胰十二指肠切除术手术知情同意书
手术知情同意书(公共模板)
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
●我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
●我□接受术中冰冻病理检查□拒绝术中冰冻病理检查，等待常规石蜡切片诊断。
手术知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
手术目的：
①进一步明确诊断②切除病灶(可疑癌变/癌变/功能亢进/其他)
③缓解症状④其他
预期效果：
①疾病诊断进一步明确②疾病进展获得控制/部分控制/未控制
③症状完全缓解/部分缓解/未缓解④其他
其他
手术潜在风险和对策
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者/授权委托人/监护人/签名与患者关系
签名日期：年月日时分
医生陈述
我已经告知患者降要进行的手术方法、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在其他的治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期：年月日时分
3.我理解此手术可能发生的风险：
1）麻醉并发症，严重者可致休克，危急生命；
医院手术风险知情同意书范文
医院手术风险知情同意书范文尊敬的患者：您好！感谢您选择我们医院进行手术治疗。
在您接受手术治疗之前，我们需要向您详细介绍手术及其相关的风险。
请您仔细阅读以下内容，并在了解并同意后签署本同意书。
一、手术介绍手术名称：____________________________手术日期：____________________________手术部位：____________________________手术目的：____________________________二、手术风险及可能发生的并发症虽然我们的医护团队会全力以赴确保手术的安全性和有效性，但是手术过程中可能会出现以下风险和并发症（但不限于）：1. 麻醉相关风险：包括药物过敏、呼吸困难、心脏骤停等；2. 出血和血管损伤：手术过程中可能会发生大量出血，需要进行止血处理，严重情况还可能需要输血；3. 感染：手术切口可能会受到感染，需要进行抗生素治疗，严重情况还可能需要进一步手术处理；4. 瘢痕和组织粘连：手术后可能会留下疤痕，部分患者可能会出现组织粘连导致功能障碍；5. 器官损伤：手术过程中可能会损伤周围器官或神经、血管，造成相应的功能损伤；6. 血栓形成：手术后可能会出现血栓形成，导致血液循环障碍或肺栓塞等危险情况；7. 其他罕见风险：根据具体手术类型和个体差异，还可能出现其他未列明的罕见风险和并发症。
三、自愿同意与选择1. 对风险的理解：我已经详细阅读了手术风险及可能发生的并发症，并已经向医生提出相关问题，对手术风险和可能发生的并发症有了充分理解；2. 自愿选择手术：我完全理解手术的目的、风险及可能发生的并发症，并自愿决定接受该手术；3. 免责声明：我理解手术风险的不可预测性，即使医生和医院采取了一切合理的预防措施，手术仍然可能出现意外情况。
在手术过程中，医生会根据患者实际情况作出判断和决策，以保证患者的健康和安全；4. 自愿放弃权益：我自愿放弃基于手术风险而产生的索赔权利，除非可以证明此次手术存在医疗过失。
十二指肠镜下 手 术 治 疗 知 情 同 意 书
十二指肠镜下手术治疗知情同意书患者姓名_______ 性别_____ 年龄____ 病区______ 床号_____ 住院号___________根据病人病情、症状及相关检查，初步诊断为___________ ，现拟行以下手术治疗：□ ERCP检查□EST（经内镜乳头括约肌切开）□取石术□ EPBD（经内镜乳头气囊扩张术）□ ENBD（经内镜鼻胆管引流术）□ ERBD（内镜逆行胆管引流术）□ EMBE（经内镜胆管金属支架置入术）□ ERPD（经内镜逆行胰管引流术）□其他__________________现将手术中可能出现的情况告知如下，其中某些情况的出现将有生命危险：1.麻醉意外；2.下颌关节脱位；咽喉部、食管、胃、十二指肠粘膜损伤；贲门撕裂等3.食管、胃、十二指肠穿孔需要立即行外科手术治疗；4.术中或术后胆道、胃肠道出血：应激性溃疡出血；活检出血；食管胃底静脉曲张破裂大出血导致休克；粘膜损伤出血；溃疡或肿瘤病灶本身出血；术后创面迟发型出血等；5. 急性胰腺炎（包括水肿型和出血坏死型）6. 感染（包括胃肠道、胆道、胰腺、腹腔感染、败血症）7. 结石嵌顿、结石残留、复发等需要再次内镜下治疗或外科急诊手术治疗；8.术中胆胰管损伤；术后出现胆瘘、胰瘘；9.原有疾病症状加重，术中术后心、肺、肝、肾等重要脏器损害、心跳骤停等意外10.治疗不成功或失败或其他难以预料的情况11.根据具体疾病将另外收取手术等其他费用，其中部分为自费项目，不能医保；12.其他__________________________________________________病人和家属已阅读上述内容，对检查可能存在的风险表示理解，对可能产生的费用表示接受，愿意进行检查并积极的配合医务人员的工作。
患者本人签字__________家属签字__________ 谈话医生签字_________签字日期___________ 签字日期___________。
医院手术知情同意书
医院手术知情同意书姓名_____ 性别 ____ 出生日期_____ 病历号 ____1•这是一份有关手术操作的知情同意书。
目的是告诉您有关医生建议您/家属进行手术，诊断或治疗操作的事宜。
请您仔细阅读，提出与本次手术操作有关的任何疑问，决定是否同意进行手术或操作。
2. 由于已知或未知的原因，任何手术或操作都有可能：不能达到预期结果；出现并发症，发生损伤甚至死亡。
您有权知道手术/操作的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。
除出现危及生命的紧急情况外，在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前, 医生不能对您/家属施行手术操作。
在手术/操作前的任何时间，您都有权接受或拒绝本手术/操作。
3. ____________________ 您的主诊医生是： __________ 您的经管医生是：_______________4. 目前诊断： ________________________________________5. 拟施行的手术/操作名称：_____________________6. 医生会向您解释以下内容。
6.1手术/操作的性质、目的、预期的效果：_____________6.2替代方案：(1) ____________利：_____________________弊：_____________________(2)利：_____________________弊：_____________________医生建议患方拟施行的手术/操作，患方选择_____________ O6.3可能伴随的不适、并发症或风险，包括但不限于：（1）手术中可能发生的意外和风险：□麻醉意外□难以控制的大出血□药物过敏□导致死亡或无法挽回的脑死亡□术中呼吸、心搏骤停□情况变化导致手术进程中断或更改手术方案□不可避免的邻近器官、血管、神经等损伤，将导致患者残疾或功能障碍□脑卒中□其他：（2）手术后可能出现的意外及并发症：□切口裂开□术后出血□局部或全身感染□水电解质平衡紊乱□脏器功能衰竭（如弥散性血管内凝血）□呼吸、心搏骤停□术后气道阻塞□诱发原有疾病恶化□再次手术□术后病理报告与术中快速冰冻病理检查结果和（或）入院诊断不符□脑卒中□其他：______________6.4基于术中及术后可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，釆取下列防范措施来最大限度地保证患者安全，尽可能使治疗过程顺利完成。
手术治疗知情同意书
手术治疗知情同意书
本文档旨在确保患者充分了解并同意接受手术治疗。
在签署本
知情同意书之前，请务必仔细阅读以下内容并向医生提出任何疑问。
1. 手术治疗项目
患者将接受以下手术治疗项目：
{手术治疗项目}
2. 手术风险
在手术治疗中，可能发生以下风险：
- {风险1}
- {风险2}
- {风险3}
- ...
请注意，以上风险仅为例示，并非详尽无遗。
实际风险应根据医生的建议以及患者的具体情况进行评估。
3. 接受治疗的权利和选择
患者有权拒绝接受手术治疗。
在做出决定之前，请慎重考虑手术的利与弊，并与医生进行充分的讨论。
4. 后果和效果
手术治疗的效果和可能的后果将取决于患者的具体情况。
虽然手术可能带来积极的结果，但也可能出现不良后果。
请理解并接受这种不确定性。
5. 替代方案
在某些情况下，可能存在其他非手术的治疗方案。
患者有权要求医生介绍这些替代方案，并针对个人情况进行评估。
6. 知情同意
本知情同意书需要患者确认以下事项：
- 患者已充分了解手术治疗项目、风险、后果和可能的效果。
- 患者已向医生提出疑问并得到满意的答复。
- 患者明确知晓有权选择是否接受手术治疗，并了解拒绝治疗可能导致的后果。
患者确认并同意接受上述内容，并在下方签署。
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患者签名：____________________
日期：____________________。
术前手术管理知情同意书
术前手术管理知情同意书尊敬的患者：在您接受手术之前，我们为您准备了一份术前手术管理知情同意书。
请您仔细阅读以下内容，并在了解和同意后，签署本同意书。
1. 手术目的和类型本次手术的目的是 {填写手术目的}，手术类型为 {填写手术类型}。
2. 手术过程和风险请您注意，手术过程中可能出现以下风险和并发症：1. 麻醉风险：手术过程需要使用麻醉药物，可能会引起过敏反应、呼吸困难等麻醉风险。
2. 出血和感染：手术过程可能伴随出血和感染风险，尽管我们会尽最大努力保证手术过程的安全性。
3. 神经和血管损伤：手术可能导致神经和血管损伤，可能引起运动功能障碍、感觉异常等问题。
4. 其他风险：由于个体差异和手术本身的复杂性，可能存在其他未列举的风险和并发症。
3. 术前准备和注意事项在手术前，您需要做好以下准备：1. 饮食：请在手术前按照医生的指示进行禁食和禁饮。
2. 健康状况：请告知医生您的详细病史、过敏史以及当前的健康状况。
3. 用药：请告知医生您正在使用的药物，特别是血液稀释剂、抗凝药物等。
4. 陪同人员：请安排好手术后的陪同人员，以确保您的安全和舒适。
4. 同意和授权我已经阅读并了解了上述内容，并充分理解手术的风险和并发症。
我同意接受上述手术，并愿意承担相应的风险和责任。
患者签名：________________________ 日期：__________________医生签名：________________________ 日期：__________________请您注意，本同意书只针对手术管理知情事项，并不包括手术费用等其他方面的内容。
如果您有任何疑问，请在签署前咨询医生或相关专业人士。
感谢您的配合和理解！（此为一般模板，具体内容请根据实际情况进行修改和完善）。
腹腔镜根治性胰腺十二指肠切除术手术记录
手术记录姓名：*** 住院号：***姓名***，性别***，年龄50岁，病室***，床号28。
手术日期: [手术时间] 至 [手术时间]术前诊断:1.***术中诊断: 1.***手术名称:[手术名称]手术指导者：[手术指导者]手术者：[手术者] 助手：[助手]麻醉方式:[麻醉方式] 麻醉者：[麻醉者]手术经过、术中出现的情况及处理：1.患者平卧位，气管插管全麻，常规消毒铺巾。
2.取上腹部正中切口，逐层进腹。
探查：盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶，腹腔无腹水，胆囊张力大，打开减压后结扎缺口。
3.作Kocher手法，切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠连同胰头从腹膜后向前游离，探查肿块位于十二指肠乳头，约直径2cm，质硬，未侵出周围。
遂决定行胰十二指肠切除。
4.游离横结肠肝曲和横结肠的右端，将十二指肠向前游离，探查胰头、钩突部及肠系膜血管间的关系。
5.在横结肠上缘剪开大网膜，切开胃结肠韧带，打开小网膜囊，显露胰腺。
在胰腺的下缘找到肠系膜上动脉，剪开腹膜层及纤维脂肪组织，分离至肠系膜上静脉，静脉前向上分离，直至门静脉前方打开隧道伸至胰腺的上缘。
可以行胰十二指肠切除术。
6.横断胃体（方法：直线型切割闭合器），切除40%的胃及其网膜和幽门区的淋巴结。
将远端胃向左翻转，切断胃右动脉、小网膜。
7.分离出肝总动脉及肝固有动脉，分开动脉周围的淋巴-脂肪组织，分离出胃十二指肠动脉，切断胃十二指肠动脉，近端结扎。
逆行式胆囊切除，于肝总管末端横行切断，结扎远侧断端，见胆总管直径近2.5cm，连同胆管旁的淋巴组织向下分离胆总管，直到胰头部。
在肠系膜上静脉的左侧胰腺上、下缘各缝一丝线，结扎以作止血和牵引，在肠系膜上静脉左侧逐步切断胰腺，见胰管直径近0.2cm。
胰腺断面确切止血。
游离2cm左右胰腺供胰肠吻合。
8.将胃远端和胰头翻向右侧，显露脾静脉、肠系膜上静脉和门静脉，切断出入胰头及钩突部的小静脉及动脉，使胰头及钩突部与门静脉手术记录姓名：*** 住院号：***和肠系膜上静脉分离。
手术知情同意书
根据患方所述病史、存在的症状及有关检查,术前诊断为:**由于病情需要,建议于*年*月*日拟行***手术,以达到***的治疗目的。
手术是一种高风险、高难度的治疗方法,签于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素,绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。
又由于已知和无法预见的原因,本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。
即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下,手术仍有可能发生如下医疗风险:1、麻醉意外,麻醉过程中呼吸、心跳骤停,脑卒中、截瘫、肢体瘫痪。
麻醉拨管后声音嘶哑,喉部水肿、肺部感染等。
2、病员年老、体弱或伴有心、肺、肝、肾等疾病以及潜在的上述疾病,术中、术后可能突发意外,或以上脏器功能衰竭,甚至死亡。
3、术中因病变浸润、炎症、解剖异常等因素,可能发生术中、术后难以控制的大出血、广泛渗血,而危及生命。
也可能发生难以预料的器官损伤而需部分或全部切除。
4、手术中发现病变不能切除,或切除后易发生生命危险,则行姑息性手术或仅作探查。
5、诊断不明确,需要剖腹探查,手术有可能达不到目的。
6、术中发现其它病变,需改变原手术方案,亦可能无法进行预期手术。
7、术后因腹腔内出血可能需再次手术。
8、术后发生肺不张,肺部感染、胸腔积液和呼吸功能衰竭等并发症。
9、术后发生心律失常、心力衰竭、心肌梗死、脑卒中、深静脉血栓形成、肺栓塞、动脉栓塞等心血管并发症,甚至死亡。
10、急性肾功能衰竭,如尿少、尿闭或多尿等。
肝功能衰竭,如黄疸、腹水进行性加重和肝性脑病、肝昏迷。
11、应激性溃疡并发大出血、出血性休克等。
12、术后感染,包括全身性感染(如菌血症、败血症、脓毒血症等)和腹腔内感染或脓肿、尿路感染等。
13、切口血肿、感染、积液、脂肪液化、裂开等。
术后切口疤痕增生、疼痛等。
14、甲状腺手术可能致喉上神经、喉返神经、血管、甲状旁腺、气管等损伤,空气栓塞、呼吸道梗塞等;术后可发生出血、喉头水肿、气管软化、气管痉挛、呼吸困难、窒息、声音嘶、哑、失音、呛咳、手足搐搦、甲状腺危象等,有时需作气管切开。
胰十二指肠切除术手术知情同意书
龙马潭区红十字医院胰十二指肠切除术手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
手术目的：
进一步明确诊断
切除病灶（可疑癌变/癌变/功能亢进/其他）
缓解症状
其他
预期效果：
疾病诊断进一步明确
疾病进展获得控制/部分控制/未控制
症状完全缓解/部分缓解/未缓解
其他
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
●我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
●我理解我的操作需要多位医生共同进行。
●我并未得到操作百分之百成功的许诺。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
一、我理解任何手术麻醉都存在风险。
二、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
三、我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
术中可能问题：
1.麻醉意外。2.术中术后心脑血管意外，心跳、呼吸骤停，有致死、致残的可能。3.术中根据探查情况、患者生命体征及术中冰冻病理决定术式，拟行胰、十二指肠切除术，有行开关手术、胆管切开“T”管引流术、胆囊-空肠吻合术、胆囊切除胆管-空肠吻合术、部分肝切除断面引流术、肝内胆管引流术可能，有终生带“T”管可能，术中冰冻良性病变仅行“减黄”手术可能。4.术中腹腔脏器、神经、血管损伤致术后相应并发症。有二次手术的可能。如伤及输尿管，有输尿管再植、终生带尿管可能。5.术中大出血致失血性休克、多器官功能衰竭、DIC等，致死、致残的可能。6.术后患者麻醉未醒或病情较重，有入ICU可能，费用昂贵。7.术后出血、胰管狭窄、胰瘘、急性重症胰腺炎、胆道感染、胆管狭窄、结石形成、胆漏、胆汁性腹膜炎、急性肝功能衰竭、肝昏迷、肝肾综合症、肾功能衰竭及多脏器功能衰竭、DIC等，有死亡可能、二次手术可能，有血液过滤、长期透析、肾移植、肝移植可能。8.术后吻合口瘘、吻合口狭窄、空肠残端瘘、输入袢梗阻、输出袢梗阻、应激性溃疡出血、胃肠功能障碍，有死亡可能、再次手术可能、长期静脉营养可能，恢复慢、花费高。术后营养吸收障碍、贫血，有慢性衰竭死亡可能。9.术后胰腺内、外分泌功能减低或丧失，致相应并发症。有长期注射胰岛素和口服胰酶片替代治疗的可能。10.术后肝脓肿、膈下脓肿，腹腔积液、感染、脓肿形成二次手术可能。感染中毒性休克危及生命。11.术后肠粘连、肠梗阻有二次手术可能。12.术后切口积液、感染、切口裂开、不愈，或切口疝形成有二次手术可能。13.术后继发呼吸系统、泌尿系感染，双下肢静脉炎、深静脉血栓形成，若栓子脱落有致重要脏器如心、肺、脑等栓塞，致残、致死的可能。14.术中冰冻良性病变、术后石蜡病理恶性可能，二次手术可能。术后肿瘤复发、转移，有二次手术可能，有术后放疗、化疗及综合治疗可能。15.术中、术后出现其它意想不到的情况。麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
手术知情同意书(模板)
手术知情同意书(模板)手术/操作/特殊治疗知情同意书一、病情及所需治疗医生已向您解释了您的病情（诊断）和所需的手术/操作/特殊治疗。
二、手术/操作/治疗风险上述手术/操作/特殊治疗可能存在以下风险/并发症，严重时可能危及生命。
在签署同意书前，请您认真考虑并理解上述情况。
三、相关替代治疗方案医生已向您充分解释了相关的替代治疗方案及其风险。
四、医生声明我已向您解释了以下情况：您目前的病情和治疗的必要性所需治疗及其风险相关替代治疗方案及其风险上述风险发生后的可能后果我也给了您提问的机会。
我相信您已经了解了上述信息，并将依据相关法律规定签署同意书。
医生签名):_______________________________________ 签字日期）:_________年_____月_____日_____时____分五、患者本人/近亲属/代理人声明我声明已知晓以下内容：医生已向我解释手术/操作/特殊治疗相关内容。
我已了解手术/操作/特殊治疗相关风险及并发症，以及这些风险/并发症带来的后果。
我同意授权手术/操作/特殊治疗相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。
我了解当手术/操作/特殊治疗过程中出现针刺伤时，可能会抽取者血样进行特殊化验。
我确认所供之患者信息准确无误并且无所保留。
我确认本人具备合法资格签署本同意书。
我已了解术中所取器官或标本将由院方处理。
医生已解释替代治疗方案及其风险。
医生已解释患者预后及不进行该手术/操作/特殊治疗所面临的风险。
我了解医生无法保证手术/操作/特殊治疗可以缓解患者病情。
医生已向我充分解释患者病情及该手术/操作/特殊治疗的具体方案。
我已了解相关风险及后果，包括本患者最易出现的风险。
请您在确认了解并考虑上述信息后签署同意书。
在手术中，可能会留下影像资料，这些资料可能会被用于教学。
需要注意的是，这些影像资料会被处理，因此无法从中识别患者的身份。
在咨询医生之后，我已经了解了患者的病情、手术/操作/特殊治疗、相关风险以及替代治疗方案，并提出了相关问题。
2024年标准手术知情同意书范本
2024年标准手术知情同意书范本本合同目录一览第一条手术基本信息1.1 手术名称1.2 手术日期1.3 手术时间1.4 手术地点1.5 手术医师第二条患者基本信息2.1 患者姓名2.2 患者性别2.3 患者年龄2.4 患者身份证号码2.5 患者联系方式第三条患者病情及手术风险3.1 患者目前病情3.2 手术必要性3.3 手术预期效果3.4 手术可能风险3.5 手术并发症处理第四条患者及家属权利与义务4.1 知情同意权4.2 自愿接受手术权4.3 家属签字确认权4.4 遵守医院规章制度4.5 配合医疗机构工作第五条医疗机构责任与义务5.1 提供手术相关信息5.2 确保手术安全与质量5.3 术前、术后健康教育5.4 意外情况处理5.5 保密患者信息第六条合同的生效、变更与解除6.1 合同生效条件6.2 合同变更条件6.3 合同解除条件第七条违约责任7.1 医疗机构违约责任7.2 患者及家属违约责任第八条争议解决方式8.1 协商解决8.2 调解解决8.3 诉讼解决第九条其他事项9.1 合同签订地点9.2 合同签订日期9.3 合同有效期限9.4 合同副本数量第十条附件10.1 手术方案10.2 手术风险评估10.3 患者病历资料第十一条手术费用及支付方式11.1 手术费用11.2 支付方式11.3 费用报销事宜第十二条术后康复与随访12.1 术后康复计划12.2 随访安排12.3 康复费用承担第十三条患者满意度评价13.1 评价方式13.2 评价时间13.3 评价结果处理第十四条合同的修订与更新14.1 修订条件14.2 更新方式14.3 修订后的合同生效时间第一部分：合同如下：第一条手术基本信息1.1 手术名称：本次手术的准确名称，应包括手术类别及具体手术内容。
1.2 手术日期：具体手术实施的日期。
1.3 手术时间：预计手术开始及结束的时间。
1.4 手术地点：手术将在哪个科室、哪个病房进行。
1.5 手术医师：主刀医生及名单。
胰腺癌手术知情同意书模板
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
26)胰性脑病；
27)术后成人呼吸窘迫综合症（ARDS）；
28)全胰切除术后糖尿病；
29)术后消化吸收功能障碍，导致顽固性腹泻等；
30)术后胰源性门静脉高压症，导致消化道大出血等；
31)术后胰源性胸水和腹水；
32)肿瘤切除术后复发，远处转移；
33)术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；
34)术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2)胰腺癌有时与慢性胰腺炎或胰腺良性肿瘤难以鉴别，即便是术中也可能无法鉴别：术中可能无法进行快速冰冻病理诊断，因而所切除的“组织”经术后组织病理学诊断系良性；或术中反复活检冰冻病理为良性，未行切除手术，但术后却发生胰腺癌进展转移等情况。
17)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞或其他部位栓塞；
18)多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；
19)水电解质平衡紊乱；
20)诱发原有疾病恶化；
21)因病灶或患者健康的原因，终止手术；
22)术后胆瘘；
23)术后胃肠吻合口瘘和十二指肠瘘；
24)术后胃排空障碍，出现术后腹胀、恶心、呕吐；
腹腔镜胰十二指肠切除术手术知情同意书
手术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：男年龄：65岁住院号：***尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议术前诊断：1.胰头癌手术指征：胰腺肿瘤保守治疗无效，继续发展，延误治疗，失去手术机会，并引起梗阻。
手术切除是有效的治疗手段。
无手术禁忌症。
替代医疗方案：根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.胰十二指肠切除术--根治性切除，预后好，但手术创伤大。
2.胰肠吻合术--胰腺癌或壶腹癌无法切除，或不能耐受手术者，可选择此手术方式。
3.胆肠吻合术—胆管梗阻时，可作为内引流减黄手术，可达到减轻黄疸、改善肝功能的作用。
4.放疗或化疗--姑息性治疗，创伤小，可控制疾病进展，并可作为围手术期处理（对手术禁忌或暂时不宜手术患者进行术前准备）。
5.转上级医院继续治疗。
建议拟行手术方案：需要在气管插管麻醉下进行腹腔镜下胰十二指肠切除术。
手术目的：去除病灶，缓解症状，控制疾病进展。
手术部位：腹部。
拟行手术日期：[手术日期]。
患者自身存在高危因素：年龄大，身体条件差。
高值医疗耗材：[无]。
术后主要注意事项：[注意事项]、预期效果：[预期效果]手术潜在风险和对策1) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；手术知情同意书姓名：*** 住院号：***2) 胰腺癌有时与慢性胰腺炎或胰腺良性肿瘤难以鉴别，即便是术中也可能无法鉴别：术中可能无法进行快速冰冻病理诊断，因而所切除的"组织"经术后组织病理学诊断系良性；或术中反复活检冰冻病理为良性，未行切除手术，但术后却发生胰腺癌进展转移等情况。
3) 术中因解剖位置及关系变异变更术式；4) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如：脾、胃肠道、肾脏、肾上腺等；5) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；6) 术中、术后伤口渗血、出血；7) 手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；8) 术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤的可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围；9) 术后手术部位出血，可能需要行二次手术；10) 术后腹膜炎，腹腔脓肿；11) 吻合口破裂或者瘘，胰瘘；12) 肠粘连，肠梗阻；13) 营养性并发症：营养不良、体重减轻、贫血、腹泻和脂肪泻、代谢性骨病；14) 脑并发症：脑血管意外、癫痫；15) 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；16) 心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；17) 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞或其他部位栓塞；18) 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；19) 水电解质平衡紊乱；20) 诱发原有疾病恶化；21) 因病灶或患者健康的原因，终止手术；22) 术后胆瘘；23) 术后胃肠吻合口瘘和十二指肠瘘；24) 术后胃排空障碍，出现术后腹胀、恶心、呕吐；25) 术后门静脉系统血栓形成；手术知情同意书姓名：*** 住院号：***26) 胰性脑病；27) 术后成人呼吸窘迫综合症（ARDS）；28) 全胰切除术后糖尿病；29) 术后消化吸收功能障碍，导致顽固性腹泻等；30) 术后胰源性门静脉高压症，导致消化道大出血等；31) 术后胰源性胸水和腹水；32) 肿瘤切除术后复发，远处转移；33) 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；34) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；35) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等。
手术治疗知情同意书(标准版)
手术治疗知情同意书（标准版合同范本）
甲方：XXX单位或个人
乙方：XXX单位或个人
签订日期： XXXX年XX月XX日
手术治疗知情同意书
1．因局麻可有下腹不适和疼痛。
2．脏器损伤（包括肠管、血管、膀胱等），可能需住院观察治疗。
3．如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
6．术后可能复发，需做进一步治疗。
7．如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。
8．术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者（签字）：_________ 家属（签字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
谈话医生（签字）：_________
_________年____月____日。
手术知情同意书（范本
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手
术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和 仪器、术中或术后可能出现的并 发症、手术风险及
替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，做出选择。
一 般
患者姓名
性别
项
目
科室
病房
年龄 病案号
【术前诊断】
签字时间：
年 月 日 时 分 签字地点：
我
（填 不同意）接受该手术 方案，并且愿意承担 因拒绝实施手术而发 生的一
切后果。
患者签字：
委托代理人签字：
签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：
如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。
备 注
注：1、术前未能预料、未告知的情况 ，如手术方案更改、切除器官、腔 镜手术改开导手术等，应重 新履行告知并签署知情同意书。 2、建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份
。
【拟行手术指征及禁忌症】
。
【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）
根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：
。 【建议拟行手术名称】 【手术目的】 【手术部位】 【拟行手术日期】 医 【拒绝手术可能发生的后果】 师 【患者自身存在高危因素】 告 知 【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材
□自费 □部分自费 □超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书） 【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】 □ 1、 □ 2、 □ 3、 □ 4、 □ 5、 □ 6、 □ 7、 □ 8、 □ 9、 □ 10、
其他：
。
我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的检
胰十二指肠切除术
胰十二指肠切除术北医三院手术同意书病人姓名年龄性别住院号诊断手术名称患者术中探查发现胆总管下段占位，不除外肝总管下段癌可能，向家属交代病情，目前可行胰十二指肠切除术，或者单纯行T管引流，二期处理胆道，或行胆肠吻合术，患者家属考虑后决定行胰十二指肠切除术。
术中及术后可能发生的情况:1、麻醉及心脑血管意外.2、术后石蜡病理回报为非恶性肿瘤可能。
3、手术中大出血、失血性休克，严重者死亡(肠系膜血管、门静脉、下腔静脉等重要血管损伤)4、术中周围脏器的损伤，包括肝、脾、胃肠道、胆道、肾脏、肾上腺等。
5、术中可能损伤周围的血管，包括肝动脉、腹腔动脉或静脉，可能行肠系膜上静脉或门静脉的局部切除。
6、术中根据所见及术中冰冻病例结果决定手术方式，由于肿瘤与周围组织的粘连，可能无法切除肿瘤，而只行开腹探查或只行化疗泵植入(需自费)或只行姑息性手术。
7、由于患者高龄，术后患者心肌梗塞、肺栓塞、高血压危象、深静脉血栓、脑血栓或出血;因卧床或禁食，可能引起水电解质代谢紊乱，坠积性肺炎，甚至多脏器的功能衰竭，引起致命性死亡。
8、术后出血，需要二次手术的可能，以控制腹腔内的出血或吻合口的出血。
9、术后胰瘘,胰皮肤瘘，可能有发热，感染，可能需二次手术。
10、术后术后肝内胆管吻合口的狭窄、出血和瘘，有可能造成发热、感染，甚至死亡，可能需二次手术。
11、术后胃空肠吻合口出血、狭窄、瘘或感染，十二指肠瘘，胆管远端缝合口瘘或感染，必要时需二次手术。
12、术后肝脏切除部分可能出现断端的出血，切除断面的胆瘘，肝脏功能术后发生爆发性衰竭，必要时需二次手术。
13、术后腹腔感染。
14、术后胃排空障碍，出现术后腹胀、恶心、呕吐等不适感觉;如果出现胃肠功能障碍，可能需长期的静脉营养支持。
15、术后粘连性肠梗阻。
16、术后门静脉系统血栓的形成。
17、术后发生急性胰腺炎或胰性脑病。
18、术后发生急性呼吸窘迫综合症(ARDS).19、术后发生应激性溃疡，引起消化道出血。
胃十二指肠手术知情同意书模板
手术潜在风险和对策
医生告知我胃十二指肠手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手)术中因解剖位置及关系变异变更术式；
3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如：脾、胆总管、胰腺、小肠、结肠等，致胆瘘、胰瘘、肠瘘等；
4)伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；
5)术中、术后伤口渗血、出血，可能需要行二次手术；
22)肿瘤不能切除，只能行短路手术；
23)肿瘤侵犯周围脏器，需合并切除胆囊、部分胰腺、结肠或肝脏等；
24)术后胃排空障碍，出现术后腹胀、恶心、呕吐；
25)因病灶或患者健康的原因，终止手术；
26)术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；
27)术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；
28)如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；
胃十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损称为胃十二指肠溃疡。其发病受多种因素影响，其中最重要的是胃酸分泌异常、幽门螺杆菌感染和粘膜防御机制的破坏。绝大多数胃十二指肠溃疡经内科治疗，症状可得到控制，溃疡可愈合。外科手术治疗主要用于胃十二指肠溃疡发生并发症如急性穿孔、瘢痕性狭窄性幽门梗阻、急性大出血或药物治疗无效的溃疡病人以及胃溃疡恶性变等情况。常用术式包括胃大部切除术和迷走神经切断术。胃大部分切除术不仅减少胃酸和胃蛋白酶分泌，还切除了溃疡本身以及溃疡的好发部位。胃迷走神经切断术通过阻断迷走神经从而来减少胃酸分泌。
手术知情同意书最新版本
手术知情同意书姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号: 术前诊断：拟行手术名称：患者因患疾病，需行手术治疗。
本医师针对患者病情，结合我院现有诊疗技术、水平条件，告知了目前可行的治疗方案，包括保守治疗方案等替代方案，并给出上述推荐方案。
已向患方充分阐述了不同方案的优缺点和实施上述推荐方案的必要性。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已充分向（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意手术，请书面表明意愿并签字。
其他可供选择治疗方案：1、2、3、4、手术者签名：经治医师签名：年月日时分本人系患者（或手环着委托的代理人），（患者）因患疾病，在贵医院治疗。
我已经理解医师向我说明相关治疗方案的优缺点及不做手术的后果，我自愿选择接受一时所推荐的手术治疗方案进行治疗。
医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容及替代方案，我已充分理解。
我知晓手术都有风险，手术中及术后可能出现并发症和后遗症等，愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据手术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。
因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。
（签署意见）患者（代理人）签名：患者近亲属签名（与患者关系）：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需治疗。
经医师向我交代各种治疗方案及替代方案的优、缺点后，我已充分理解以上说明及本页背面举例讲解的告知内容，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果，因系本人愿意，目前及以后对此不提出异议。
（签署意见）患者（代理人）签名：患者近亲属签名（与患者关系）：年月日时分手术不良后果及医疗风险告知内容手术前准备、术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下1、手术中根据病情按医疗原则确定手术方式；2、因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾衰竭、DIC等）或者发生难以预料的病情变化，可能危及生命；3、术中可能能发生大出血、失血性休克，危及生命；4、手术因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官，需要对相应的器官进行修补或重建；5、手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等，手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等；6、肿瘤患者因病情可能无法手术切除，或切除后复发转移，需进一步治疗；7、手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏、胰漏、肠漏、稳合漏以及其他病情变化，可能危及生命，必要时需再次手术；8、其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
切除术前知情同意书
切除术前知情同意书
尊敬的患者：
您好！在进行切除术前，我们希望您能充分了解手术的相关信
息并做出知情同意。
请您仔细阅读以下内容，并在确保充分理解的
前提下，在同意栏处签字确认。
手术名称：切除术
手术目的：本手术的目的是为了治疗您所患的疾病，并改善您
的健康状况。
手术过程：在手术中，医生将根据病情需要，对相关组织或器
官进行切除或修复。
手术过程可能会涉及麻醉、切口、缝合等步骤。
手术风险：任何手术都存在一定的风险，可能包括但不限于出血、感染、伤口裂开、疤痕形成、麻醉相关问题、手术失败等。
我
们将尽最大努力降低这些风险的发生，但无法完全避免。
术后恢复：术后您可能需要一段时间来恢复健康。
我们将提供必要的术后护理和指导，以促进您的康复过程。
备选方案：在确定手术前，我们已与您进行了详细讨论，并解释了其他可能的治疗方案。
您已确认了您的选择，选择接受切除术作为最佳治疗方案。
补充说明：本知情同意书并不包含所有可能的信息，但我们将尽最大努力向您提供所有必要的信息以帮助您做出明智的决策。
我已经阅读并理解了上述内容，并同意接受切除术。
患者姓名：_______________
患者签字：_______________
日期：__________________
医生姓名：_______________
医生签字：_______________ 日期：__________________。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
9.9.术后胰腺内、外分泌功能减低或丧失，致相应并发症。有长期注射胰岛素和口服胰酶片替代治疗的可能。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
一、我理解任何手术麻醉都存在风险。
二、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
10.10.术后肝脓肿、膈下脓肿，腹腔积液、感染、脓肿形成二次手术可能。感染中毒性休克危及生命。11.术后肠粘连、肠梗阻有二次手术可能。
11.12.术后切口积液、感染、切口裂开、不愈，或切口疝形成有二次手术可能。
12.13.术后继发呼吸系统、泌尿系感染，双下肢静脉炎、深静脉血栓形成，若栓子脱落有致重要脏器如心、肺、脑等栓塞，致残、致死的可能。
三、我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
术中可能问题：
1.麻醉意外。
2.2.术中术后心脑血管意外，心跳、呼吸骤停，有致死、致残的可能。
3.3.术中根据探查情况、患者生命体征及术中冰冻病理决定术式，拟行胰、十二指肠切除术，有行开关手术、胆管切开“T”管引流术、胆囊-空肠吻合术、胆囊切除胆管-空肠吻合术、部分肝切除断面引流术、肝内胆管引流术可能，有终生带“T”管可能，术中冰冻良性病变仅行“减黄”手术可能。
龙马潭区红十字医院胰十二指肠切除术手术知情同意书
患者绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
手术目的：
进一步明确诊断
切除病灶（可疑癌变/癌变/功能亢进/其他）
缓解症状
其他
预期效果：
疾病诊断进一步明确
疾病进展获得控制/部分控制/未控制
症状完全缓解/部分缓解/未缓解
其他
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
以下无正文
仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。
толькодля людей, которые используются для обучения, исследований и не должны использоваться в коммерческих целях.
Pour l 'étude et la recherche uniquement à des fins personnelles; pas à des fins commerciales.
五.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
13.14.术中冰冻良性病变、术后石蜡病理恶性可能，二次手术可能。术后肿瘤复发、转移，有二次手术可能，有术后放疗、化疗及综合治疗可能。
14.15.术中、术后出现其它意想不到的情况。麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
16、其他：
四、.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
For personal use only in study and research; not for commercial use.
Nur für den persönlichen für Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
4.4.术中腹腔脏器、神经、血管损伤致术后相应并发症。有二次手术的可能。如伤及输尿管，有输尿管再植、终生带尿管可能。
5.5.术中大出血致失血性休克、多器官功能衰竭、DIC等，致死、致残的可能。
6.6.术后患者麻醉未醒或病情较重，有入ICU可能，费用昂贵。
7.7.术后出血、胰管狭窄、胰瘘、急性重症胰腺炎、胆道感染、胆管狭窄、结石形成、胆漏、胆汁性腹膜炎、急性肝功能衰竭、肝昏迷、肝肾综合症、肾功能衰竭及多脏器功能衰竭、DIC等，有死亡可能、二次手术可能，有血液过滤、长期透析、肾移植、肝移植可能。