特种行业()许可证申请表
特种行业许可证申请表
特种行业许可证申请表说明一、旅馆业申办所需材料：（一式三份）1、填写《特种行业许可证申请表》；2、单位或个人的申请报告；3、消防部门《消防安全检查合格证》原件及复印件；4、场地使用权证照（房产证、租用合同、《房屋租赁备案证明》）原件及复印件；5、场地使用的房屋工程质量合格证明文件原件及复印件；6、行业内部各项治安保卫、消防安全管理制度（包括前台实名登记验证制度及服务员职责、旅客财物保管制度、发现违法犯罪情况报告制度、门卫制度）；7、工商企业名称预先核准通知书原件及复印件；法人代表身份证复印件、免冠一寸照片五张；8、从业人员花名册及身份证及身份证复印件（非本市常住户口须有暂住证）；外国人需提供相关部门就业许可证明原件及复印件。
9、经营场地所在地段平面图、行业内部结构平面图；10、安装并开通旅馆业治安管理信息系统凭证原件及复印件，安装扫描仪、读卡器凭证原件及复印件。
二、典当业申办所需材料：（一式三份）1、申请报告；2、《典当经营许可证》原件及复印件；3、法人代表、个人股东和其他管理人员的简历及有效身份证原件及复印件；4、法人代表、个人股东和其他管理人员的户口所在地县级人民政府公安机关出具的无故意犯罪记录证明；5、场地使用权证照（房产证、租用合同、《房屋租赁备案证明》）原件及复印件；6、典当行经营场所及保管库房平面图、建筑结构图；7、录像设备、防护设施、保险箱（柜、库）及消防设施安装、设置位置分布图；8、各项治安保卫、消防安全管理制度；9、治安保卫组织或治安保卫人员的基本情况。
10、从业人员花名册及身份证及身份证复印件（非本市常住户口须有暂住证）；外国人需提供相关部门就业许可证明原件及复印件。
三、公章刻制业申办所需材料:1、申请报告；2、法人代表身份证原件及复印件；3、场地使用权证照（房产证、租用合同、《房屋租赁备案证明》）原件及复印件；4、行业内部各项治安安全、消防安全管理制度；5、经营场地所在地段平面图、行业内部结构平面图；6、治安保卫人员花名册；7、从业人员花名册及身份证及身份证复印件（非本市常住户口须有暂住证）；外国人需提供相关部门就业许可证明原件及复印件；8、公安部的检测、评估证明书原件及复印件。
特种行业许可证变更申请表样表
年月日
以下栏目由公安机关填写
经办人
意见
签名
审批领导
意见
签名：年月日
局领导
意见
签名：年月日
《特种行业许可证》编号
发证日期
年月日
注：该表一式两份，由辖区派出所和分局治安大队各存一份。
特种行业许可证变更申请表(样表)
以下内容由申请人填写（请用黑色或蓝色墨水笔以正楷字填写）
申请单位
（盖章）
XXXX
经营地址
XX市XX区XX街道XX路XX
经济性质
XX
经营范围
XX
固定电话
XXXX
法人
（负责人）
张三
身份证
号码
联系电话
XXXX
治安责任人
李四
身份证
号码
联系电话
XX
经营场所
情况
总面积
XXXXM2
幢数
XX幢
从业人数
XX
楼层
Xx层（XX层至XX层）
保安员数
XX
申请变更内容（在变更项目打“√”再填写拟变更为的内容）
□变更名称
XX
□变更地址
XX
□变更经营范围
xX
□变更经营性质
ＸＸ
□变更面积
总面积
ＸＸM2
幢数
ＸＸ 幢
楼层
ＸＸ层（Ｘ层至Ｘ层）ห้องสมุดไป่ตู้
□变更法人
吴六
身份证号码
申请人声明
本人填写的申请表内容正确无误，所提交的申请材料真实有效，如有虚假，愿意承担法律责任。
旅馆业特种行业许可证申请表
旅馆业《特种行业许可证》申请表
填表说明： 1、经济性质分为：全民、集体、个体、联营（股份）、中外合资（合作）、外商投资；
2、经营方式分为：私人承包、集体承包（独立核算）、非独立核算；
3、“派出所审核意见”栏是指派出所主管所领导和管辖民警对旅馆
检查验收后签名，并加具意见盖章；
4、该表连同申请资料交分局治安大队统一审批后，一份交辖区派
出所，一分交分局治安大队存档
换证时必须提交如下资料，并交验原件：
1、经工商行政管理部门核准的旅馆名称；
2、旅馆法定代表人、经营管理人员的身份复印件及个人简历；
3、安装电子防盗门锁、电子保险柜和电视监控等技防设施证明书；
4、标明房号、服务台、消防设备、监控设备、出入通道等平面图，并在平面图标明电视监控探头的分布位置；
5、上交现有的员工身份证、暂住证复印件、员工花名册；
6、签订《旅馆业治安管理系统》维护合同；
7、旅馆业单位及其使用的旅馆业系统必须安装宽带互联网，年审时须提供相关资料证明；
8、提供二名以上电脑操作员资料（参加市局培训的上岗证）；
9、闭路电视监控录像资料保存不少于30天的相关证明；
10、《旅馆业信息网络安全审核申请表》，包括无论客房是否提供互联网上网服务，均需向分局网监大队提出信息网络安全审核申请。
若客房提供互联网上网服务，则需安装并运行互联网公共上网服务场所安全管理系统。
业务联系电话：8640878（分局网监大队）。
注：特种行业许可证有效期为二年，在期满前1个月，旅馆应当向原发证公安机关提出换证申请。
特种行业经营申请登记表格模板
业务主管 部门
企业人数
管理人员 其 中
技术人员
生产服务 人员
负责人
电话
开业日期
修理业接修人
小件寄存开包 检查人
申请单位：负责人
开户银行
（签章）:
（签章）年月日
账号
特种行业企业基本情况
房间数
最高容量
旅
接待方式
馆
业
接待对象
房屋质量情况
登记验证人
旅客财物
保管人印 铸业务接源自人刻字保密车间
业
负责人
主要生产设备
主 管意 部见 门
业部 务门 主意 管见
公
安
分 （ 县
意 见
）
局
市审 公核 安意 局见
备 注
公特京旅字第号 年月日核发
特种行业经营申
请登记表
企业名称 地址 所属行业
_____________________ 主管部门
北京市公安局
企业名称
地址
经济性质
所
生产或经营 范围
生产或经营 方式
主营 兼营
主管部门
旧货业验证收购人
床位数
固定 其 床位 中 临时
床位
贵州省特种行业许可证申请表
文化程度 户口所在地 身份证号码 受过何种专业培训 （特长、职称） 姓 性 年 名 别 龄
文化程度 户口所在地 身份证号码 受过何种专业培训 （特长、职称） 姓 名 别 龄
像 片
性 年
像 片
文化程度 户口所在地 身份证号码 受过何种专业培训 （特长、职称）
文化程度 户口所在地 身份证号码 受过何种专业培训 （特长、职称）
法 人 姓名 性别 年龄
行业种类：
籍贯 文化 程度 手机传 呼 空间 高度 容纳 人数 保卫 人员数 电源 设备 从业人数 从业人员性质
住址
户口 所在地 平方米 房屋 结构 场所 部位 保卫 负责人 消防 设备 主营 兼营
场所
面积
情况 出入 通道 保卫 安全 措施 措施 应急 措施 经营 范围 资金 单位 负责 人部 门主 要负 责人 固定资产 姓名 身份证号
公安派 出所意 见 县 （市、 区）公 安局意 见 地、 州、 市公安 局意见 （盖章） 省公安 厅意见 年 月 日 （盖章） 年 发许可证 经办人 发证日期 领证人签名 领证人身份证号码
月
日
由申请单位填写（一式三份） ，受理、审批、备案公安机关各留一份存 档。
贵州省特种行业许可证申请表
法人 照片
适用：旅馆业、废旧金属收购业、机动车修理（报废）业、典当（拍卖）业、 印刷（复印、打字等）业、刻字（原子印章）业、美容（美发）按摩业、豪华浴（按 摩）业。
企 经
业 营
性 地
质 址
负 责 人 姓 名 身 份 证 号 码 联 申 系 请 电 时 话 间
贵州省公安厅制
申请单位：
流动资金 家庭住址 手机号
主 要 从 业 人 员 概 况
姓 性 年 名 别 龄 姓 名 别 龄
申请办理旅馆业《特种行业许可证》所需表格
（旅馆业）
编号：
单位名称
经营地址
法定代表人
姓名
申请项目
受
理
材
料
以下材料已收到的在（ ）内打√，未收到的则打×。
1、工商行政管理部门出具的《企业名称预先核准通知书》；（ ）
2、法人代表的资格审核以及身份证复印件和一寸免冠照片；（ ）
3、房屋所有权、使用权的证明；（ ）
4、房屋平面图（每一层页）方位图；（ ）
5、特种行业从业人员登记表；（ ）
6、旅馆业所在地公安分（县）局消防部门出具的《消防安全检查意见书》；（ ）
7、《旅馆业治安管理信息系统》是否安装和正常上传；（ ）
8、申请单位应建立的各项安全（人防、技防）管理制度的字：年 月 日
派出所意见
签字：年 月 日
特种行业许可证申请表-示例表格
浙 江 省
特种行业许可申请登记表
单位名称XXXXX典当有限公司
----------------------
经营地址XX区XXX路88号XX室
----------------------
法定代表人（负责人）张三
----------------------
浙 江 省 公 安 厅 制
单位名称
XXXXX典当有限公司
审核意见
治安部门
县级公安机关
审核（批）意见
县级公安机关
审核意见
业务主管部门
市级公安机关
审批意见
市级公安机关
备
注
特种行业许可证
编 号
发ห้องสมุดไป่ตู้证
日 期
年 月 日
领证人
开设地址
XX区XXX路88号XX室
法定代表人（负责人）
姓名
张三
联系电话
138XXXX8888或87XXXX88
身份证号
33020419XX08083011
经济性质
有限公司
职工总数
X人
主管部门
贸易局
安全保卫人数
X人
安保机构
负责人
李四
联系电话
138XXXX7777或87XXXX77
经营范围
（一）动产质押典当业务；（二）财产权利质押典当业务；（三）房地产（外省自治区、直辖市的房地产或者未取得商品房预售许可证的在建工程除外）抵押典当业务；（四）限额内绝当物品的变卖；（五）鉴定评估及咨询服务；（六）商务部依法批准的其他典当业务
房屋结构安全设施
砖混
旅馆业
房间数 总床位数 核定旅客限额
其他
公 章
刻制业
旅馆业特种行业许可证申请审批表
实地审查意见
审查人分别签名：
年月日
公安机关审批意见
签名：
单位（盖章）
年月日
备注
填表说明：1、此表一式一份，由审批机关存档，填表人应如实、详细填写此表；2、公安机关实地审查由审批机关组织实施，实地审查民警不少于2人（含派出所民警）。
从业人员信息表
旅馆名称：___________________________________________填表日期：_____________________
法人代表签名:
单位（盖章）
年月日
公安机关实地审查情况
1以上登记情况是否属实：
2有无应急照明灯和安全出口疏散标志：
3是否成立治保组织：
4是否具备必要的防盗安全设施：
5选址是否符合安全要求：
6出入口和通道是否符合安全要求：
7是否具备住宿旅客信息纳入旅业系统管理的设备或措施：
8是否建立各项安全管理制度：
9工作人员是否经安全业务培训：
旅馆业特种行业许可证申请审批表
单位名称
经营地址
总台电话
经济性质
所属派出所
经营范围
拟报星级
法定
代表人
姓名
联系电话
现住址
身份证号码
经营
负责人
姓名
联系电话
现住址
身份证号码
安保
负责人
姓名
联系电话
现住址
身份证号码
基本情况
营业面积
(平方米)
床位数
(张)
客房间数
(间)
贵重物品寄存室
(间)
客房楼层数
层至层
电视监控头数量
(个)
特种行业许可证申请表
附件3：特种行业（）许可证申请表注：本申请表一式两份。
申报条件与材料一、旅馆业特种行业许可证1、特种行业许可证申请表。
2、工商部门核发《企业名称预先核准通知书》或营业执照有效复印件。
3、经营场地竣工验收报告或房屋安全鉴定（需住建部门加盖备案章）。
4、经营场地房产所有权证明资料（即房屋产权证书或租赁合约）。
5、经营场地平面设计图、安全设施结构图（包括：房屋结构情况，楼房应标明服务台、房间、床号、消防栓或灭火筒位置、照明应急灯位置、监控设备、出入通道等）6、法定代表人和治安责任人的身份证及有关证明文件的有效复印件。
7、公安部门出具的法定代表人及实际经营者无犯罪记录证明（或违法犯罪记录）。
8、安装旅馆业治安管理信息系统及安全技术防范设施的凭证。
9、规章制度（包括：旅馆治安管理制度，照明、消防应急措施，突发事件的应急措施）。
二、公章刻制业特种行业许可证1、特种行业许可证申请表。
2、工商部门核发《企业名称预先核准通知书》或营业执照有效复印件。
3、经营场所房产所有权证明资料（即房屋产权证书或租赁合约）。
4、经营场地平面设计图。
5、法定代表人、治安责任人及实际经营者的履历表、身份证复印件。
6、公安部门出具的法定代表人及实际经营者无犯罪记录证明（或违法犯罪记录）。
三、典当业特种行业许可证1、特种行业许可证申请表。
2、《典当经营许可证》有效复印件。
3、工商部门核发《企业名称预先核准通知书》有效复印件。
4、经营场地房产所有权证明资料（即房屋产权证书或租赁合约）。
5、法定代表人、个人股东和其他高级管理人员的简历及有效身份证件有效复印件。
6、公安部门出具的法定代表人、实际经营者、个人股东和其他高级管理人员无犯罪记录证明（或违法犯罪记录）。
7、典当业经营场所及保管库房平面图、建筑结构图。
8、录像设备、防护设施、保险箱（柜、库）及消防设施安装、设置位置分布图。
9、各项治安保卫、消防安全管理制度。
特种行业许可证申请书范本
尊敬的XX市XX区公安局领导：您好！我单位（个人）拟在XX市XX区XX路XX号开设一家特种行业经营场所，主要从事XXX业务。
根据《中华人民共和国特种行业经营许可证管理办法》等法律法规的规定，特此向贵局申请办理特种行业经营许可证。
现将有关情况说明如下：一、基本情况1. 单位（个人）名称：XX市XX区XXX店2. 经营地址：XX市XX区XX路XX号3. 经营范围：XXX业务4. 法定代表（负责人）：XXX5. 联系电话：XXX6. 电子邮箱：XXX7. 邮政编码：XXX二、申请依据1. 根据《中华人民共和国特种行业经营许可证管理办法》第三条的规定，经营特种行业业务的单位（个人）应当向所在地县级人民政府公安机关申请办理特种行业经营许可证。
2. 根据《XXX行业管理条例》第十二条的规定，从事XXX业务的单位（个人）应当依法向所在地县级人民政府公安机关申请办理特种行业经营许可证。
三、经营计划1. 场所规模：总面积XX平方米，床位数XX张，客房间数XX间。
2. 从业人员：总计XX人，其中包括旅客登记员XX人、客房服务员XX人、安保人员XX人、管理人员XX人。
3. 服务设施：场所内设有电视监控系统、报警系统、灭火器材等安全设施，确保旅客生命财产安全。
4. 管理制度：制定完善的安全保卫制度、消防安全制度、旅客登记制度等，遵守国家法律法规，服从相关部门的管理。
四、申请承诺1. 获得特种行业经营许可证后，我们将严格遵守国家法律法规，合法经营，自觉接受公安机关的监督和管理。
2. 加强场所内的安全管理工作，确保旅客生命财产安全，营造和谐稳定的经营环境。
3. 诚信服务，提高服务质量，为旅客提供舒适、安全、便捷的服务。
五、申请材料1. 特种行业经营许可证申请表2. 营业执照副本或其他法人资格证明文件3. 法定代表人（负责人）身份证明文件4. 从业人员名单及身份证明文件5. 场所所有权或使用权证明文件6. 安全设施验收合格证明文件7. 相关管理制度和应急预案请您审阅并审批我们的申请，我们期待贵局的关心和支持。
特种行业经营申请登记表(旅馆业)填表样例
特种行业经营申请登记表(旅馆业)填表样例特种行业经营申请登记表（旅馆业）企业名称：××旅社地址：上海市××路××号xxxxxxxx邮编：企业负责人章××，治安责任人XXX×，经济性质私营主营经营范围：住宿兼营经营范围：餐饮、棋牌、KTV床位数：客房45间，临时床86只，合计90只，4只临时床开户银行：××银行，银行账号xxxxxxxx地址：上级主管部门××有限公司，xxxxxxxx企业总人数：87人，其中旅馆部人数32人管理人员：5名正式工，18名合同工，员工情况为26名临时工和2名合同工特种行业企业基本情况：房屋结构：混凝土，楼层34M通道出口：3处应急照明灯：22只消防设备：喷淋、烟感报警器、干粉灭火机专职保卫机构名称：旅社安保部保卫负责人：钱××治保会、治保组织、治保组：6个、2个、2个登记验证人：2个卫生设施：浴室47间，厕所52间疏散标志：24块门卫值班：2人会客室：2个行李保管：行李寄存1间，核对保管人2人贵重物品保管：贵重物品箱2个，核对保管人2人通缉协查：3人附设公共场所情况：餐饮负责人：XXX×棋牌室负责人：金××KTV负责人：金××申请单位：××有限公司，负责人章××签章日期：××年××月××日上级主管部门意见：公安派出所意见：核准申请内容，同意设床位90只，临时床只。
领取许可证后，方准对外营业。
开业后，核准内容如需变动，请即办理变更核准手续。
批准机关（章）：公安分（县）局意见：市公安局意见：特种行业许可证字第号：发证机关（盖章）：。
特种行业许可证申请表
刻
字
业公章刻Biblioteka 企业机动车修理业核发特种行业
许可证字号
（ ）公特证字 号
发证人：
发证日期： 年 月 日
旧
货
业
典当、拍卖
生产性废旧金属、非生产废旧金属、报废汽车回收、旧货流通企业
印
刷
业
出版物印刷、包装装璜印刷、其它印刷品印刷、彩色复印
（包括经营性排版、制版、印刷、装订、复印、影印、打印等）
刻
字
业
公章刻制企业
机动车修理业
填表日期
年 月 日
（以上由申请单位填写）
填
表
说
明
一、经济性质：全民、集体、个人、私营、联营(股份)、中外合资(合作)、外商独资；
二、经营方式：私人承包、集体承包；
三、申请经营业务：留下申请经营项目，不经营项目画二横；
特种行业（）许可证申请表
公
安
派
出
所
承
办
人
意
见
签 名： 年 月 日
负
责
人
意
见
签 名（盖章）： 年 月 日
县治安部门
承
办
人
意
见
签 名： 年 月 日
负
责
人
意
见
签 名（盖章）： 年 月 日
县
区
公
安
机
关
负
责
人
意
见
签 名（盖章）： 年 月 日
特种行业（）许可证申请表
企业（户主）
名称
（盖章）
经济性质
企业地址
经营方式
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
填表人
填表日期
年月日
签名：年月日
负责人意见
签名：年月日
市公安机关承办人意见
签名：年月日
负责人意见
签名：年月日
核发特种行业
许可证字号
（）公特证字号
发证人：
发证日期：年月日
填表说明
一、特种行业许可证申请范围：旅馆业、印章刻制业、典当业、拍卖业（其中申请旅馆经营企业的要填写客房数、床位数、限接人数；
二、经营性质：全民、集体、个体、私营、联营（股份）、中外合资（合作）、外商独资；
特种行业（旅业）许可证申请表
企业（户主）
名称
经济性质
企业地址Байду номын сангаас
经营方式
企业主管部门
企业负责人
所在地公安
派出所名称
治安责任人
企业总人数
人
其中特业从业人数
人
外商派驻
特业人数
人
保安机构名称
人数
人
电话
旅馆企业
客房数
间
床位数
张
限接人数
人
公安派出所承办人意见
签名：年月日
负责人意见
签名：年月日
县、区公安机关承办人意见