初级护师-妇产科护理学【全】 (15)

第十五章妊娠滋养细胞疾病病人的护理第一节葡萄胎葡萄胎是一种良性滋养细胞疾病，又称良性葡萄胎。

葡萄胎的发病原因尚不清楚。

目前认为可能与营养不良、病毒感染、种族因素、卵巢功能失调、细胞遗传异常及免疫功能等因素有关。

病理改变良性葡萄胎病变局限于子宫内，不侵入肌层，也不发生远处转移。

病理特点：滋养细胞呈不同程度的增生，间质水肿，间质内血管消失。

临床表现1.病史100%的病人有停经史。

2.症状（1）阴道流血：是最常见的症状。

（2）子宫异常增大、变软。

（3）卵巢黄素化囊肿：双侧或一侧卵巢呈多发性囊肿改变，若发生扭转，可出现急性腹痛，葡萄胎清除后可自行消退。

（4）妊娠呕吐及妊娠期高血压疾病。

（5）腹痛：黄素化囊肿急性扭转可为急腹痛。

（6）咯血：葡萄胎排出后多能自然消失。

（7）甲状腺功能亢进征象：约7％病人出现轻度甲状腺功能亢进，表现为心动过速＼皮肤潮湿和震颤，但突眼少见。

辅助检查1.产科检查2.多普勒胎心测定3.人绒毛膜促性腺激素测定4.超声检查治疗原则1.清宫葡萄胎一经确诊，应立即给予清除。

2.子宫切除术年龄超过40岁的病人，葡萄胎恶变率较年轻妇女高4～6倍，处理时可直接切除子宫、保留附件。

3.黄素化囊肿的处理黄素化囊肿一般情况下不需要处理，但当发生黄素化囊肿扭转且卵巢血运发生障碍应手术切除一侧卵巢。

4.预防性化疗具有恶变倾向的葡萄胎病人选择性地采取预防性化疗。

①年龄大于40岁；②葡萄胎排出前β-hCG值异常升高；③葡萄胎清除后，hCG下降曲线不呈进行性下降，而是降至一定水平后即持续不降或始终处于较高值；④子宫明显大于停经月份；⑤黄素化囊肿直径大于6cm；⑥第二次清宫仍有滋养细胞高度增生；⑦无条件随访者。

预防性化疗一般选用单药化疗，如5-FU（氟尿嘧啶）、KSM（更生霉素）、MTX（甲氨碟呤）等。

护理措施1.心理护理。

2.病情观察：严密观察病人腹痛及阴道流血情况，生命体征变化，并做好护理记录。

3.预防感染。

4.生活护理。

5.清宫术的护理>>葡萄胎一经诊断应立即清宫，为防止术中大出血，术前建立静脉通路，备血，做好抢救措施。

>>术前协助病人排空膀胱，术中严密观察病人一般情况，测量血压、脉搏，防止出血性休克发生。

>>术后将刮出组织送病理检查。

同时注意观察阴道流血及腹痛情况。

6.预防性化疗的护理部分病人需要进行预防性化疗，按妇科肿瘤化疗病人护理。

7.健康及随访指导（1）饮食：高蛋白、高维生素、易消化饮食。

（2）活动与休息：保证充足睡眠和愉快的心情，适当活动。

（3）预防感染：葡萄胎清宫术后禁止性生活1个月。

保持外阴清洁。

（4）避孕：葡萄胎后应避孕1年。

避孕方法宜选用阴茎套。

（5）随诊①时间：2年。

②内容：hCG、B超，胸部X线。

③避孕：葡萄胎后应避孕1年，至少半年，以免再次妊娠与恶变鉴别困难，并且病人机体的康复也需要时间，首选避孕套。

第二节侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎，又称恶性葡萄胎，是指病变侵入子宫肌层或转移至近处或远处器官。

病理改变（1）大体：大体可见水泡状物或血块，葡萄胎组织侵入肌层或其他部位，可见子宫表面单个或多个紫色结节，严重者可使整个肌层全部为葡萄胎组织所破坏。

（2）镜检：多数病例可在静脉内找到绒毛及滋养细胞，并伴有血管壁出血、坏死。

临床表现1.病史病人均有葡萄胎的病史，一般发生在葡萄胎清除术后6个月以内。

2.阴道流血为侵蚀性葡萄胎最常见的症状。

3.转移灶表现侵蚀性葡萄胎最常见的转移部位是肺，其次是阴道、子宫旁，脑转移较少见。

出现肺转移时，病人往往有咯血。

辅助检查1.人绒毛膜促性腺激素（hCG）测定。

2.超声检查。

3.盆腔动脉造影：了解病灶部位及侵蚀程度。

4.胸部X线、CT、MRI。

第三节绒毛膜癌绒毛膜癌简称绒癌，是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤。

早期就可以通过血液转移至全身各个组织器官，引起出血坏死。

最常见的转移部位依次为肺、阴道、脑及肝等。

病理改变（1）大体：增生的滋养细胞大片地侵犯子宫肌层及血管，并常伴有远处转移。

（2）镜检：滋养细胞极度不规则增生，增生与分化不良的滋养细胞，排列成片状，侵入子宫内膜和肌层，并伴有大量出血和坏死，绒毛结构消失。

临床表现1.病史临床上常有葡萄胎、流产或足月产后。

2.阴道流血为最主要的症状。

3.盆腔包块及内出血因增大子宫或阔韧带内血肿形成或增大的黄素化囊肿，病人往往有下腹包块。

4.腹痛癌组织侵蚀子宫壁或子宫腔积血所致。

也可因转移所致。

5.转移灶症状发生肺转移，则病人可有咯血、胸痛及憋气等。

辅助检查1.绒毛膜促性腺激素测定。

2.超声检查。

3.胸部X线、CT、MRI。

治疗原则滋养细胞肿瘤的治疗原则是：以化疗为主，手术为辅，但手术在控制出血、感染等并发症及切除残存病灶或耐药方面仍起重要作用。

护理措施1.恶性滋养细胞肿瘤病人肺转移的护理（1）密切观察病情：护士应密切观察病人有无咳嗽、咯血、胸闷、胸痛等症状，遵医嘱给予镇静药物以减轻症状。

（2）吸氧：呼吸困难的病人可间断给予吸氧，取半坐卧位，有利于呼吸及痰液的排出。

2.滋养细胞脑转移病人的护理（1）病室环境：脑转移病人应置于单间并有专人护理，病室内保持空气新鲜，暗化光线，防止强光引起病人烦躁、紧张、头疼而加重病情。

抽搐的病人应安置围档，防止发生意外。

（2）病情观察：脑转移提示病情已进入晚期，病人可出现因瘤栓引起的一过性症状，如猝然摔倒、一过性肢体失灵、失语、失明等约数分钟或数小时可恢复。

亦可引起颅压增高，或瘤体破裂引起颅内出血，护士应随时观察病人病情变化，认真倾听病人的主诉，以便能及时发现病情变化及时进行抢救。

（3）做好生活护理。

（4）做好皮肤护理。

（5）严格准确记录出入液量：注意病人每天的总入量应限制在2000～3000ml，以防止加重脑水肿，同时应尽量控制脑转移病人钠的摄入量。

应用脱水药物时，应根据药物的特性掌握好输入速度。

（6）脑转移抽搐的护理>>立即用开口器，以防舌咬伤。

>>保持呼吸道通畅，定时吸痰，取下义齿。

>>应去枕平卧，头偏向一侧。

>>大小便失禁者给予保留尿管长期开放。

>>定时翻身拍背，并做好口腔及皮肤护理，防止肺部并发症及压疮的发生。

3.滋养细胞阴道转移病人的护理（1）应尽早开始应用化疗。

（2）病人应以卧床休息为主，活动时勿用力过猛过重，以免因摩擦引起结节破溃出血。

（3）减少一切增加腹压的因素。

（4）保证热量及蛋白质的需要，同时要粗细搭配及保证维生素的供给。

（5）做好大出血抢救的各种准备，严密观察病情变化。

（6）避免不必要的阴道检查及盆腔检查。

如必须检查要先做指检，动作要轻柔，防止碰破结节引起出血。

阴道转移的病人严禁行阴道冲洗。

【例题】葡萄胎患者行第一次清宫前，应建立静脉通路并配血，其原因是A.防止清宫时大出血B.清宫中便于给药C.清宫前需常规输血D.清宫前使用止血药E.清宫前需常规输抗生素『正确答案』A『答案解析』清宫前建立静脉通路并配血原因是防止清宫时大出血。

【例题】葡萄胎避孕方法宜选用A.宫内节育器B.药物避孕C.阴茎套D.安全期避孕E.免疫避孕法『正确答案』C『答案解析』葡萄胎避孕一年，方法首选避孕套。

【例题】葡萄胎患者严密随诊的原因是A.出院时未痊愈B.可能再次复发C.有恶变的可能D.血hCG未降至正常E.观察阴道出血情况『正确答案』C『答案解析』葡萄胎患者严密随诊的原因是有恶变的可能。

【例题】具有恶变倾向的葡萄胎患者不包括的是A.年龄大于40岁B.葡萄胎排出前hCG值异常升高C.子宫明显大于停经月份D.卵巢黄素化囊肿大于5cmE.无条件随访『正确答案』D『答案解析』具有恶变倾向的葡萄胎患者包括：①年龄大于40岁；②葡萄胎排出前β-hCG值异常升高；③葡萄胎清除后，hCG下降曲线不呈进行性下降，而是降至一定水平后即持续不降或始终处于较高值；④子宫明显大于停经月份；⑤黄素化囊肿直径大于6cm；⑥第二次清宫仍有滋养细胞高度增生；⑦无条件随访者。

【例题】绒毛膜癌的病理改变正确的是A.增生的滋养细胞未侵及子宫肌层B.不伴有远处转移C.不伴有滋养细胞出血、坏死D.滋养细胞增生规则E.绒毛结构消失『正确答案』E『答案解析』绒毛膜癌的病理改变是绒毛结构消失。

第四节化疗病人的护理常用药物的种类烷化剂细胞周期非特异性药物邻脂苯芥、邻丙氨酸硝苄芥、氮芥、环磷酰胺抗代谢药物干扰核酸代谢，细胞周期特异性药物氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、阿糖胞苷抗肿瘤植物药长春碱、长春新碱、紫杉醇抗生素由微生物产生的具有抗肿瘤活性的化学物质，属细胞周期非特异性药物放线菌素D、平阳霉素、阿霉素其他顺铂作用机制1.影响去氧核糖核酸（DNA）的合成。

2.直接干扰核糖核酸（RNA）的复制。

3.干扰转录，抑制信使RNA（mRNA）的合成。

4.阻止纺锤丝的形成。

5.阻止蛋白质的合成。

不良反应1.造血功能障碍（骨髓抑制）：最常见和最严重的一种不良反应，主要表现为外周血液中的白细胞及血小板计数的下降。

白细胞和血小板的减少一般均能自然恢复，且有一定规律。

2.消化道反应主要表现为食欲减退、恶心、呕吐；消化道溃疡；腹痛、腹泻。

（1）食欲减退、恶心、呕吐：是化疗药物刺激中枢（催吐化学感受区）所致；药物刺激胃肠黏膜，主要表现为用药几日后开始出现症状，且逐渐加重。

（2）消化道溃疡：常用的化疗药物中以甲氨蝶呤、放线菌素D、氮芥发生溃疡最多且重，氟尿嘧啶则较少。

（3）腹痛、腹泻：化疗药物刺激肠蠕动、损伤胃肠黏膜而引起腹痛、腹泻。

3.皮肤、黏膜的损伤（1）皮肤反应：皮肤干燥、色素沉着、皮疹、全身瘙痒，严重者可出现剥脱性皮炎。

（2）毛发脱落。

（3）组织坏死：放线菌素D、长春新碱、阿霉素、氮芥，不慎注入皮下可引起组织损伤、溃烂。

4.肝、肾功能的损伤顺铂、甲氨蝶呤：堵塞肾小管，导致肾衰竭。

环磷酰胺：出血性膀胱炎。

5.其他不良反应（1）其他脏器损伤阿霉素、紫杉醇：心功能损伤。

平阳霉素、依托泊苷：肺功能损伤，肺纤维化。

（2）周围神经毒性：长春新碱。

化疗前准备护士的培训1.护士应熟练掌握化疗的基础知识。

2.护士在操作的过程中，应严格执行无菌技术原则和三查七对制度。

3.做好化疗防护工作。

有条件的应使用生物安全柜配制化疗药物。

>>三查：操作前、操作时、操作后；>>七对：床号、姓名、药名、剂量、时间、浓度、用法。

病人的准备1.心理护理。

2.体重测量。

测量体重的方法：首先核准磅秤，宜在清晨，病人应空腹、排空大小便后，只穿贴身衣裤，不穿鞋，由护士测量，必要时需两人核对。

化疗中的护理1.根据医嘱严格三查七对，正确溶解和稀释药物，并做到现配现用。

2.注意保护血管，从远端开始，有计划地穿刺；同时熟练静脉穿刺技术，提高成功率。

3.加强巡视，保证化疗药物准确、按时输入。