否□
是□否□
一、检查内容：
1、输血前是否找患者及家属沟通、签署输血治疗同意书；2、申请单是否有上级医师核准签字；3、申请单项目填写是否完整；4、大量用血（≥1600ml）是否按规定进行报批；5、输血前九项检测填写是否齐全；6、是否符合输血适应证；7、输血前是否有血型、血常规检测；8、正确标识配Байду номын сангаас标本（标本上病人信息是否完整）；配血标本采集到血液输注的各环节交接记录、输血管理制度执行情况；9、输血工作流程执行情况（环节质控记录）；10、临床送标本者或取血者是否经过培训；是否有非医务人员取血，取、发血时是否进行双人核对；11、输血当日是否有输血病程记录、输血护理记录、输血记录单，记录有无缺项；12、输血后血袋及输血器是否立即返还输血科；有输血不良反应者是否有《输血不良反应回报单》、是否有输血后效果评价；13、输血量与发血量是否一致；14、输血管理专卷：科室用血管理计划、输血培训、缺陷处理记录、临床输血质量检查记录是否完善。
医院输血全过程质量检查记录
科室： 年 月
日期
病人姓名
合理用血
(医生)
输血相关记录
（医护）
血袋是否立即
返还（护士）
输血全过程是
否正确(医护）
存在问题
处理结果
责任人
（医生）
检查人
(医生)
责任人
(护士)
检查人
(护士)
是□否□
是□否□
是□否□
齐全□不齐□
是□否□
是□否□
是□否□
齐全□不齐□
是□否□
是□否□
是□否□
齐全□不齐□
是□否□
是□否□
是□否□
齐全□不齐□
是□否□
是□否□
一、检查内容：
1、输血前是否找患者及家属沟通、签署输血治疗同意书；2、申请单是否有上级医师核准签字；3、申请单项目填写是否完整；4、大量用血（≥1600ml）是否按规定进行报批；5、输血前九项检测填写是否齐全；6、是否符合输血适应证；7、输血前是否有血型、血常规检测；8、正确标识配Байду номын сангаас标本（标本上病人信息是否完整）；配血标本采集到血液输注的各环节交接记录、输血管理制度执行情况；9、输血工作流程执行情况（环节质控记录）；10、临床送标本者或取血者是否经过培训；是否有非医务人员取血，取、发血时是否进行双人核对；11、输血当日是否有输血病程记录、输血护理记录、输血记录单，记录有无缺项；12、输血后血袋及输血器是否立即返还输血科；有输血不良反应者是否有《输血不良反应回报单》、是否有输血后效果评价；13、输血量与发血量是否一致；14、输血管理专卷：科室用血管理计划、输血培训、缺陷处理记录、临床输血质量检查记录是否完善。
医院输血全过程质量检查记录
科室： 年 月
日期
病人姓名
合理用血
(医生)
输血相关记录
（医护）
血袋是否立即
返还（护士）
输血全过程是
否正确(医护）
存在问题
处理结果
责任人
（医生）
检查人
(医生)
责任人
(护士)
检查人
(护士)
是□否□
输血病历检查表(新)
否
备注
是
否
是
否
录
结果。
输血时间、输血品种、 数量，是否与输血记录 是 否 是 否 符合
临时医嘱
（手术护理记
输血品种、数量与输血 记录单符合
是
否
是
否
录）
病历有输血不良反应记
病历首页 载，但未填写《输血不 是 否 是 否
良反应回报单》
有输血不良 反应回报单
有《输血不良反应回报 单》，但病历中无相关 记录
是
否
是
输血病历检查表
科室： 患者姓名 ： 住院号：
检查时间：
检查人：
检查项目
项目内容
终末病历检查
备注
管床医师：
输血日期：
输血前检测 输血前检测9项是否齐 全
是
否
是
否
检测9项医嘱是否在输 血前开出
是
否
是
否
检测9项抽取血样是否 在输血前
是
否
是
否
病历中是否有检验9项 报告单
是
否
是
否
Hale Waihona Puke 紧急输血，检测结果未 回是否注明
输血指证正确，输血品 种、血型、数量，在病 输血病程记 程记录、手术记录、麻 录 醉记录、手术护理记录 是 否 是 否 是否符合。输血开始与 结束时间记录在病程记 录，与医嘱符合 出血量在麻醉记录、手
术记录符合
是否是否
记录输血后评估情况 是 否 是 否
记录双人核对情况，核
对者姓名，记录输血开 输血护理记 始、结束时间，过程及
是
否
是
否
每次输血均有输血治疗
知情同意书
是否是否
输血科检查表
输血科检查表姓名：
性别：
年龄：
检查日期：
一、基本信息
1. 个人信息
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
电话号码：
住址：
2. 临床信息
主诉：
既往史：
现病史：
二、输血前检查
1. 血型鉴定
ABO血型：
Rh血型：
2. 血红蛋白测定
血红蛋白水平：
3. 血型抗体筛查
抗体筛查结果：
4. 传染性疾病筛查
乙肝表面抗原（HBsAg）：
丙肝抗体（HCV）：
艾滋病抗体（HIV）：
梅毒筛查（TPPA）：
其他疾病筛查结果：
5. 凝血功能检查
凝血酶原时间（PT）：
部分凝血活酶时间（APTT）：
血小板计数：
6. 其他必要检查
请根据需求添加相应的检查项目及结果。
三、输血后检查
1. 心率和血压测定
心率：
收缩压：
舒张压：
2. 血红蛋白测定
输血后血红蛋白水平：
3. 其他必要检查
请根据需求添加相应的检查项目及结果。
四、输血反应记录
1. 输血反应类型及临床表现
请根据情况勾选适用的输血反应类型，并描述相应的临床表现。
□ 无输血反应
□ 过敏反应
□ 发热反应
□ 血小板减少反应
□ 过载反应
□ 其他输血反应
2. 处理措施及效果
请描述采取的处理措施，并记录其效果。
3. 输血反应后处理
请描述输血反应后的处理情况。
五、医师签名
医师姓名：
医师签字：
日期：。
输血病历检查表
中国辐射防护研究院附属医院
输血病历检查表
患者姓名：住院号：科室：主管医师：
检查项目
项目内容
科室医师自查运行病历
终末病历检查
输血日期/检查日期：/
输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是否
是否
检测9项医嘱是否在输血前开出
是否
是否
检测9项抽取血样是否在输血前
是否
是否
病历中是否有检验9项报告单
是否
是否
8项结果是否以阳性、阴性表示
是否
是否
紧急输血，检测结果未回是否注明
是否
是否
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
是否
是否
有无患者（患者家属）签字
是否
是否
有无医师签字
是否
是否
签字时间是否精确到分钟
是否
是否
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是否
是否
输血指征
原则上，血红蛋白>100或成年患者失血量<600者不输血
是否
是否
《输血记录单》是否填写规范齐全
是否
是否是否与输血记录单符合
是否
是否
病历首页
输血品种、数量与输血记录单符合
是否
是否
有输血不良
反应回报单
病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》
是否
是否
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
是否
是否
其他
需要说明的问题
注：输血前九项检查为：；；；；；抗；；抗；抗
是否
是否
输血前是否有输血前常规检测
是否
是否
输血病程记录
输血病历检查表
患者姓名：住院号：科室：主管医师：
检查项目
项目内容
科室医师自查运行病历
终末病历检查
输血日期/检查日期：/
输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是否
是否
检测9项医嘱是否在输血前开出
是否
是否
检测9项抽取血样是否在输血前
是否
是否
病历中是否有检验9项报告单
是否
是否
8项结果是否以阳性、阴性表示
是否
是否
紧急输血，检测结果未回是否注明
是否
是否
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
是否
是否
有无患者（患者家属）签字
是否
是否
有无医师签字
是否
是否
签字时间是否精确到分钟
是否
是否
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是否
是否
输血指征
原则上，血红蛋白>100或成年患者失血量<600者不输血
是否
是否
《输血记录单》是否填写规范齐全
是否
是否是否与输血记录单符合
是否
是否
病历首页
输血品种、数量与输血记录单符合
是否
是否
有输血不良
反应回报单
病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》
是否
是否
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
是否
是否
其他
需要说明的问题
注：输血前九项检查为：；；；；；抗；；抗；抗
是否
是否
输血前是否有输血前常规检测
是否
是否
输血病程记录
新输血记录单
新输血记录单(总2页)
--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可--
--内页可以根据需求调整合适字体及大小--
临汾凯尔锐医院
输血记录单
NO:
住院号：
姓名：性别：年龄：职业：
血型： RH:科室：病室：床号：
输血性质：
供血者血袋码输血品种血型 RH（D）血量
复检血型结果： RH（D）：
交叉配血试验方法：
交叉配血试验结果：
不规则抗体筛选结果：
其他检查结果：
复检者：配血者：发血者：取血者：
配血日期：发血日期：
输血起止时间：年月日时分—年月日时分
输血前核对者签字：
输血执行者签名：
输血不良反应回报单
输血不良反应：（无/有：发热、过敏、溶血、血红蛋白尿、其他）报告医生：
注：临床输血不良反应或疑似输血感染，请详细填写输血不良反应回报单（一式两份：一份留病历保存；一份送输血科）和剩余血液一并及时送回输血科查找原因。
2。
医院输血病历检查表
一
输血品种、数量，在病程记录、手术记录、麻醉
3
致
记录、手术护理记录是否符合
性
输血病程记录时间在实际输血完成后
3
取血时间距输血时间不超过 30 分钟
其他
2
取血时间距输完血时间不超过 4 小时
输血成份：
输血 检验指征： 10
指征 症状体征：
是否合理： 合理
检查者：
相对合理
不合理
检查时间：2018 年 月 日
4、输血前九项检测结果未回报时，签字齐全、结 知情
果回报时间补签齐全；检查结果：“待回报”或补 同意书
签。
4
输血前九项检测结果已回报时，无需双方签
字。
输血前 有血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、 10
相关检查 梅毒抗体）的检测结果
病历中有《输血申请记录单》
10
输血
《输血申请记录单》填写规范齐全
3
申请
申请医师为主治医师
5
记录单
符合用血申请审批管理要求
5
输血不良 1、无不良反应时：输血申请记录单中的不良反应 10
反应 栏中“无”划“”
回报单 2、有不良反应时，创建独立的不良反应单
5ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
输血病程 病程中有患者症状、体征、输血品种、数量，有 5
记录 无不良反应的记录
成绩 检查结果
得分
输血后有效果评价：复查血常规、症状体征描述 5
XXXX 医院
输血病历质量检查表
科室
病案号
主管医师
检查 项目
首页
具体内容
1、血型填写规范且与实际检验结果一致 2、输血反应与不良反应单回报一致
输血病历检查表-20110923
是否□
是否□
其他
需要说明的问题
紧急输血，检测结果未回是否注明
是否□
是否□
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
是否
是否
有无患者（患者家属）签字
是否
是否
有无医师签字
是否
是否
签字时间是否精确到分钟
是否
是否
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是否
是否
输血指征
原则上，血红蛋白>100g/L或成年患者失血量<600ml者不输血
输血病历检查表
患者姓名：住院号：
检查项目
项目内容
科室医师自查运行病历
终末病历检查
检查医师（自查医师）
输血日期/检查日期
输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是否
是否
检测9项医嘱是否在输血前开出
是否
是否
检测9项抽取血样是否在输血前
是否
是否
病历中是否有检验9项报告单
是否
是否
8项结果是否以阳性、阴性表示
是否
是否
是否
是否
输血前是否有血常规检测
是否
是否
输血病程记录
病程中是否有相关记录——输血指征、有无不良反应、效果评估
是否
是否
输血品种、数量，在病程记录、手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否符合
是否
是否
出血量在麻醉记录、手术记录符合
是否
是否
输血时间在病程记录与医嘱符合
是否
是否
输血记录单
病历中是否有《输血记录单》
是否
是否
《输血记录单》是否填写规范齐全
是否
是否□
其他
需要说明的问题
紧急输血，检测结果未回是否注明
是否□
是否□
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
是否
是否
有无患者（患者家属）签字
是否
是否
有无医师签字
是否
是否
签字时间是否精确到分钟
是否
是否
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是否
是否
输血指征
原则上，血红蛋白>100g/L或成年患者失血量<600ml者不输血
输血病历检查表
患者姓名：住院号：
检查项目
项目内容
科室医师自查运行病历
终末病历检查
检查医师（自查医师）
输血日期/检查日期
输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是否
是否
检测9项医嘱是否在输血前开出
是否
是否
检测9项抽取血样是否在输血前
是否
是否
病历中是否有检验9项报告单
是否
是否
8项结果是否以阳性、阴性表示
是否
是否
是否
是否
输血前是否有血常规检测
是否
是否
输血病程记录
病程中是否有相关记录——输血指征、有无不良反应、效果评估
是否
是否
输血品种、数量，在病程记录、手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否符合
是否
是否
出血量在麻醉记录、手术记录符合
是否
是否
输血时间在病程记录与医嘱符合
是否
是否
输血记录单
病历中是否有《输血记录单》
是否
是否
《输血记录单》是否填写规范齐全
是否
临床输血病历自查表
ALT
有/无
输血 实验室检查临床表现、体征及输血目的病程中是否有记录：有/无，原因： 后评 不合理原因： 估 记录是否完整、合理： 输血 合理/不合理；原因： 病历 总体 评价 科主任签名： 科评医生签名：
年 年
月 月
日 日
护士长签名： 科评护士签名：
年 年
月 月
日 日
备注： 1.请在相应的检查项目上打“√”，“无”、“不完整”“不合理”项需说明原因。 2.此表一式三份，一份随病历保存，一份交医务科保存，一份交护理部保存。 3.此表由科评病历医生和护士如实填写，对存在问题及时纠正处理，未如实填写此表或对存在 问题未及时整改一律按丙级病历处理，月质量考评监督检查，全院通报批评，绩效处罚。
输 血 病 历 监 督 检 查 表
患者 信息 科 别
RBC
床号
Hb 有/无 TT 有/无 Anti-HBs 有/无
住院号
ABO血型 有/无 INR 有/无 HBeAg 有/无
患者姓名
RhD血型 有/无 Anti-SY 有/无 Anti-Hbe 有/无
性别
ALT
年龄
PT 有/无
诊 断
APTT 有/无 Anti-HCV 有/无 不规则 抗体筛查 有/无 直接抗人 球蛋白试验 有/无
输血申请 有/无；原因： 项目填写是否完整：完整/不完整；原因： 输血量审批 有/无；原因： 审批是否符合规定：是/否；原因： 输血治疗同意书 有/无；原因： 项目填写是否完整：完整/不完整；原因： 输血 输血前核对内容；开始输注和结束输注时间；输血过程观察;提血人；核对人；输注人； 护理 观察人；输注方式、血袋处理；不良反应记录等：有/无；原因： 记录 记录是否完整、合理： 不合理原因： 交叉配血结果报告单 有/无;原因： 输血不良反应回报单 有/无;原因： 填写是否完整：完整/不完整；原因：
输血检查表
科室：
检查项 目
输血病历检查表
患者姓名：
检查日期：
检查内容
督导检查人：
检查病历情况
输血前 实验室 检查
1.对准备输血的患者进行检查血型、交叉配血及感 染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体） 2.紧急输血，检测结果未回是否注明3.凡遇输血史 、妊娠史或短期内需多次输血患者，应告知患者， 并建议筛选不规则抗体（查看其告知落实情况）
输 血 申 申请人为主治医师，核准人是否为上级医师，字迹
请单 清楚、无漏项
知 情 同 1.取得患者与法定代理人知情同意，签署输血治疗
意书
同意书2.知情同意书入病历3.知情同意书填写无空
项
用 血 适 按照临床用血评估及考核评价制度及临床输血适应
应症
性与有效性评价流程，严格掌握输血适应症
输 血 效 在每次实施输血后24-48小时内，通过单一实验室指
嘱
单符合
不 良 反 是否按流程处理1.发生疑似输血反应时，应立即向
应报告 输血科和患者的主管医师报告2.立即停止输血括全
批情况 血、红细胞和血浆，1U红细胞计100毫升)，由具有
中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，
上级医师核准签发后，方可备血。2.同一患者一天
果评价 标改善，或单一临床症状与体征改善，或实验室指
标与临床症状与体征同时改善进行评价。
病 程 记 1.病程中是否有相关记录——输血指征、有无不良
载情况 反应、效果评估2.输血品种、数量，在病程记录、
手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否符合3.出
血量在麻醉记录、手术记录符合
输 血 医 输血时间、输血品种、数量，是否与输血护理记录
申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级
检查项 目
输血病历检查表
患者姓名：
检查日期：
检查内容
督导检查人：
检查病历情况
输血前 实验室 检查
1.对准备输血的患者进行检查血型、交叉配血及感 染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体） 2.紧急输血，检测结果未回是否注明3.凡遇输血史 、妊娠史或短期内需多次输血患者，应告知患者， 并建议筛选不规则抗体（查看其告知落实情况）
输 血 申 申请人为主治医师，核准人是否为上级医师，字迹
请单 清楚、无漏项
知 情 同 1.取得患者与法定代理人知情同意，签署输血治疗
意书
同意书2.知情同意书入病历3.知情同意书填写无空
项
用 血 适 按照临床用血评估及考核评价制度及临床输血适应
应症
性与有效性评价流程，严格掌握输血适应症
输 血 效 在每次实施输血后24-48小时内，通过单一实验室指
嘱
单符合
不 良 反 是否按流程处理1.发生疑似输血反应时，应立即向
应报告 输血科和患者的主管医师报告2.立即停止输血括全
批情况 血、红细胞和血浆，1U红细胞计100毫升)，由具有
中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，
上级医师核准签发后，方可备血。2.同一患者一天
果评价 标改善，或单一临床症状与体征改善，或实验室指
标与临床症状与体征同时改善进行评价。
病 程 记 1.病程中是否有相关记录——输血指征、有无不良
载情况 反应、效果评估2.输血品种、数量，在病程记录、
手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否符合3.出
血量在麻醉记录、手术记录符合
输 血 医 输血时间、输血品种、数量，是否与输血护理记录
申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级
输血病历检查表格范本(新)
输血病历检查表
科室：患者姓名：住院号：检查时间：检查人：
检查项目
项目内容
终末病历检查
备注
管床医师：
输血日期：
输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是否
是否
检测9项医嘱是否在输血前
是否
是否
病历中是否有检验9项报告单
是否
是否
紧急输血，检测结果未回是否注明
是否
是否
每次输血均有输血治疗知情同意书
是否
是否
输血前是否有血常规检测
是否
是否
输血知情同意书
有无患者（患者家属）签字
是否
是否
有无医师签字
是否
是否
有无签字时间
是否
是否
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是否
是否
输血目的是否正确
是否
是否
输血指征
符合输血指南的输血标准
是否
是否
输血病程记录
输血指证正确，输血品种、血型、数量，在病程记录、手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否符合。输血开始与结束时间记录在病程记录，与医嘱符合
是否
是否
有输血不良
反应回报单
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
是否
是否
备注
是否
是否
出血量在麻醉记录、手术记录符合
是否
是否
记录输血后评估情况
是否
是否
输血护理记录
记录双人核对情况，核对者姓名，记录输血开始、结束时间，过程及结果。
是否
是否
输血时间、输血品种、数量，是否与输血记录符合
是否
是否
临时医嘱
（手术护理记录）
科室：患者姓名：住院号：检查时间：检查人：
检查项目
项目内容
终末病历检查
备注
管床医师：
输血日期：
输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是否
是否
检测9项医嘱是否在输血前
是否
是否
病历中是否有检验9项报告单
是否
是否
紧急输血，检测结果未回是否注明
是否
是否
每次输血均有输血治疗知情同意书
是否
是否
输血前是否有血常规检测
是否
是否
输血知情同意书
有无患者（患者家属）签字
是否
是否
有无医师签字
是否
是否
有无签字时间
是否
是否
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是否
是否
输血目的是否正确
是否
是否
输血指征
符合输血指南的输血标准
是否
是否
输血病程记录
输血指证正确，输血品种、血型、数量，在病程记录、手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否符合。输血开始与结束时间记录在病程记录，与医嘱符合
是否
是否
有输血不良
反应回报单
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
是否
是否
备注
是否
是否
出血量在麻醉记录、手术记录符合
是否
是否
记录输血后评估情况
是否
是否
输血护理记录
记录双人核对情况，核对者姓名，记录输血开始、结束时间，过程及结果。
是否
是否
输血时间、输血品种、数量，是否与输血记录符合
是否
是否
临时医嘱
（手术护理记录）
输血病历检查表新
是否
是否
输血指证正确，输血品种、血型、数量，在病程记录、手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否符合。输血开始与结束时间记录在病程记录，与医嘱符合
是否
是否
出血量在麻醉记录、手术记录符合
是否
是否
记录输血后评估情况
是否
是否
输血护理记录
记录双人核对情况，核对者姓名，记录输血开始、结束时间，过程及结果。
输血记录符合
输血病历检查表新
输血病历检查表
科室：患者姓名： 住院号： 检查时间： 检查人：
检查项目
项目内容
终末病历检查
备注
管床医师：
输血日期：
输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是否
是否
检测9项医嘱是否在输血前开出
是否
是否
检测9项抽取血样是否在输血前
是否
是否
病历中是否有检验9项报告单
是否
是否
紧急输血，检测结果未回是否注明
是否
是否
每次输血均有输血治疗知情同意书
是否
是否
输血前是否有血常规检测
是否
是否
输血知情同意书
有无患者（患者家属）签字
是否
是否
有无医师签字
是否
是否
有无签字时间
是否
是否
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是否
是否
输血目的是否正确
是否
是否
输血指征
符合输血指南的输血标准
是否
是否
输血病程记录
是否
输血指证正确，输血品种、血型、数量，在病程记录、手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否符合。输血开始与结束时间记录在病程记录，与医嘱符合
是否
是否
出血量在麻醉记录、手术记录符合
是否
是否
记录输血后评估情况
是否
是否
输血护理记录
记录双人核对情况，核对者姓名，记录输血开始、结束时间，过程及结果。
输血记录符合
输血病历检查表新
输血病历检查表
科室：患者姓名： 住院号： 检查时间： 检查人：
检查项目
项目内容
终末病历检查
备注
管床医师：
输血日期：
输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是否
是否
检测9项医嘱是否在输血前开出
是否
是否
检测9项抽取血样是否在输血前
是否
是否
病历中是否有检验9项报告单
是否
是否
紧急输血，检测结果未回是否注明
是否
是否
每次输血均有输血治疗知情同意书
是否
是否
输血前是否有血常规检测
是否
是否
输血知情同意书
有无患者（患者家属）签字
是否
是否
有无医师签字
是否
是否
有无签字时间
是否
是否
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是否
是否
输血目的是否正确
是否
是否
输血指征
符合输血指南的输血标准
是否
是否
输血病程记录
临床输血病历检查表(科室自查)电子教案
输血病程记录
病程记录、护理记录中输血品种、数量是否符合
是否
在病程记录与医嘱是否符合
是否
输血不良反应
回报单
《输血过程记录单》是否进入病历
是否
《输血不良反应回报表》是否送回输血科
是否
其他需要说明的
问题
如抢救过程决定等
是否
临床输血病历检查表(科室自查)
儿科临床输血病历检查表(科室自查)
患者姓名：床号：住院号：主管医生：
诊断
已输血液成分
评价者
评价日期
评价项目
评价项目内容
结果
备注
病例首页
ABO Rh血型、输血品种、数量与输血记录单符合
是否
输血前
检测
输血前检测9项是否齐全
是否
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
是否
有无患者（患者家属）签字
是否
医师是否及时签字
是否
输血申请单是否及时送医务科签字、盖章
是否
签字时间是否精确到分钟
是否
输血评估（输血指针）
成分输血或全血输注
是成份是全血未输
红细胞输血指征是否合理
是否未输
全血输注指征是否合理
是否未输
输血后
效果评价
是否有输血后检验结果或病情描述进行输血评价
是否
若有无效输血，是否有描述及病因查找
是否
病程记录、护理记录中输血品种、数量是否符合
是否
在病程记录与医嘱是否符合
是否
输血不良反应
回报单
《输血过程记录单》是否进入病历
是否
《输血不良反应回报表》是否送回输血科
是否
其他需要说明的
问题
如抢救过程决定等
是否
临床输血病历检查表(科室自查)
儿科临床输血病历检查表(科室自查)
患者姓名：床号：住院号：主管医生：
诊断
已输血液成分
评价者
评价日期
评价项目
评价项目内容
结果
备注
病例首页
ABO Rh血型、输血品种、数量与输血记录单符合
是否
输血前
检测
输血前检测9项是否齐全
是否
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
是否
有无患者（患者家属）签字
是否
医师是否及时签字
是否
输血申请单是否及时送医务科签字、盖章
是否
签字时间是否精确到分钟
是否
输血评估（输血指针）
成分输血或全血输注
是成份是全血未输
红细胞输血指征是否合理
是否未输
全血输注指征是否合理
是否未输
输血后
效果评价
是否有输血后检验结果或病情描述进行输血评价
是否
若有无效输血，是否有描述及病因查找
是否
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输血指证正确，输血品种、血型、数量，在病程记录、手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否符合。输血开始与结束时间记录在病程记录，与医嘱符合
是否
是否
出血量在麻醉记录、手术记录符合
是否
是否
记录输血后评估情况
是否
是否
输血护理记录
记录双人核对情况，核对者姓名，记录输血开始、结束时间，过程及结果。
是否
是否ห้องสมุดไป่ตู้
输血时间、输血品种、数量，是否与输血记录符合
输血病历检查表新
输血病历检查表
科室：患者姓名： 住院号： 检查时间： 检查人：
检查项目
项目内容
终末病历检查
备注
管床医师：
输血日期：
输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是否
是否
检测9项医嘱是否在输血前开出
是否
是否
检测9项抽取血样是否在输血前
是否
是否
病历中是否有检验9项报告单
是否
是否
紧急输血，检测结果未回是否注明
是否
是否
每次输血均有输血治疗知情同意书
是否
是否
输血前是否有血常规检测
是否
是否
输血知情同意书
有无患者（患者家属）签字
是否
是否
有无医师签字
是否
是否
有无签字时间
是否
是否
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是否
是否
输血目的是否正确
是否
是否
输血指征
符合输血指南的输血标准
是否
是否
输血病程记录
是否
是否
临时医嘱
（手术护理记录）
输血品种、数量与输血记录单符合
是否
是否
病历首页
病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》
是否
是否
有输血不良
反应回报单
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
是否
是否
备注
是否
是否
出血量在麻醉记录、手术记录符合
是否
是否
记录输血后评估情况
是否
是否
输血护理记录
记录双人核对情况，核对者姓名，记录输血开始、结束时间，过程及结果。
是否
是否ห้องสมุดไป่ตู้
输血时间、输血品种、数量，是否与输血记录符合
输血病历检查表新
输血病历检查表
科室：患者姓名： 住院号： 检查时间： 检查人：
检查项目
项目内容
终末病历检查
备注
管床医师：
输血日期：
输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是否
是否
检测9项医嘱是否在输血前开出
是否
是否
检测9项抽取血样是否在输血前
是否
是否
病历中是否有检验9项报告单
是否
是否
紧急输血，检测结果未回是否注明
是否
是否
每次输血均有输血治疗知情同意书
是否
是否
输血前是否有血常规检测
是否
是否
输血知情同意书
有无患者（患者家属）签字
是否
是否
有无医师签字
是否
是否
有无签字时间
是否
是否
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是否
是否
输血目的是否正确
是否
是否
输血指征
符合输血指南的输血标准
是否
是否
输血病程记录
是否
是否
临时医嘱
（手术护理记录）
输血品种、数量与输血记录单符合
是否
是否
病历首页
病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》
是否
是否
有输血不良
反应回报单
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
是否
是否
备注