普外科病历范文.
普通外科常见病病历书写及病程记录模板上消化道穿孔（仅限借鉴）
普通外科常见病病历书写及病程记录模板上消化道穿孔（仅限借鉴）上消化道穿孔1主诉及现病史主诉:突发持续性上腹部疼痛12小时。
现病史:该患缘于12小时前无明显诱因突然出现上腹部疼痛，呈刀割样剧痛，无腰背部及肩部放散痛。
1小时后腹痛扩散为全腹痛，腹痛剧烈，难以忍受。
曾在当地医院以腹痛待查予以诊治，具体治疗不详，腹痛无缓解，今为求进一步诊治入我院，门诊以“腹痛待查”收入科。
病程中无腹胀、腹泻，无咳嗽、咳痰，无寒战、发热，无恶心、呕吐，无黄染，无心悸、气短。
饮食、睡眠欠佳，小便正常，无大便。
2专科情况及辅助检查专科情况腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸消失。
全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性。
肺肝界位于右锁骨中线第7肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。
实验室及器械检查结果胸腹联透（2007-05-19）：双侧膈下见新月形气体影。
急检血常规（2007-05-19）：WBC 22.43×109/L，中性粒细胞86.54％。
3病程记录病程记录2008-07-11郄海洋，男，18岁，因突发持续性上腹部疼痛12小时于年月日时分急诊入院。
本病例特点：1.青年男性，病程短，起病急。
2.该患缘于12小时前无明显诱因突然出现上腹部疼痛，呈刀割样剧痛，无腰背部及肩部放散痛。
1小时后腹痛扩散为全腹痛，腹痛剧烈，难以忍受。
曾在当地医院以腹痛待查予以诊治，具体治疗不详，腹痛无缓解，今为求进一步诊治入我院，门诊以“腹痛待查”收入科。
病程中无腹胀、腹泻，无咳嗽、咳痰，无寒战、发热，无恶心、呕吐，无黄染，无心悸、气短。
饮食、睡眠欠佳，小便正常，无大便。
3.既往：既往十二指肠球部溃疡病史10年，否认结核病及肝炎等传染病史。
4.查体：腹部平坦，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸消失。
全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。
普外病例
神经系肢体感觉，运动正常，膝腱及跟腱反射正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
右(cm) 肋间 左(cm)
2.0 Ⅱ 2.5
3.0 Ⅲ 4.0
3.5 Ⅳ 6.5
Ⅴ 8.5
外科情况
视诊:腹部稍隆起,腹式呼吸存在.未见腹壁浅静脉曲张.未见肠型及蠕动波。
触诊:全腹柔软,肝、脾未触及。右上腹有深压痛，无肌紧张及反跳痛。莫非征阴性。
颈部 对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈静脉怒张。甲状腺不肿大，未触及结节及振颤，无血管杂音，气管居中。
胸部
胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动自如，胸壁无肿块及扩张血管，双侧乳房对称，无异常。
肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧以称。
触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。
叩诊：肝浊音上界右第5肋间，肝区叩击痛+，无移动性浊音。
听诊：肠鸣音正常。未闻及血管杂音。
检验及其他检查
血常规：RBC4×1012/L（400万/μl），Hb120g/L,WBC16.5×109/L(16500μl),N90%,L8%,M2%。
尿常规：正常。尿胆红素+++，尿胆原1:10阳性。
16 3～5 48，已绝经10年。1950年结婚，1959年生1女。丈夫健在。
28～30
父80岁，平素健康，母78岁，有慢性咳嗽。有兄,妹及女儿各一人，均健康。
体格检查 体温36.2℃脉搏80/min,呼吸18/min,。血压16.0/10.6kpa(120/80mmHg).发育正常营养良好，平卧位，慢性痛苦病容，神志清，检查合作。全身皮肤黄染，弹性差，下肢水肿，巩膜明显黄染，瞳孔同大等圆，对光反射存在。耳无溢液，听力正常。鼻翼无扇动，鼻通气好。鼻窦无压痛。口腔粘膜正常，牙齿全，正常。咽部无充血，扁桃体不肿大，无脓性分泌物。颈软，气管居中。双侧颈静脉无怒张，甲状腺不肿大，颈部未闻及血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤相称，双肺部叩诊无异常，两肺未闻及干、湿罗音，心尖搏动不明显，心前区无隆起，心尖搏动在第5肋间锁骨中线内侧1cm最强，无抬举性冲动、震颤及摩擦感，心界不扩大，心律齐，心率90/min，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，腹部见外科情况。外阴、肛门正常。脊柱、四肢无畸形，运动自如，关节无红肿及运动障碍，神经系统无异常。
外科完整病历范文(完整)
外科完整病历范文(完整)
一、患者基本情况
患者李某，男，41岁，家庭病史无相关病史，入院前病症比较轻，发病以来就诊一次。
二、临床表现
发病前患者无明显诱因，出现右上腹部绞痛，伴有恶心，畏寒，呕吐。
患者发热，查
血常规有轻度白细胞增高，肝功欠佳，血尿酸偏高，体温超过37.5℃，出现黄疸。
三、诊断
根据患者症状，实验室检查结果、影像检查结果，结合临床初步诊断为右上腹外科综
合征（包括右侧胆管炎、肝炎、胰腺炎等），体温大于37.5℃。
四、治疗
针对上述诊断，给予患者包括疏散抗胆炎、抗肝炎、镇痛、清热凉血等联合治疗，外
科配合行局部灌注消炎或引流治疗，同时给予营养支持，目的是促进胰腺恢复及正常肠功能。
五、治疗效果
患者接受治疗后，体温恢复正常，综合症状基本控制，炎症标志物显著下降，完成治
疗后，全身状况良好，无不良反应。
六、医嘱
治疗期间，患者应注意适当休息，多喝水；接受完治疗后，需要定期复查，要注意保
淅清洁，避免使用含激素及免疫抑制药；食谱上要保证营养摄入，补充维生素，平衡膳食。
普外完整病历
住院病历姓名：张安单位及职务：工人性别：男现住址：天心区年龄：40岁入院日期：2012年3月19日婚姻：已婚采集日期：2012年3月19日民族：汉病史陈述者：患者本人籍贯：长沙可靠程度：可靠主诉：反复上腹痛1年余，再发3天。
现病史：患者1年前始无明显诱因开始出现上腹疼痛，呈阵发性绞痛，疼痛向后背放散，无进行性加重，伴恶心，无呕吐、发热，无腹胀，无黄疸、呕血、黑便、尿频、肉眼血尿、返酸、嗳气、烧心、白陶土便等，就诊于我院，诊断为“急性胆囊炎胆囊结石”，给予抗炎、补液等对症支持治疗后，疼痛缓解。
此后，上述症状再发一次，伴眼睛及皮肤黄染，无恶心、呕吐，无发热，给予抗炎治疗后病情好转，黄染消失。
3天前，患者再次出现上述症状，伴恶心、低热，无呕吐，来我院急诊，B超示：胆囊结石，胆囊炎，脂肪肝；查血淀粉酶：771.9u/l，尿淀粉酶：14039u/l。
为进一步系统治疗，急诊以“急性胰腺炎胆囊炎胆石症”收住院。
患者自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大、小便如常，体重无明显变化。
既往史：否认高血压、糖尿病，否认慢性支气管炎、哮喘、胃溃疡、青光眼病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认外伤及手术史。
否认药物、食物过敏史。
系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳痰、咯血史。
循环系统：无心悸、气短及紫绀病史。
消化系统：无恶心呕吐、腹泻及黑便史，无反酸嗳气。
泌尿生殖系统：无血尿、蛋白尿、水肿，无尿频、尿急、尿痛。
造血系统：无贫血及鼻出血史，无皮下出血史。
神经系统：无头痛、头晕，无意识障碍、癫痫发作史。
骨骼关节：无关节疼痛及运动障碍史。
个人史：生于原籍，否认疫区疫水接触史。
吸烟20年，半包/日，已戒烟一年，平时间有饮酒，量中，已戒酒一年。
否认其他不良个人嗜好。
家族史：否认相关家族遗传病史。
家族史：否认家族遗传病，父母体健。
体格检查T：36.9℃P：76次／分R：20次／分Bp：154／95mmHg一般状况：发育良好，营养中等，神智清楚，应答切题，急性病容，无贫血貌，自动体位，查体合作。
普外科完整病例
病历记录姓名：彭富忠第（）页住院号：1102264入院记录（一）姓名：彭富忠出生地：湖南茶陵性别：男民族：汉族年龄：55岁职业：农民婚姻：已婚住址：腰陂镇东南村入院时间：2011年3月8日10:30 记录日期：2011年3月8日11:40 病史陈述者：患者及家属入院方式：车送入院主诉：发作性右上腹疼痛12年，寒战、高热伴皮肤黄染1天。
现病史：患者自诉于12年前无明显诱因开始出现右上腹疼痛，为阵发性的绞痛，疼痛可呈右肩部放射，伴恶心、呕吐，尤以进食油腻后易发生。
曾于当地医院（具体不详）就诊，经B超检查为“胆囊结石”，予以相关对症排石处理(具体诊疗计划和用药情况不详)后，症状好转。
近半年来腹痛发作频繁，伴寒战，发热（自测体温最高可大39.3°C）及可疑黄疸。
一直于家中自服抗生素（具体药名不详）处理，症状似有所减缓。
昨日夜间上腹部疼痛再次发作，同时伴寒战、高热，晨起发现皮肤巩膜黄染，自觉难忍，遂平车急诊入院。
急查，BP82/60mmhg,血常规：HB156g/L、WBC29.8X109/L.直接胆红素25.0μmol/L,疑诊为“感染性休克”收入我科进一步治疗。
自起病以来，无意识障碍等不适，食纳精神差，大小便一般。
既往史：否认心脏、肝肾疾患史，无“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤史、手术史及输血史，否认药食过敏史，预防接种史不详。
系统回顾呼吸系统：无慢性咳嗽，咯血史，无呼吸困难，发绀史，无肺结核接触史。
循环系统：无心悸，胸闷，胸痛史，无浮肿，昏厥史。
消化系统：无反酸嗳气，无慢性腹痛腹泻，余见现病史。
泌尿生殖系统：无尿频，尿急，尿痛史，无腰背酸胀史。
造血系统：无头昏，乏力史，无皮下出血，鼻炄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。
内分泌系统及代谢：无烦渴，多饮，多食，多尿史，无食欲异常史。
神经系统：无头痛，昏厥，瘫痪史，无抽搐，痉挛史。
病历记录姓名：彭富忠第（）页住院号：1102264入院记录（二）精神系统：无幻觉，定向力障碍，情绪异常史。
外科病历范文(共3页)
外科病历范文(共3页)外科病历范文
病史
个人基本信息
- 姓名：XXX
- 性别：女
- 年龄：50岁
- 职业：家庭主妇
主诉
患者主诉右侧乳房肿块，伴有疼痛。
现病史
患者于两个月前发现右侧乳房出现肿块，并伴有间歇性疼痛。
肿块大小逐渐增大，患者感到担忧并前来就诊。
既往史
- 无乳腺疾病史
- 无高血压、糖尿病等慢性病史
个人史
- 未吸烟、饮酒史
- 家族中无类似疾病史
检查结果
体格检查
- 一般情况：患者精神状态良好，体力正常。
- 乳房检查：右侧乳房可见一个直径约3cm的实质性肿块，质地较硬，可移动，与周围组织无粘连感，未见明显红肿。
影像学检查
- 乳腺超声：右侧乳腺实质内可见异常回声，边界清晰，结构紊乱。
实验室检查
- 乳腺组织穿刺活检：右侧乳腺组织中可见恶性细胞浸润。
诊断
经过乳腺超声和乳腺组织穿刺活检结果，结合临床症状表现，诊断为右侧乳腺癌。
治疗方案
手术治疗
计划行右侧乳房癌根治术。
化疗
计划术后行化疗，具体药物和方案待术后进一步确定。
支持治疗
术后将进行疼痛控制和营养支持等支持治疗措施。
随访计划
计划术后定期随访，包括体格检查、影像学检查和实验室检查，以及生活质量评估等。
结论
该患者经过综合检查和诊断，确诊为右侧乳腺癌，并计划行手
术治疗，术后考虑化疗。
预后和生活质量将在术后随访中进一步评估。
普外科电子病历模板——胆囊切除术后
.XXXX医院住院电子病历住院病历科别：肝胆外科床号：17 住院号：0000040296 患者 ID：0000544017姓名：陈桂芬性别：男年龄：70 岁婚姻：已婚职业：不详民族：汉族籍贯：入院日期：2009-12-25 13:23:24 第 1 次入院记录日期：2009-12-25 16:00:09病史陈述者：陈桂芬可靠程度 : 可靠病史主诉 : 右上腹痛 1 天，伴恶心现病史 : 该患者 1 天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做 B 超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。
来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。
患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。
既往史 : 既往“胃病”史 30 余年，高血压病史 8 年，无烟酒嗜好。
无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史 : 出生在东莞，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史 : 已婚，有子女，配偶体健。
月经史 : 患者为男性。
家族史 : 父母健在，否认类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字：与患者的关系：体格检查生命征：体温次 / 分呼次 / 分血℃ 脉搏mmHg吸压/一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
..头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常, 瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
普通外科常见病病历书写及病程记录模板上消化道穿孔.
1
主诉与现病史
主诉：体检时发现胆囊肿物进行性增大2年。
现病史：该患缘于2年前在四平市中心医院体检做彩超检查时，发现胆囊内有一0.6×0.4cm大小的肿物，考虑胆囊息肉的可能性大，未经任何治疗。又于一年后复查超声发现胆囊肿物长至约0.8×0.6cm，最近复查超声肿物长至约0.9×0.7cm。病程中无腹痛、腹胀，无寒战、发热，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无黄染。今为求进一步治疗而来我院就诊，门诊以胆囊息肉收入院。患病以来，睡眠正常，饮食正常，大小便正常。
2007-5-21
术后第2天, 患者一般状态尚可，神志清楚，切口疼痛减轻,未排气、排便，无腹痛、腹胀，无咳漱、咳痰，心肺查体未见异常。腹软，切口处压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音弱。切口敷料整洁无渗出，腹腔引流管通畅,引出约20ml淡红色血性液体。切口换药：切口愈合佳，无红肿，无渗出，无菌敷料包扎。
初步诊断：
弥漫性腹膜炎
上消化道穿孔
诊疗计划
1、二级护理、禁食水。
2.胃肠减压。
3、急检血、尿常规，血凝、血生化、床头心电（2小时内完成）。
4、拟急诊全麻下行剖腹探查术（4小时内施行）。
5、 请上级医生会诊。
2008-07-11 主任医师查房
张东宝主任医师查房：患者以突发持续性上腹部疼痛12小时入院。体温37.0℃，血压140/80mmHg，脉搏90次/分。查体：腹部平坦，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸消失。全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。肺肝界位于右锁骨中线第7肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。胸腹联透（2008-07-11）：右侧膈下见新月形气体影。心电图未见明显异常。指示：上消化道穿孔，弥漫性腹膜炎诊断可以明确，符合手术指征，术前检查已基本完善，向患者及家属交待病情需行急诊手术，完善术前准备，准备急诊手术。已按指示执行。
普通外科病历范文
普外科（一）[病例]XXX，女性，50岁。
主诉：进油腻食物后右上腹疼痛两天，加重12小时。
现病史：两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛，为持续性钝痛，伴有恶心。
自服抗生素后无明显好转，12小时前右上腹疼痛逐渐加重，呈绞痛并向右肩及背部放散，同时出现寒战、发热，体温38。
5，故急诊来院。
病后无咳嗽、咯痰，大小便如常。
既往史：既往经常有“心口痛”病史，未经诊治。
个人史：无烟酒嗜好。
家族史：家庭其他成员无特殊疾病记载。
体格检查：体温38。
5，脉搏98次/分，血压120/75MMHG，呼吸20次/分急性痛苦病容，发育正常，营养中等，皮肤巩膜无黄染。
锁骨上淋巴结无肿大。
气管居中，胸廓无畸形，双肺叩诊无异常，听诊无干湿啰音。
心率98次/分，心界不大，节律齐，各瓣膜听诊区无杂音。
腹部见外科情况。
脊柱四肢无畸形。
双膝腱反射存在，克尼格氏征阴性，巴彬斯基氏征阴性。
外科情况：腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部压痛，可触及境界下清的包块，墨菲氏征阳性。
肝脾触及，肝区轻度叩痛，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，无振水音。
肠鸣音无异常。
肛门指诊未见异常。
辅助检查：血常规：WBC18。
0X10`9/L。
腹部B超检查：肝脏正常大小，肝内外胆管无扩张。
胆总管直径0。
9CM。
胆囊明显增大，13CMX7。
5CM2，胆囊壁增厚，胆囊颈部可见1。
5CM的强回声光团伴后方声影。
腹部X线检查：未见膈下游离气体，无液气面。
初步诊断：急性胆囊炎[诊断依据]右上腹突发剧烈疼痛，阵发性加剧，伴有右肩背部放散痛。
寒战、发热，体温38。
5。
右上腹触到肿大胆囊，墨菲氏征阳性。
B超显示胆囊明显增大13X7。
5CM2，胆囊壁增厚，胆囊颈部可见1。
5CM强回声光团，其后可见声影。
[鉴别诊断]胃、十二指肠溃疡穿孔其特点为有多年上腹疼痛病史，发病有季节性。
一般穿孔前有上腹痛加重病史，并突然呈刀割样疼痛。
体检全腹压痛、反跳痛及肌紧张，腹膜刺激征较重，X透视下可见膈下游离气体，腹穿可抽出混浊性液体。
普外科一份完整病历范文
普外科一份完整病历范文姓名：张三年龄：44岁性别：男主诉：腹痛、恶心、呕吐2天病史回顾：患者张三，男，44岁，因突发腹痛、恶心、呕吐于2019年3月10日晚间来我院急诊就诊。
患者平素无特殊嗜好、无长期慢性病史。
患者于2019年3月8日因突然腹痛、恶心、呕吐于本院神经内科就诊，诊断为颅内出血，行紧急手术治疗。
因腹痛、恶心、呕吐，于2019年3月10日晚间由神内科转入本院普外科就诊治疗。
身体检查：体温：37.0℃，脉搏：90次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。
患者神志清楚，面色苍白，消瘦。
腹部轻度胀痛、可触及一定压痛点，未扪及明显的肝、脾肿大，肠鸣音正常。
实验室检查：血常规：白细胞10.5×10^9/L，中性粒细胞占78.0%。
HBsAg、HIV、HAV、HEV、梅毒抗体均阴性。
血电解质，血糖尿素、肝肾功能检查均未见异常。
辅助检查：腹部CT检查显示肠壁强化、增厚，盲肠处可见结肠套叠，肝、胆、脾未见明显异常。
结直肠镜检查显示肠道节段受压，但未见明显肿物。
诊断：考虑结肠套叠，待进一步诊断。
治疗：于2019年3月11日上午行紧急手术治疗。
手术中发现，患者盲肠处有肠套叠现象，套叠长10cm，缺血时间约2h，行切除术。
术后患者恢复良好，无并发症并于2019年3月15日出院。
出院医嘱：1.遵医嘱继续口服药物，包括：抗感染药、止痛药等；2.避免剧烈运动，注意休息，按医嘱进行康复训练，恢复消化功能；3.定期复查肠功能及腹部影像学检查，观察动态。
4.诱导排泄，保证排便通畅。
以上病例通过检查、实验室检查与辅助检查后，初步得出结肠套叠的诊断，并及时进行了紧急手术治疗，治疗效果良好。
出院后，需要患者在医生的指导下继续口服药物和注意身体的运动与休息，同时定期复查肠功能和腹部影像学检查，以及保证排泄通畅。
在这里提醒广大患者，一旦出现类似的病症应及时就医，避免病情加重，同时进行科学合理的治疗，加速康复。
普通外科常见病病历书写及病程记录范例
普通外科常见病病历书写及病程记录范例（一）1、急性阑尾炎主诉转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。
现病史该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。
病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。
2、病程记录何冰，女，30岁，该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时于2008年06月11日入院。
该病例特点：1、青年女性，起病急，病程短。
2、该患者以腹部疼痛为主症，呈转移性右下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。
3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。
4、查体：体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压110/70mmHg。
一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。
双肺呼吸音清。
心律整，无杂音。
专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。
莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。
全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。
听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。
5、辅助检查：血常规（2008-06-11）：白细胞：15.0×109/L，中性粒细胞：79.1%。
病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为急性阑尾炎，但应与以下疾病相鉴别1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。
2、右侧输尿管结石：多表现为右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，伴肾区叩痛阳性，尿中可见多量红细胞。
普外科病历书写范文
普外科病历书写范文# 普外科病历。
一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[例如工人、教师等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细住址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉。
“大夫啊，我这肚子啊，疼得厉害，就像有人在里面打架一样，都好几天了，还恶心，老想吐，可就是吐不出来多少东西。
”三、现病史。
患者在入院前[X]天，无明显诱因下突然出现腹部疼痛，疼痛位于[具体腹部位置，比如右上腹]，呈持续性钝痛，偶尔会有一阵剧痛，就像被谁突然狠狠拧了一把似的。
这疼痛还不老实，有时候会往周围窜一窜，像个调皮的小鬼。
刚疼起来的时候，患者以为是吃坏肚子了，就没太在意，心想拉个肚子就好了呗。
可是啊，这疼痛不但没减轻，还越来越严重，而且还开始恶心了。
看到食物就觉得反胃，吃啥吐啥，吐出来的都是些胃液啊，还有一些没消化的食物残渣，吐完了也没觉得舒服多少。
患者自己在家吃了点胃药，什么[具体胃药名称]，可一点用都没有，就像给老虎喂了颗糖豆，根本不起作用。
这几天患者的食欲是直线下降，看到啥都不想吃，整个人也没精神，感觉就像霜打的茄子一样。
而且肚子还感觉胀胀的，就像吹满气的气球，又难受又难受的。
大小便也不太正常，大便好几天才一次，干结得很，小便量也比以前少了，颜色还黄得像浓茶一样。
实在是熬不住了，这才来到咱们医院。
四、既往史。
患者过去身体还算可以，就像一辆经常保养的汽车，虽然有些小毛病，但总体还能跑。
小时候得过[具体疾病，如麻疹]，早就好了，就像一场暴风雨过去了，啥痕迹都没留下。
没有高血压、糖尿病这些慢性病，也没有做过什么大手术，就拔过一次智齿，那也是好多年前的事儿了，就像一段被遗忘的小插曲。
平时也不抽烟，因为闻不了那烟味，觉得像烧焦的破抹布一样难闻。
偶尔会喝一点酒，但是不多，也就逢年过节的时候和亲戚朋友小酌一杯，不像那些酒鬼整天抱着酒瓶子。
外科完整病历范文
外科完整病历范文病历。
姓名，张三性别，男年龄，45岁科室，外科住院号，123456789。
主诉，右侧腹痛2天。
现病史，患者自述2天前开始出现右侧腹痛，疼痛性质为隐痛，伴有恶心、呕吐，食欲减退。
无发热、腹泻、便血、黑便等症状。
未就诊或治疗。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。
否认手术史、外伤史。
否认过敏史。
有吸烟史20年，无酗酒史。
个人史，职业为建筑工人，工作性质为重体力劳动。
饮食习惯不规律，偏好辛辣食物。
睡眠情况良好，无夜尿、多尿等症状。
家族史，父母健在，否认家族遗传性疾病。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染及皮疹。
生命体征，体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
腹部，腹壁柔软，未见明显肿胀，压痛明显，未见腹肌紧张，肝、脾未及及，肠鸣音欠佳。
实验室检查，血常规，白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例20%，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10^9/L。
C反应蛋白，阳性。
肝功能、肾功能及电解质正常。
影像学检查，腹部B超，右侧腹部见一直径约5cm的囊性结节，内部无明显回声。
诊断，右侧腹痛，待排除肠系膜淋巴结炎可能。
治疗方案，予以禁食、静脉输液，给予抗生素治疗及止痛治疗。
安排腹部CT检查，待明确诊断后给予相应治疗。
观察记录，患者给予禁食、静脉输液及抗生素治疗后，疼痛症状有所缓解，恶心、呕吐症状减轻。
腹部CT检查显示右侧腹部囊性结节，符合肠系膜淋巴结炎。
给予手术治疗，术后恢复良好，出院。
出院医嘱，1.避免辛辣刺激食物，多食新鲜蔬菜水果，保持良好的饮食习惯。
2.避免剧烈运动，适当休息。
3.定期复查，遵医嘱进一步治疗。
4.保持心情舒畅，避免情绪波动。
5.避免吸烟，限制饮酒。
6.注意个人卫生，避免感染。
以上病历为真实病例，经患者本人同意并授权。
普通外科常见病病历书写及病程记录模板上消化道穿孔.
上消化道穿孔3病程记录术后病程记录2008-07-11患者今日急诊在全麻下行剖腹探查术，术中见十二指肠球部前壁有一直径为0.6厘米的穿孔。
术中诊断为“十二指肠球部溃疡穿孔”，决定行十二指肠球部溃疡穿孔修补术。
手术顺利，下腹腔引流管13病程记录3病程记录3病程记录胆囊息肉3病程记录1、三级护理、普食。
2、提检血常规、尿常规、血凝、肝功、血糖、肾功、离子、免疫常规，心电、胸片、超声（2天内完成）。
3、拟全麻下行腹腔镜胆囊切除术（3天内完成）。
4、请上级医生会诊。
主任医师查房2010-02-27 08 : 00李东杰主任医师查房：该患为中年男性，发现胆囊内肿物有2年，平时无症状，通过超声检查发现肿物进行性增大。
专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。
全腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾均未触及，莫菲氏征阴性。
全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺肝界位于右锁骨中线第6肋间。
听诊肠鸣音3-5次/分。
辅助检查：超声（年月曰）指示：同意胆囊息肉的临床诊断，应手术治疗，行术前准备，术式以腹腔镜胆囊切除术为宜。
临床诊断：胆囊息肉诊断依据：1、体检时发现胆囊肿物进行性增大2年。
2、专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。
全腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾均未触及，莫菲氏征阴性。
全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺肝界位于右锁骨中线第6肋间。
听诊肠鸣音3-5次/分。
3、辅助检查：超声（年月曰）治疗计划：全麻下行腹腔镜胆囊切除术。
4术后病程记录张力，男，43岁。
该患今日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。
术中证实为胆囊息肉（单个），手术经过顺利，下腹腔引流管1枚，手术经过顺利，术后安返病房。
予以一级护理，禁食水，中流量吸氧，监护血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，补液等治疗。
切除物家属看过后是病理检查。
2010-02-28 08 : 00 主任医师查房李东杰主任医师查房：病人现一般状况良好，生命体征平稳，已排气、未排便，无腹痛、腹胀，无咳漱、咳痰，无胸闷、气短，无呼吸困难。
普外科电子病历模板——腹痛查因
住 院 病 历病 史主 诉: 左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。
起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
既往史: 既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg ，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。
预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、外伤、中毒及手术史。
个人史: 出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史: 已婚，育有3子，配偶及儿子体健。
月经史: 初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字： 与患者的关系：体 格 检 查生 命 征： 体温 36.9℃ 脉搏次/分 呼吸20次/分血压 163/77mmHg一般状况： 发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：头部：颈部：胸部：左心音 S 1 正常 S 2 正常 A2＝P2S3 无 S4 无 无额外心音， 无奔马律，无开瓣音， 无杂音，无心包摩擦音。
血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。
腹部：视诊：外形略膨隆，腹式呼吸正常，未见胃型，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张， 未见手术疤痕，脐正常，无疝。
触诊：未及腹肌紧张,下腹有明显压痛，以右下腹为甚，麦氏点明显压痛，反跳痛阳性，，未及液波震颤， 未及振水声。
普外科病例范文
普外科病例范文患者姓名：王大力。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：外卖小哥。
一、现病史。
这王大力啊，可是个风风火火的外卖小哥。
平时骑着小电驴在大街小巷穿梭，那速度就跟一阵风似的。
可就在三天前，他在送餐的路上出了点岔子。
当时啊，他为了赶时间给顾客送餐，不小心撞到了路边的一个小栏杆上。
这一撞可不得了，他的肚子就开始疼起来了，就像有个小恶魔在肚子里拳打脚踢一样。
最开始呢，疼痛还比较轻微，就在肚脐周围，他想着可能就是撞了一下，过会儿就好了，就继续去送餐了。
但是随着时间的推移，这疼痛越来越厉害，就像肚子里有团火在烧，而且还感觉肚子胀胀的，就像被人吹了好多气进去。
他这才意识到事情不妙，赶紧停止了工作，来到了咱们医院。
到医院的时候，他疼得脸都有点发白了，跟我说：“医生啊，我这肚子快疼死了，感觉像是有东西在里面搅和。
”我问他有没有恶心、呕吐的情况，他说有呢，在来医院的路上就吐了一次，吐出来的都是些胃里的东西，酸溜溜的。
我又问他有没有拉粑粑，他说从撞了之后就没怎么想上厕所，感觉肚子里堵住了一样。
二、既往史。
这大力啊，身体还算比较壮实的。
他说以前除了偶尔感冒发烧之外，没什么大病。
不过呢，他这个工作啊，经常不按时吃饭，有时候一天就吃一顿或者两顿，而且吃的东西也是乱七八糟的，有时候在路边随便买个煎饼果子就对付一顿。
他也没有什么药物过敏史，小时候打过那些该打的预防针，也没有做过什么手术。
三、体格检查。
我一检查啊，发现他体温有点高，38.2℃，可能是身体里面有炎症在作祟呢。
看他的脸色不太好，嘴唇有点干干的。
再摸摸他的肚子，肚子有点鼓，就像个小皮球似的。
按一按他的肚子，在右下腹的地方压痛特别明显，就像按到了一个痛点开关一样，一按他就“嘶嘶”地吸凉气。
我又给他做了个反跳痛的检查，结果也是阳性的。
这可不是什么好现象，我心里就有点担心是不是阑尾炎了。
再听一听肠鸣音，发现肠鸣音比较弱，就像小虫子在里面有气无力地哼哼一样，这说明他的肠道可能不太通畅。
普外科门诊病历模板
普外科门诊病历模板
就诊日期：xxxx年xx月xx日
就诊科室：普通外科门诊
病历号：xxxxxx
主诉：患者xx岁，主诉xx天以来出现腹痛不适。
现病史：患者xx天前开始出现右上腹痛不适，伴有恶心、呕吐，食欲减退等症状。
未经任何治疗，症状逐渐加重，无发热、寒战、腹泻等症状。
最近2天，腹痛加重，伴有右上腹肿块。
既往史：无特殊外科手术史，无过敏史，无长期用药史。
个人史：戒烟戒酒，体重维持正常，生活作息规律。
家族史：无特殊外科疾病史。
体格检查：
一般情况：患者意识清醒，神情痛苦。
皮肤黏膜：苍白，无黄疸。
胸廓：正常形态，无畸形。
腹部：腹壁无红肿，轻压有明显压痛，右上腹可触及质软较大肿块，边界不清，无反跳痛，无腹肌紧张，肝浊音界增宽。
肠鸣音：正常。
初步诊断：右上腹肿块、急性腹痛待明确诊断。
辅助检查：
1. 实验室检查：血常规、肝功能、胆固醇、乙型肝炎五项、血糖等常规血液检查。
2. 影像学检查：B超、腹部CT等进一步明确诊断。
治疗方案：
1. 卧床休息，禁食，静脉输液补充水分和营养支持。
2. 对症处理：如给予止痛药物缓解腹痛。
3. 根据辅助检查结果，进一步明确诊断后，采取相应治疗措施。
随访计划：根据患者病情，定期复查，并根据辅助检查结果调整治疗方案。
以上为患者普外科门诊病历，请遵医嘱配合治疗。
普外科病历
中 山 市 小 榄 人 民 医 院 入 院 记 录（一）科别：内一 姓名：陈荣枝 性别： 男 年龄：61 岁 婚姻状况：已婚 职业： 无 主 诉：上腹部疼痛 1 小时. 现病史：患患者于 1 小时前无明显出现上腹部疼痛，以剑突下明显，呈持续性绞痛， 现病史 阵发性加重，无向他处射，伴恶心，无呕吐，全身大汗，无心悸、呼吸困 难，无发热，即由家人送来我院，门诊经检查收入我科进一步诊治。
本次 起病以来，患者精神较差，食欲、睡眠一般，大小便正常。
既往史： 既往史：既往有青光眼病史。
自诉有高血压病、胃炎病史数年，4 天前在我院住院 治疗，诊断为 1、冠心病；2、胃炎；3、高血压病；4、酒精性肝损害，经 治疗病情好转。
不规则诊治，血压控制情况不详。
否认“糖尿病”病史， 否认“肺结核”等传染病史，否认“肾病”等病史。
无外伤、输血史，否 认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：原籍出生长大，无疫区、疫水接触史。
抽烟，约 1 包/天，无饮酒嗜好。
个人史 婚育史：已婚已育，家人均体健。
婚育史 家族史：否认家族中有遗传病、传染病、精神病等病史。
家族史 体 格 检 查 体查：体温 36.5℃，脉搏 80 次/分，呼吸 22 次/分，血压 170/100mmHg。
神志清楚，急性面容，对答切题，查体合作。
全身皮肤无黄染，未见出血点及 瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大，大汗淋漓。
头部无畸形，眼睑结膜无充血，双 侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，唇无发绀，伸舌居中。
咽充 血，双侧扁桃体不大。
颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称，双侧呼吸 动度及语颤正常，桶状胸，叩诊过清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心前区 第1页 床号：11 出生地：广东中山 民 族：汉 住院号：305893入院日期：2007 年 9 月 15 日 18：30 记录日期：2007 年 9 月 15 日 19：30 病史陈述者：患者本人中 山 市 小 榄 人 民 医 院 入 院 记 录（二）姓名： 陈荣枝 性别： 男 科别： 内一 床号： 11 年龄： 岁 61 住院号： 305893 无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线上，无震颤及摩擦感，无抬举性搏动， 心界左大，心率 80 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
普外科病例总结范文
病例简介：患者，男性，56岁，因“右上腹疼痛伴恶心、呕吐3天”入院。
患者3天前开始出现右上腹疼痛，呈持续性，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。
无发热、黄疸、腹泻等症状。
既往有胆石症病史。
入院查体：右上腹压痛明显，Murphy征阳性，无反跳痛，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。
实验室检查：白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞百分比85%，血清总胆红素123.5μmol/L，直接胆红素70.5μmol/L，间接胆红素53.0μmol/L，碱性磷酸酶289U/L，谷丙转氨酶70U/L，谷草转氨酶45U/L。
病例分析：患者既往有胆石症病史，本次入院症状表现为右上腹疼痛、恶心、呕吐，伴有黄疸，考虑为胆石症复发引起的胆管梗阻。
结合患者体征和实验室检查结果，诊断为胆石症并发胆管梗阻。
治疗方案：1. 急诊行经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）术，以缓解胆道压力，改善患者黄疸症状。
2. 完善术前准备，包括禁食、水，补液，纠正电解质紊乱，预防感染等。
3. 行胆囊切除术，切除病变胆囊，解除胆道梗阻。
4. 术后给予抗感染、护肝、补液等治疗。
治疗经过：患者入院后，立即行PTCD术，术后胆道压力明显缓解，黄疸症状明显改善。
术后3天，患者生命体征平稳，黄疸消退，无发热、恶心、呕吐等症状。
在完善术前准备后，患者于术后第5天行胆囊切除术。
术中见胆囊肿大，表面有结石附着，胆囊壁充血水肿。
切除病变胆囊后，患者生命体征平稳，伤口愈合良好，术后病理检查证实为胆石症。
病例总结：本病例为一例胆石症并发胆管梗阻的患者。
患者入院后，通过及时行PTCD术缓解胆道压力，改善黄疸症状，为后续胆囊切除术创造了条件。
术后患者恢复良好，无并发症发生。
本病例提示，对于胆石症并发胆管梗阻的患者，应尽早采取有效措施解除胆道梗阻，以降低患者死亡率，提高患者生活质量。
经验教训：1. 对于胆石症病史的患者，应密切观察病情变化，及时发现胆道梗阻症状。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
普外科[病例摘要]XXX,女性,50岁。
主诉:进油腻食物后右上腹疼痛两天,加重12小时。
现病史:两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛,为持续性钝痛,伴有恶心。
自服抗生素后无明显好转,12小时前右上腹疼痛逐渐加重,呈绞痛并向右肩及背部放散,同时出现寒战、发热,体温38。
5,故急诊来院。
病后无咳嗽、咯痰,大小便如常。
既往史:既往经常有“心口痛”病史,未经诊治。
个人史:无烟酒嗜好。
家族史:家庭其他成员无特殊疾病记载。
体格检查:体温38。
5,脉搏98次/分,血压120/75MMHG,呼吸20次/分急性痛苦病容,发育正常,营养中等,皮肤巩膜无黄染。
锁骨上淋巴结无肿大。
气管居中,胸廓无畸形,双肺叩诊无异常,听诊无干湿啰音。
心率98次/分,心界不大,节律齐,各瓣膜听诊区无杂音。
腹部见外科情况。
脊柱四肢无畸形。
双膝腱反射存在,克尼格氏征阴性,巴彬斯基氏征阴性。
外科情况:腹平坦,腹式呼吸存在,右上腹部压痛,可触及境界下清的包块,墨菲氏征阳性。
肝脾触及,肝区轻度叩痛,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,移动性浊音阴性,无振水音。
肠鸣音无异常。
肛门指诊未见异常。
辅助检查:血常规:WBC18。
0X10`9/L。
腹部B超检查:肝脏正常大小,肝内外胆管无扩张。
胆总管直径0。
9CM。
胆囊明显增大,13CMX7。
5CM2,胆囊壁增厚,胆囊颈部可见1。
5CM的强回声光团伴后方声影。
腹部X线检查:未见膈下游离气体,无液气面。
初步诊断:急性胆囊炎[诊断依据]右上腹突发剧烈疼痛,阵发性加剧,伴有右肩背部放散痛。
寒战、发热,体温38。
5。
右上腹触到肿大胆囊,墨菲氏征阳性。
B超显示胆囊明显增大13X7。
5CM2,胆囊壁增厚,胆囊颈部可见1。
5CM强回声光团,其后可见声影。
[鉴别诊断]1.胃、十二指肠溃疡穿孔其特点为有多年上腹疼痛病史,发病有季节性。
一般穿孔前有上腹痛加重病史,并突然呈刀割样疼痛。
体检全腹压痛、反跳痛及肌紧张,腹膜刺激征较重,X透视下可见膈下游离气体,腹穿可抽出混浊性液体。
2.急性胰腺炎多有胆道疾病史或暴饮暴食病史,上腹疼痛剧烈并向腰背部放散。
腹部体检可有上腹压痛、肌紧张。
B超检查可有胰腺形态的变化。
血、尿淀粉酶升高,腹穿液淀粉酶测定也有助于诊断。
[进一步检查]1.血、尿淀粉酶。
2.CT。
[治疗原则]抗炎治疗同时急诊行胆囊切除术。
胆石症[病例摘要]患者,男性,38岁。
主诉:突发上腹部疼痛2天,发热、黄疸1天。
现病史:2天前无明显诱因,突发性出现上腹部疼痛,呈持续性剧痛,阵发必珈剧,向右肩及右后背部放散,疼痛时伴有恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物。
曾在当地医院静点“消炎药”(用药不详,未见明显好转。
一天前出现寒战、发热,体温达39。
左右,并出现皮肤巩膜黄染,尿色如桔汁状,故来我院诊治。
既往史:既往有右上腹疼痛发作史。
个人史:有烟酒嗜好。
家庭史:家庭成员无类似疾病记载。
体格检查:体温39。
5,脉搏96次/分,呼吸24次/分,血压120/MMHG。
急性痛苦病容,表情淡漠,巩膜黄染,皮肤黄染。
双肺叩诊无异常,听诊未闻及干湿啰音。
心界不大,心律齐,心率96次/分,各瓣膜区无杂音。
腹部见外科情况。
脊柱、四肢无畸形。
双膝腱反射存在。
克尼格氏征阴性,巴彬斯基氏征阴性。
外科情况:腹平坦,腹式呼吸减弱。
右上腹压痛、反跳痛、肌紧张阳性。
右上腹可触及肿大之胆囊,触礁痛明显。
肝区叩痛阳性,肝浊音界位于右锁骨中线第4肋间,移动性浊音阴性,肠鸣音减弱。
辅助检查:1.血常规:WBC18。
5X10`9/L,中性粒细胞85%,淋巴细胞占15%,T-BIL78UMOL/L。
(参考值3~20UMOL/L,D---BIL58UMOL/L(参考值0~7UMOL/L,I---BIL20UMOL/L (参考值3~13UMOL/L。
2.腹部B超肝脏增大,肝内胆管扩张。
胆总管直径2。
0CM,胆总管未端可见2个强回声光团,直径分别为2。
3CM及2。
0CM,后方伴声影。
胆囊增大10X6CM。
3.腹部X线透视右侧膈肌明显增高,无隔下游离气体,未见液气面。
初步诊断:胆总管结石[诊断依据]突发上腹剧痛2天,寒战、发热、皮肤巩膜黄染1天。
体检右上腹压痛、反跳痛及肌紧张,胆囊增大。
化验白细胞增高,总胆红素、直接胆红素均增高。
B超示胆总管扩张,胆总管末端探及结石回声。
[鉴别诊断]1.壶腹周围癌病人可有明显黄疸和隐痛,但一般皮肤巩膜黄染在先,而且是进行性加重,疼痛一般是右上腹胀痛不适,无胆绞痛和寒战、高热。
B超和CT检查可发现胰头部占位或胆总管末端占位,有助于诊断。
2.胃十二指肠溃疡穿孔其特点为有多年上腹疼痛病史,发病有季节性。
一般穿孔前有上腹痛加重病史,并突然刀割样疼痛。
体检全腹压痛、反跳痛及肌紧张,腹膜刺激征较重。
X线透视下可见膈下游离气体,腹穿可抽出混浊性液体。
3.急性胰腺炎多有胆道疾病史或暴饮暴食病史,上腹疼痛剧烈并向腰背部放散。
腹部体检可有上腹压痛、肌紧张。
B超检查可有胰腺形态变化。
血、尿淀粉酶升高,腹穿液淀粉酶测定也有助于诊断。
[进一步检查]1.血、尿淀粉酶、尿常规。
2.腹部平片。
3.腹部CT。
[治疗原则]抗炎症治疗同时急诊手术。
思考题:1.CHARCOT三联征是什么?2.本病的主要病因是什么?第28节急腹症消化道穿孔[病例摘要]XXX,男,40岁。
主诉:间断发作性上腹疼痛8年余,近一周加重,突发性上腹刀割样痛6小时。
现病史:8年前经常出现上腹隐痛不适,以饱食后加重,每年的春秋季好发,曾诊断为胃溃疡,服用胃药疼痛可缓解。
6小时前饱食后突感上腹部剧痛,呈持续性刀割样,向右肩及背部放散,恶心未呕,上腹部疼痛自上转移至右下腹,很快感到全腹痛,现自觉发烧,发病后未排大小便。
既往史:否认肝炎、结核等传染病史。
个人史:生于本地,嗜酒每日1~2两。
家族史:其父患胃溃疡病史10年,家族其他成员无特殊记载。
体格检查:体温37。
5,脉搏112次/分,呼吸20次/分,血压90/60MMHG。
急性痛苦病容,面色苍白,被动体位。
皮肤巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。
气管居中,胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,双肺叩诊清音,听诊无异常。
心界叩诊不大,心率112次/分,心律齐,各瓣膜区未听到杂音。
腹部见外科情况。
四肢无畸形。
双膝腱反射存在,克尼格氏征阴性,巴彬斯基征阴性。
外科情况:腹胀,腹式呼吸减弱,全腹压痛,反跳痛及肌紧张。
压痛以上腹部为著,腹部呈板状硬。
肝脾未触及,肝浊音界未叩出,肝区无叩击痛。
移动性浊音阳性,无振水音,听诊肠鸣音消失。
辅助检查:1.血常规WBC15。
0X10`9/L,中性粒细胞80%,淋巴细胞占20%,血淀粉酶128温氏单位。
2.腹部B超示腹部可见液性暗区。
3.右下腹穿刺抽得黄色混浊液体约5ML。
初步诊断:胃溃疡急性穿孔感染性休克[诊断依据]间断发作性上腹疼痛8年余,近一周加重,突发性上腹刀割样疼痛6小时。
体温37。
5,脉搏112次/分,血压90/60MMHG。
全腹压痛、反跳痛及肌紧张,压痛以上腹部为著,全腹呈板状硬。
肝浊音业余时间消失,腹部移动性浊音阳性。
白细胞增高。
腹部B超可见液性暗区,腹穿抽出黄色混浊液体5ML。
[鉴别诊断]1.急性胰腺炎相似之处为突发性上腹剧烈疼痛,血压下降、面色苍白、脉细数,伴有呕吐。
但急性胰腺炎疼痛偏于左上腹,早期腹膜刺激体征一般不明显。
发病前有暴饮暴食史,检查时没有气腹征,且血淀粉酶测定超过256温氏单位。
2.急性阑尾炎胃十二指肠穿孔是内容物可沿升结肠旁沟流到右下腹,引起右下腹疼痛和压痛,可与阑尾炎相混淆,但急性阑尾炎一般没有溃疡穿孔那么严重,起病时逐渐加重,不伴休克体征,也无气腹征。
[进一步检查]1.腹部X线检查肺下游离气体。
2.血尿淀粉酶。
[治疗原则]立即行急诊手术治疗。
手术前积极抗休克对症治疗。
思考题:1.手术治疗应采取何种术式?2.术后可能出现的并发症有哪些?急性胰腺炎[病例摘要]XXX,男,28岁。
主诉:饮酒后上腹部疼痛5小时。
现病史:5小时前于聚餐大量饮酒后,感到上腹部偏左不适,既而出现疼痛,呈刀割样,放散至左肩背部,伴有恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,含有胆汁样物,无咖啡样液。
共呕吐2次,呕吐后腹痛不缓解,并感腹痛逐渐扩散至全腹,逐渐出现腹胀,发热,无寒战,无手足麻木感,因而来院就诊。
发病后,有少量排气、排便,腹胀加剧后排气、排便停止,尿少而黄。
既往史:既往健康,否认肝炎、结核等传染病史。
个人史:有饮酒嗜好,每日2~3两,吸烟每日20支左右。
家族史:家族其他成员无特殊病史记载。
体格检查:体温38。
5,脉搏90次/分,呼吸28次/分,血压120/80MMHG。
急性痛苦病容,神志清,抬入病房,被动体位。
皮肤巩膜无黄染。
心肺检查无明显异常。
四肢无畸形,双膝腱反射存在,克尼格氏征阴性,巴彬斯基征阴性。
外科情况:腹胀明显,未见胃肠型。
全腹压痛、反跳痛、肌紧张阳性,肝区无叩痛,肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间,听诊肠鸣音减弱消失。
辅助检查:1.血常规WBC12X10`9/L。
2.腹部X线检查见小肠及旨肠均积气,并可见数个小液气平面。
3.腹部B超检查肝胆未见异常,胰腺弥漫性肿大,呈弱回声,边缘轮廓不规则、不清。
腹部可探及液性暗区。
4.CT检查示胰腺弥漫性肿大,密度不均匀,边界模糊,胰周脂肪间隙消失,胰周积液。
5.腹穿液外观呈血性混浊,且可见脂肪小滴,腹穿液淀粉酶测定为512温氏单位。
初步诊断:急性出血性坏死性胰腺炎[诊断依据]大量饮酒后5小时感到上腹部偏左不适,继而出现刀割样疼痛。
全腹胀,压痛、反跳痛阳性,腹部移动性浊音阳性。
WBC增高12X10`9/L,腹部B 超检查:胰腺增大,边缘回声不清,腹部可探及液性暗区。
腹部CT检查:胰腺弥漫性肿大,胰周脂肪间隙消失。
腹部穿刺抽出血性混浊液,淀粉酶测定为512温氏单位。
[鉴别诊断]1.急性胆囊炎、胆石症、胆绞痛这几种疾病均有寒战、高热,MURPHY征阳性、胆囊肿大之表现。
2.胃十二指肠急性穿孔溃疡前几天史,腹肌呈板状硬,肝浊音区缩小或消失,膈下游离气体。
3.急性肠梗阻阵发性腹痛,听诊有气过水音和金属音,肠腔有气液面、闭袢影像等。
4.急性肾绞痛阵发性绞痛,腰部为重。
向下腹、腹股沟和阴部放射。
腹肌软。
且伴有血尿、尿频、尿痛。
5.急性胃肠炎有饮食不洁史。
阵发性腹痛伴恶心、呕吐、腹泻,腹肌软。
无明显触痛,肠鸣音亢进或正常。
6.冠心病发作胸闷、胸痛,向颈部和左上臂放射。
腹部无体征。
心电图异常表现。
[进一步检查]1.血、尿淀粉酶。
2.心电图。
3.立位腹平片。
[治疗原则]1.手术疗法清除坏死组织,灌洗引流。
2.术后消炎、对症治疗及抗胰酶治疗。
思考题:1.本病的病理类型临床如何判定?2.急性胰腺炎常见的病因有哪些?粘连性绞窄性肠梗阻[病例摘要]XXX,男,32岁。
主诉:腹部阵发性绞痛1天,持续性疼痛4小时。