安检备案申报表

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建设工程安全监督备案申报表

一建设工程安全监督备案申报表监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）（申报单位）申报日期：江苏省建筑安全监督总站制申报说明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。

2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。

3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。

4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监督通知书》。

5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。

6、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。

7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。

8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。

9、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

1-1 建设工程安全监督备案申请书（安监机构）：今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。

联系人：建设单位（盖章）：联系电话：年月日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况1-3 建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：建设单位：施工单位：项目经理：监理单位：项目总监：1-4 施工现场平面布置图施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。

1-5 施工现场周边环境及地下设施情况交底表可另附页1-6 危险性较大的分部分项工程清单1-7 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单。

涉外气象探测站(点)备案申请表

涉外气象探测站（点）备案申请表
申请单位
(中方)
(盖章)
法定代表人
单位地址
经济性质
通信地址
邮政编码
国际合作
单位名称
通信地址
联系电话
合作项目
名称
探测地点
是否
已经许可
申请日期
年月日
申请人
电话
审查申请需提交的材料
（一）国务院气象主管机构批准设立涉外气象探测站（点）的许可文件；
（二）合作各方的基本情况；
（三）合作项目协议书、项目实施计划和方案；
（四）专业技术人员的基本情况；
（五）项目经费来源证明；
（六）探测仪器设备的型号、生产厂家、设备许可证和技术指标等；
（七）拟建探测站点的基本参数（包括经度、纬度、海拔高度等）、布点数和探测环境；
（八）探测项目、时段，采样时间、频次、计算方法及其用途；
（九）探测资料的处理和传输方式，数据的采集、传输和存档格式，国内备份以及数据使用的共享方式等。
（十）涉外气象探测活动的项目涉及其他有关部门的，申请人还应当提交有关部门相应的批准文件。
受理意见
受理人：
年月日
办理期限
自受理之日起5个工作日内办结

眼镜店强制检定计量器具备案(检定)申报表

位应对照实物如实填写本表的各项内容，备案意见由计量行政主管部门填写，计量检定单位受理意见由计量检定单位填写，本表填满后需另外附页，器具使用单位均需盖公章，未盖章无效； 3安装/使用地点：指具体的科室、部门或使用场所； 4.上次检定日期：指上次经法定计量检定机构检定合格的日期；5.计量器具用途：指社会公用计量标准、部门或企事业单位最高计量标准（需提交计量标准考核证书复印件）、贸易结算、安全防护、医疗卫生、环境监测（提交相应证明材料）； 6.本报表一式三份，一份交与计量行政部门，一份交计量技术机构，一份由申请单位留存，同时需提交电子文档。

xx市强制检定计量器具备案（检定）申报表
申报单位名称（盖章):
联系人：申报类别：备案□ 申请检定□。

安监备案申报表

监督备案号：T20170048项目编号：90101档案号：AJBA20170038建设工程安全监督备案申报表工程名称：NO.2016G08地块房地产开发项目01~13栋、25栋、26栋、G08一期地库建设单位(申报单位)：国诚置业（盖公章）申报日期：联系人：霍福茂联系：市浦口区建筑安装工程安全生产监督站制申报说明一、申报程序1、申报单位(建设单位或其委托的项目管理单位)登录“e路安全”监督信息管理系统，按要求填报并上传相关资料，待网上初审通过后至浦口区政务大厅提交申报资料(须装订成册)并进行原件审核。

在领取施工许可证或开工报告前办结安全监督备案手续。

2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料应为原件并携带加盖公章的复印件。

3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日退回备案资料并说明理由。

4、未办理安全监督备案及不具备安全生产条件的不得擅自开工。

▲《建设工程安全监督备案申报表》、《建设工程安全监督通知书》均一式四份，安监站、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

二、填报说明1、工程类别及等级划分见附表（一）。

2、项目专职安全员配备应符合《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》要求，即总承包单位：1万m2以下（或工程合同价在5千万元以下）工程至少1人；1-5万m2（或工程合同价5千万元-1亿元）的工程至少2人；5万m2及以上（或工程合同价1亿元及以上）的工程至少3人，且按专业配备。

分包单位：专业承包单位应当配备至少1人，并根据所承担的分部分项工程的工程量和施工危险度增加；劳务分包单位施工人员在50人以下的，应配备1名，50人—200人，应配备2名，200人及以上的应配备3名以上。

3、申报单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称；并对申报材料的真实性负责。

4、建设单位、监理单位及施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。

南京市安全监督备案申报表

一、建设工程安全监督备案申报表监督注册号：建筑工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位：(申报单位)申报日期：江省建筑安全生产监督总站制申报说明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。

2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。

4、安监机构办理工程安全监督备案后5日发出《建设工程安全监督通知书》。

5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其他工程。

6、专职安全生产管理人员的配备按照建质（2008）91号文件要求填写。

7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。

8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。

9、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

1-1 建筑工程安全监督备案申报书溧水县建设工程安全生产监督站（安监机构）：今有我单位工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《市工程施工现场管理规定》等相关规定，现携下列材料到你站办理施工安全监督备案手续。

联系人：建设单位（盖章）：联系：年月日1-2工程概况及建设格方责任主体基本情况1-3建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：建设单位：施工单位：项目经理：监理单位：项目总监：注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。

1-4 施工现场平面布置图施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区生活区。

1-5 施工现场周边环境及地下设施情况交底表可另附业1-6 危险性较大的分部分项工程清单1-7 一定规模的危险性较大的分部分项工程清单。

安检备案所需资料一览表

建设工程安监备案须知一、按监备案需要报送资料：1、《建筑施工现场安全监督备案表》一式四分。

2、建设单位与施工单位签定的安全文明施工费计取和拨付协议（或合同）复印件一份。

3、中标通知书复印件一份。

4、建筑企业《安全生产许可证》复印件一份。

5、项目经理建造师证书复印件一份；《安全管理能力考核证书》复印件一份，（查原件）。

6、项目专职安全员《安全员证书》复印件一份（查原件）；《安全管理能力考核证书》复印件一份（查原件）。

7、项目安全工程师任命文件，职称证书（工程师以上）复印件一份；《安全管理能力考核证书》复印件一份（查原件）。

8、项目安全、文明施工管理机构及人员名单原件一份，附电话号码。

9、针对本工程制定的安全、文明施工措施原件一份。

10、针对本工程对重大危险源辨识的一份清单，须落实跟踪责任责任人及责任人联系电话。

11、《施工现场及毗邻区域内有关资料的交接证明材料一览表》一式四份。

二：开工条件现场勘验时应具备的软件条件1、已按要求建立安全管理档案（15个档案盒子）。

2、项目各级、各类人员安全生产责任制及管理制度（盖项目章）3、安全文明施工管理机构已成立（组成人员，盖公司章）4、项目经理、安全工程师、安全员证书（每人双证）5、企业《安全生产许可证》复印件盖公司章。

6、各种操作规程（盖公司章）7、设备进场验收制度（盖公司章）8、安全文明施工措施（盖项目章）9、施工组织设计及专项方案编制，并经审查合格，深基坑及高支模专项方案有专家咨询意见书。

10、已为民工办理意外伤害保险。

11、已签订文明施工责任书12、入场的所有起重设备须有备案登记牌。

第一次检查需要的软件资料1、收《承诺书》原件2、现场《安全生产领导小组》名单（备案项目经理为组长，安全工程师为副组长，备案安全员为组员），盖公司章3、《文明施工领导小组》名单，盖公司章4、《文明施工责任书》5、《各级安全生产责任制》盖公司章6、《现场安全管理制度》盖公司章7、以上为原件8、以下收复印件：9、《施工组织设计》报审表、会签表复印一份10、《临时用电专项方案》报审表、会签表复印一份11、《土方开挖方案》报审表、会签表复印一份12、《重大危险源监控措施》报审表、会签表复印一份13、《安全生产应急预案》报审表、会签表复印一份14、《基坑护壁专项方案》报审表、会签表复印一份15、《基坑护壁专项方案》委托专家论证，出具《咨询意见书》复印一份16、基坑护壁单位的《安全生产许可证》、《资质证书》各复印一份17、要求对基坑及周边建筑做变形监测（委托第方变形监测单位），《委托合同》复印一份，变形监测单位《测绘资质》复印一份18、要对基坑护壁质量做检测，《检测合同》复印一份，检测单位《资质证书》复印一份19、《活动板房产品合格证书》，复印一份20、《活动板房竣工验收表》，各方责任主体签字盖章，复印一份21、《活动板房板材防火性能检验报告》，复印一份22、《活动板房设计图纸》，加盖设计单位和结构工程师印章，复印一份23、《民工夜校培训计划》按“授课日期、授课内容、授课对象、授课人”排至少20次课。

建设工程安监备案申请表(2015版)

监督备案号工程项目安全监督备案情况基本信息表注：此页不装订。

建设工程安全监督申报表工程名称：美的时代城二期一标段住宅楼（不含桩基）及地下车库工程建设单位：徐州美的房地产开发有限公司（盖章）申报日期：徐州市建筑施工安全监督站编制申报说明、、建设单位应如实逐项填写本表，并对申报资料的真实性负责。

需要提供相关证明的，如为复印件，应加盖提供单位公章。

、申报资料中相关单位的填写，应为全称或规范性缩写；涉及到的单位、人员，应与相关证明一致。

申报资料中涉及验收类的，相关人员应签署验收意见、签名，加盖验收单位公章。

、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。

、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔〕号文件要求填写。

、办理安全生产条件复查时（到安监站办理），所提交的申报资料须装订成册；审核后，不退还申报资料；建设单位、监理单位、施工单位应各留存一份备查。

建设工程安全监督申报资料目录联系人：方家林建设单位（盖章）：联系电话：年月日工程概况及建设各方责任主体基本情况建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：建设单位：施工单位：项目经理：监理单位：项目总监：施工现场平面布置图施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。

施工现场周边环境及地下设施情况交底表说明：图纸及其他说明资料等可另附页危险性较大的分部分项工程清单超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单饱食终日，无所用心，难矣哉。

——《论语•阳货》。

出入境检验检疫报检企业备案表

出入境检验检疫报检企业备案表出入境检验检疫报检企业备案表：为企业提供便捷报检服务随着国际贸易的不断增长，出入境检验检疫报检企业备案表在维护国门安全和促进贸易便利化方面发挥着重要作用。

本文将详细介绍出入境检验检疫报检企业备案表的定义、申请流程以及在国际贸易中的作用，为企业提供有关出入境检验检疫报检的全面了解和指导。

一、定义出入境检验检疫报检企业备案表是指对从事出入境检验检疫报检业务的企业进行备案，以便于统一管理和提供相关服务。

根据国家相关法规，所有从事出入境检验检疫报检业务的企业都必须进行备案。

二、申请流程1、企业提交申请材料：申请出入境检验检疫报检企业备案表的企业需要准备以下材料：营业执照、组织机构代码证、税务登记证等证照原件及复印件，以及《出入境检验检疫报检企业备案表申请表》。

2、审批流程：申请材料提交后，经过相关部门审核，如材料齐全、符合要求，将在10个工作日内发放出入境检验检疫报检企业备案表。

3、备案表使用：获得备案表的企业可在出入境检验检疫部门进行报检时出示使用。

三、作用1、便于管理：通过备案，企业信息得以公示，管理部门可以对企业进行有效管理和监督，保障国门安全。

2、提高效率：备案企业可享受优先办理报检等优惠政策，提高报检效率，缩短通关时间。

3、降低成本：备案企业可享受减免相关费用的优惠政策，降低企业成本。

四、总结出入境检验检疫报检企业备案表不仅方便了企业管理，提高了报检效率，还为降低企业成本提供了有力支持。

因此，建议从事出入境检验检疫报检业务的企业及时进行备案。

这不仅能提升企业的通关效率，也有助于企业更好地融入国际市场，开展国际贸易。

未来，随着科技的发展和管理的创新，出入境检验检疫报检企业备案表将会不断优化，为国际贸易提供更加便捷、高效的服务。

企业应积极了解政策动态，及时进行备案，以便在国际贸易中获得更多便利和优势。

企业还应加强对相关政策和法规的学习，确保合规经营，遵守检验检疫相关规定，为企业的长远发展打下坚实基础。

安检备案申报表

一建设工程安全监督备案申报表监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）(申报单位)申报日期：江苏省建筑安全监督总站制申报说明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。

2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。

4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监督通知书》。

5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。

6、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。

7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。

8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。

9、《建设工程安全监督备案申报表》一式五份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

联系人：建设单位（盖章）：联系电话：年月日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况1-3 建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：宜兴英伦尊邸一期项目建设单位：农工商房地产（集团）宜兴市二标段工程明丰置业有限公司施工单位：上海华晖建设（集团）有限公司项目经理：潘其生监理单位：项目总监：注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。

1-4 施工现场平面布置图施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。

检测站备案信息登记表(样本)

检测站备案信息
让检测站提供安检机构信息、检测线信息、检测线上线条件及检验能力信息、查验员信息、安检机构工作人员信息、检验业务信息系统信息。

具体请参考附录A。

A.1 安检机构
安检机构信息备案数据结构表见表A.1。

表A.1 安检机构信息备案数据结构表
A.2 检测线
检验线信息备案数据结构表见表A.2。

表A.2 检验线信息备案数据结构表
A.3 检测线上线条件及检验能力
检测线上线条件及检验能力信息备案数据结构表见表A.3。

表A.3 检测线上线条件及检验能力信息备案数据结构表
A.4 查验员
查验员信息备案数据结构表见表A.4。

表A.4 查验员信息备案数据结构表
A.5 安检机构工作人员
安检机构工作人员信息备案数据结构表见表A.5。

表A.5 安检机构工作人员信息备案数据结构表
A.6 检验业务信息系统
检验业务信息系统信息备案数据结构表见表A.6。

表A.6 检验业务信息系统信息备案数据结构表。

安检申报表填写样板

消防安全检查申报表样板说明1.本表适用于公众聚集场所申请投入使用、营业前消防安全检查时填写。

2.申请人应如实填写，内容准确、完整，并对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。

3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。

4.申报表应由申报单位加盖印章，没有单位印章的，应由场所的法定代表人或主要负责人签名。

5.文书中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。

6.“建筑结构”填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢筋混凝土、钢结构等类型。

“使用层数”填写场所实际使用建筑楼层号。

7.“场所所在建筑情况”一栏中分别填写所在建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。

如场所独自使用一栋或多栋建筑的，则无需填写该栏。

8.“其他需要说明的情况”填写附送的材料目录及其他情况；场所使用多栋建筑的，在此处逐一说明。

9.申请消防安全检查，应同时提交下列材料：（1）营业执照或工商行政管理机关出具的企业名称预先核准通知书；（2）依法取得的建设工程消防验收或竣工验收消防备案的法律文书；（3）消防安全制度、灭火和应急疏散预案、场所平面布置图;（4）员工岗前消防安全教育培训记录、自动消防系统操作人员取得的消防行业特有工种职业资格证书；（5）法律、行政法规规定的其他材料。

依照《建设工程消防监督管理规定》不需要进行竣工验收消防备案的公众聚集场所申请消防安全检查的，还应提交下列材料：（1）场所室内装修消防设计施工图；（2）消防产品质量合格证明文件；（3）装修材料防火性能符合消防技术标准的证明文件、出厂合格证。

提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“营业执照”、“法律文书”、“资格证书”、“合格证”、“证明文件”等均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。

出入境检验检疫报检企业备案表

出入境检验检疫报检企业备案表编号：
快件运营企业备案还须填写以下内容
报检专用章印模：（使用报检专用章的需提供。

另附页）
填表前请认真阅读背面的条款，并由企业法定代表人/负责人签字、盖章。

（备案表背面）本企业保证：
一、遵守《中华人民共和国进出口商品检验法》及其实施条例、《中华人民共和国进出境动植物检疫法》及其实施条例、《中华人民共和国国境卫生检疫法》及其实施细则、《中华人民共和国食品安全法》及其实施条例等法律、法规以及检验检疫相关规章、规定。

二、服从检验检疫机构对报检企业的管理，遵守报检行业组织的行业管理章程。

强化对企业报检业务和报检人员的日常管理，自觉维护检验检疫报检工作秩序。

三、不伪造、变造、涂改、出租、出借、转让、出卖《出入境检验检疫报检企业备案表》。

四、在备案表中所填写的信息是完整的、准确的、真实的。

五、按要求认真填写、及时提交与报检活动有关的文件和资料。

六、备案信息发生变更的，及时办理变更手续。

《出入境检验检疫报检企业备案表》中载明的备案信息发生变更之日起，30日内到备案的检验检疫机构办理变更手续。

以上如有违反，愿承担相关法律责任。

法定代表人/负责人签字
（加盖企业公章）。

安检机构联网备案现场检查记录表

9
（1）检验过程视频实时采集和照片自动抓拍功能。能够通过视频监控设备实时采集各工位在检机动车的检验过程视频信息。
（2）视频设备的接入方式、数量、清晰度须满足各工位检验过程的监控要求；
（3）视频和照片的清晰度、监控范围、采集方式、采集数量满足规定要求；
（4）监控视频按规定方式存储，视频保存时间不得小于2年。
4
设备应结构先进、可靠，具有数据通讯接口，能够满足联网要求，能进行联网控制。
5
联网和监管设备及其软件的档案资料：
（1）设备名称、型式标识（或软件名称、版本号）；
（2）设备说明书（或软件功能描述），说明书内容包括：使用说明、技术指标、故障处理、维护保养、售后服务等。
四
系统和网络安全
/
6
（1）安检机构内部的专线布设网络图；
（7）应用程序具有满足标准要求的检验项目选取、调用、判断功能；
（8）采集照片或录像满足要求；
（9）应用程序具有调取车辆信息、预览比对《公告》、查询已检验信息、采集照片、录入车辆信息、判断检验项目等功能；
（10）具有一定的抗冲击、防尘能力；
（11）其他标准规定的要求。
注：可以通过现场操作或查看技术资料验证上述项目。
（5）营业执照证书、资质认定证。
二
信息安全管理维护人员
2
（1）安全员任命文件、岗位职责、行为规范；
（2）安全员培训、考核制度；
（3）培训记录（包括：计算机及网络维护、系统和网络安全防范等培训记录）。
三
联网及监控设备
/
3
配备监控和办理业务所需设备，包括：摄像头、硬盘录像机、交换机、路由器、计算机、检验智能终端（PDA）、高拍仪、专用打印机、安全防护设备等。设备数量满足要求。

眼镜店强制检定计量器具备案(检定)申报表

xx市强制检定计量器具备案（检定）申报表
申报单位名称（盖章):
联系人：申报类别：备案□ 申请检定□。

强制检定计量器具登记备案申请检定申报表

附件三强制检定计量器具登记备案、申请检定申报表
□备案□申请检定
单位名称：（盖章）联系人：联系电话：
说明：1.申请备案单位需带上法定有效登记注册证书（如营业执照）复印件，根据备案或申请检定在“□”中打“√”，可双选；
2.申请单位应对照实物如实填写本表的各项内容，其中受理意见由受理机关填写，本表填满后需另外附表填写；
3.安装/使用地点：指具体的科室、部门、车间或使用场所；
4.周期：半年或一年
5.上次检定日期：指上次经法定计量检定机构检定合格的日期；
6.计量器具用途：指贸易结算、安全防护、医疗卫生、环境监测等；
7.本申报表一式四份，一份交所在辖区市管局分局，一份交市管局标计科，一份交计量技术机构，一份由申请单位留存。

附表：。

2020安全监督备案申报表精品

监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：施工单位：（盖章）(申报单位)申报日期：江苏省建筑安全监督总站制申报须知一、申报程序1、施工单位到安监站领取本表，按要求填报；申报资料须装订成册。

在领取施工许可证或开工报告前办结安全监督备案手续。

2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料应为原件并携带复印件。

3、施工单位按财政、物价等部门核定的标准，交纳工程安全监督费。

4、安监站审查施工单位提供的安全监督备案资料，符合条件的三日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起三日内退回备案资料，并说明理由和补充意见。

5、安监站办理工程安全监督备案后，发出《建设工程安全监督通知书》。

二、填报说明1、工程类型：桩基、装饰、安装、土建。

2、专职安全员配备要求：1万m2及以下（或造价在5千万元以下）工程至少1人；1-5万m2（或造价5千万元-1亿元）的工程至少2人；5万m2（造价1亿元）的工程至少3人。

3、施工单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称；并对申报材料的真实性负责。

4、建设单位、监理单位对施工单位报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。

安监站：今有我单位承建的工程，按照国务院393号令《建设工程安全生产管理条例》、建设部91号令《建筑工程施工许可证管理办法》、建质[2005]184号《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你站办理工程安全监督备案手续。

联系人：施工单位（盖章）：联系电话：年月日工程概况及建设各方责任主体基本情况附件材料说明1、《建设工程开工安全生产条件审查表》、《施工现场平面布置图》、《施工现场周边环境安全评估表》、《工程重大危险源备案表》可到锡山区建设局网站（/zgxsjsj）下载后填报。

2、上述表格一律电脑打印后盖章，原件放入申报材料。

3、专项施工方案只需要上报施工、监理单位审批表，其中审核环节需施工单位安全、质量、技术三部门会签。

建设工程安全监督备案申报表(一式四份申报一份)

建设工程安全监督备案申报表(一式四份申报一份)监督备案号：申报表工程名称：运河镇冯瓦房小学教学楼建设单位：邳州市运河镇中心小学（盖章）(申报单位)申报日期：江苏省建筑安全监督总站制申报说明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。

4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监督通知书》。

5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。

6、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2022〕91号文件要求填写。

7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。

1-1建设工程安全监督备案申请书（安监机构）：今有我单位建设的运河镇冯瓦房小学教学楼工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。

1-2工程概况及建设各方责任主体基本情况监理工程师姓名李卫东姓名监理单位监理工程师监理工程师资格证书号姓名资格证书号姓名资格证书号姓名资格证书号姓名资格证书号称址名地组织机构代码证施工总承包单位项目经理姓名资质证书号法定代表人或委托负责人企业技术负责人企业分管安全负责人冯会玲姚惠袁庆稳冯会玲贰级苏建C(2022)030039715852150369苏建B(2005)0300893资格等级及证书号项目技术负责人安全员安全员安全员安全员名地组织机构代码证资质证书号专业单位技术负责人承包单位单位分管安全负责人姓名法定代表人或委托负责人项目经理资格等级及证书号项目技术负责人安全员安全员安全员名劳务分包单位安全员安全员地称址组织机构代码证资质证书号法定代表人或委托负责人单位分管安全负责人安全员拟进场的大型机械设备情况：序号123设备名称规格型号数量建设单位(公章)年月日施意工单位见(盖章)年月日监意理单位见(盖章)年月日1-3建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：运河镇冯瓦房小学教学楼建设单位：邳州市运河镇中心小学施工单位：江苏亚圣建设有限公司项目经理：冯会玲监理单位：江苏科信工程咨询有限公司项目总监：韩辉注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。

安全报监备案申请表(1)(1)

工程施工安全监督申请表登记号工程基本情况表注：在安全报监和申领施工许可证前，由建设单位填写此表；安全报监完毕，领取施工许可证后，施工许可证号和安全监督责任人由工程属地安全监督机构填写。

建设单位法定代表人安全生产承诺书我在 (项目名称)工程建设过程中将认真履行下列职责，并承担相应安全生产责任。

一、坚持“安全第一、预防为主、综合治理”，认真贯彻落实安全生产的方针政策和法律法规，严格履行建设单位安全生产职责，规范建设行为，全面加强安全管理，提高安全管理水平。

二、履行法定基本建设程序。

及时办理安全监督、开工安全生产条件审查等手续，领取施工许可证（含依法分项发包工程）后方开工建设。

三、依法发包。

遵守有关工程发包、招投标的法律法规及规定，将工程发包给具有相应资质等级及具备安全生产条件的施工、监理等单位，对规定必须招标的工程项目严格依法依规进行招标，不将工程肢解发包，不强迫承包方以低于成本价竞标。

工程中标后严格执行合同约定。

对项目开工后有依法分项发包的工程，及时办理安全监督手续。

四、委派建设单位项目负责人代表本单位严格落实建设方项目安全生产管理责任。

五、不对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合工程建设安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求，不随意压缩合同约定的工期。

六、依法确定工程项目安全作业环境及安全施工措施所需费用，并保证资金按照合同足额支付、落实。

七、不明示或者暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材。

八、严格履行法律法规及标准规范规定的其他安全责任。

承诺人（签字加按指纹）：单位（盖章）：年月日建设单位项目负责人安全生产承诺书本人经单位法定代表人授权为（项目名称）工程建设项目负责人，将认真履行下列职责，承担项目在建设过程中相关安全责任。

一、坚持“安全第一、预防为主、综合治理”，认真贯彻落实安全生产的方针政策和法律法规，在施工中代表建设单位严格履行有关安全生产职责。