结 缔 组 织 病

治疗
4. 充血性心力衰竭的治疗
洋地黄剂量应为一般剂量的 1/2~1/3。
5. 舞蹈病的治疗
支持和对症治疗。
预防 Prevention
防止链球菌的感染
意义：风湿热患者在发生链球菌感染后易致复发，每复发
一次，则心瓣膜损害加重一次，故防止链球菌感染
对预防风湿热复发及改善预后十分重要。
方法： 1.原发性预防（初次发作的预防）：对确诊或可疑链球菌
遗
传
少关节炎型病儿的发病与HLA-B27相关。 全身型血中HLA-DR4、HLA-DR5抗原的 出现率相当高。 寒冷、潮湿、疲劳、营养不良等。
其
他
病理
1. 关节病变 滑膜充血、水肿 坏死、糜烂 、纤维素沉着 血管翳形成（覆盖在关节软骨表面 营养障碍； 释放水解酶 侵蚀关节软骨及其周围组织） 关节腔破坏、融合，纤维性强硬、错位、骨化 关节功能完全丧失 。
实验室检查 Laborotory examinations
链球菌感染的证据
1.咽拭子培养 A组乙型溶血性链球菌
2. 抗链球菌的抗体测定： 时间：感染后约2w左右，3~4w 达高峰，持续 2m左右下降。种类：ASO、ASK、AH。 意义：这些抗体增高只能说明近期有过链球菌感染，提示风湿热 的可能，不反应风湿活动。
•初发与再发多与A组乙型（）溶血性链球菌 感染密切相关。 •临床表现：***发热；**关节炎，心脏炎； *环形红斑、皮下小结或舞蹈病。
病因 Etiology
与上呼吸道A组乙型溶血性链球菌感染密切相关： 1.在发病前1~4周常有咽峡炎、扁桃体炎或猩红热的 历史。
2.一些患者咽培养阳性，或血清中抗链球菌抗体显著 升高。
感染的患者进行早期青霉素治疗。 2. 继发性预防（复发的预防）：长效青霉素，120万U， 1次/m，im，采用药物预防复发的时间不应少于5年，最
好延长到成人期。
病史询问要点
1. 前驱症状 2. 主要症状
发热: 热度、热型、持续时间
心脏炎：心悸、气短、心前区不适、呼吸困难、胸痛等。
关节炎：受累关节、局部表现、疼痛及受限程度、游走性等。 皮疹及精神异常、不自主动作表现
关节炎(arthritis)
典型特征：
多发性
见于50%~60%患者者。
游走性(wandering)
以膝、踝、肘、腕等大关节为主
局部红、肿、热、痛 不遗留畸形
不典型者仅表现为关节痛。多数关节炎症状持续一 周左右，少数持续2~3周。
风湿性关节炎：左踝关节软组织肿胀，关节骨质未 见异常。
舞蹈病(chorea)
儿童结缔组织病
风 儿 过 皮 湿 童 敏 肤 热 类 性 黏 风 紫 膜 湿 癜 淋 性 巴 关 结 节 综 炎 合 征
婴 儿 多 动 脉 炎
系 统 性 红 斑 狼 疮
强 皮 直 肌 性 炎 脊 椎 炎
硬 混 皮 合 病 性 结 缔 组 织 病
风湿热
rheumatic fever
•是一种累及多系统的炎症性疾病。
风湿热活动期指标
ESR
CRP或粘蛋白 ASO 贫血、WBC 伴以核左移
EKG示P-R间期持续延长等。
诊断 Diagnosis
修订的Jones诊断标准
主要表现
心脏炎 多发性关节炎，游走性 环形红斑 舞蹈病 皮下小结
次要表现
发热 关节痛 既往风湿热史 急性期反应物（CRP,ESR) P-R间期延长
加上
停药（约需3~4w），8~12w
副作用：库兴氏综合征（肥胖、满月脸、多毛，痤疮等。）
高血压、糖尿、消化性溃疡、骨质疏松、感染扩散
等。
治疗
3. 抗风湿药物的应用
（2）阿司匹林：一般病例，尤其不合并心脏炎者首选。
剂量：80~100mg/kg/d（<3g~4g/d），q6h or qid 疗程：症状（体温、关节、实验室指标）控制后减为半量，
常见于肘、腕、膝、踝等关节伸侧腱鞘附着处。
常与心脏炎并存，为风湿热活动的显著标志。 并非风湿热所特有，亦可见于类风湿性关节炎。 呈环形或半环形，边缘稍隆起呈淡红色，环内 皮肤正常。 多见于躯干部及四肢屈侧。 对风湿热具有特征性。
环形红斑
annuloid erythema
环形红斑
环形红斑
环 形 红 斑
指标。1体温体重疲劳 2 P 心率 3 ESR CRP ASO WBC
鉴别诊断 Differential Diagnosis
发热方面
1.结核病、2急性白血病。3. SLE 4.Still病 5.链球菌感染后状态：在上感后出现低热、 关节痛、ESR 、EKG改变、ASO 。 在应用 青霉素或加用小剂量强地松后很快恢复正常。
* 心律异常：I0房室传导阻滞，早搏等。
* 心脏轻度或明显扩大。
心脏症状
1.急性风湿性心脏炎
（2）心内膜炎(endocardits) 以二尖瓣最常受累，
主动脉瓣次之。
* 心尖部吹风样收缩期杂音
心尖部舒张期杂音
二尖瓣关闭不全
二尖瓣狭窄
急性期二尖瓣的受累可能是可逆的。
Βιβλιοθήκη Baidu* 在主动脉瓣区听到舒张期杂音，则有重要病理意义，
2. 慢性心脏瓣膜病vaovular heart disease
*二尖瓣闭锁不全 1/2年；二尖瓣狭窄 2年。
为风湿热反复发作且病程较久（1/2—2年）的结果。
*二尖瓣最易受累(3/4)；主动脉瓣次之(1/4)；二者共占>90%。
*早期二尖瓣损伤可为可逆，而主动脉瓣多为不可逆损伤。 *二尖瓣关闭不全常与二尖瓣狭窄并存，单独的二尖瓣关闭 不全常见，而单独的二尖瓣狭窄则很少见到。 *主动脉瓣关闭不全常单独存在，而单纯的主动脉瓣狭窄几乎 不存在，一般为先天性。
3.链球菌感染流行后风湿热的发病率增高。 4.应用青霉素治疗和预防溶血性链球菌感染，可防止 风湿热的复发，甚至减少首次发病。
发病机制 Pathogenesis
A组乙型溶血性链球菌感染后引起的免疫反应。
1.链球菌抗原的分子模拟。 2.免疫复合物致病。
3.遗传机制。
病理 Pathology
基本病变为结缔组织的炎症和具有特征性的风湿 小体（Aschoff小体)。
病理过程
渗出期 增生期 硬化期 肉芽肿处形成 瘢痕而硬化。 风湿性心瓣膜 病形成。
渗出性炎症反应 心脏、关节及皮 肤。
风湿小体形成。 心肌、心内膜。
风湿小体
临床表现 Clinical Manifestations
前驱感染：发病前1~4周可有上呼吸道感染
或猩红热历史。
一般症状：发热（持续2~3周的低~中等程
2. 类风湿结节
3. 眼部病变 虹膜睫状体炎，巩膜炎，角膜炎等。
类风湿结节
临床表现
根据最初半年的临床表现可分为三型，对 治疗及预后有指导意义。
全身型
多关节炎型
少关节炎型
临床表现
全身型
急性发病型（still病）10%——20%
婴幼儿，以全身症状起病，高热，弛张热。 皮疹，随体温升降时隐时现。可伴痒感。 淋巴结、肝、脾可肿大。 胸膜、心包、心肌也可受累，但罕见心内膜 炎。 大多数关节炎, 25%转为慢性关节炎。关节 畸形。
一般很少消失。
心脏症状
1. 急性风湿性心脏炎
（3）心包炎(pericarditis)
症状：心前区疼痛、呼吸困难或端坐呼吸。 体征：心包摩擦音；心音遥远、肝肿大、颈静脉怒 张、奇脉。
X线检查：心搏减弱、烧瓶状心影、心腰部阴影变化。
心电图：早期低电压、ST段抬高；以后ST段下降和 T波平坦或倒置。
心脏症状
均有退热、消除关节症状及控制心脏炎的作用 激素作用较强，控制症状较迅速 药物的选择、用量及疗程必须根据临床表现来 决定。
治疗
3. 抗风湿药物的应用
（1）强地松：心脏炎伴有心力衰竭者必须首选强地松。 剂量：1.5~2mg/kg/d（<60mg/d)，tid or qid，
qd or qod。
疗程：症状控制后逐渐减量
发热、关节炎 、皮疹、肝、脾、淋巴结肿大等。
以慢性关节炎为其主要特点，反复发作可致关节 畸形及功能丧失。
病因及发病机制
感染—免疫
病毒、细菌、支原体等的感染。
患者血清中存在ANA，类风湿因子 （RF）：巨球蛋白（IgM），与变性的 IgG相互反应，形成免疫复合物，沉积于 关节滑膜或血管壁，引起炎性组织损伤。
度），精神不振、疲倦、食欲减 退、面色苍白、多汗、鼻出血、 腹痛等。
随后出现下述特征性的症状和体征。
心脏症状
1.急性风湿性心脏炎(carditis)40%-50%
（1）心肌炎(mayocarditis) 心肌受累时可出现下列征候：
* 心率加快，与体温高度不成比例。
* 心音减弱，第一心音低钝，奔马律。
心脏方面
关节方面
1.感染性心内膜炎：贫血、脾大、皮肤瘀斑 或其他栓塞症状、血培养阳性, 心内、瓣膜赘 生物； 2. 病毒性心肌炎。
儿童类风湿病： 高热（弛张热） 侵犯 小关节较多，很少呈游走性，可引起畸 形，手指梭状变形。 很少侵犯心脏，心 瓣膜病更为少见。
类风湿性关节炎
治疗 Treatment
其特征为程度不一的、以四肢和面部肌肉
为主的不规则的、不自主的快速运动，在兴奋或 注意力集中时加剧，入睡后即消失。
舞蹈病是风湿热的主要表现之一，可单独
存在，或与其他风湿热症状同时并存，但很少同 时见于关节炎患儿。40%伴心脏损害。
皮肤病变
皮下小结
Subcutaneous nodules 豌豆大小的圆形小结，隆起，无粘连，无压痛。
3. 既往病史：以往心脏病及关节炎等病史—
判断初发或再发。
体格检查要点
1. 心脏体征
心肌炎：心界扩大、心动过速、心音低钝、奔马律 心内膜炎：心脏杂音 心包炎：心包摩擦音、心音遥远等
2. 四肢大小关节的体征：红、肿、热、痛，功能，变形 3. 皮肤体征：环行红斑、皮下小结。
辅助检查
血常规、血沉、CRP、ASO、免疫球蛋白等。
结缔组织病
connective tissue inflammatory diseases, collagen diseases
结缔组织病
1. 以结缔组织（胶原纤维）的非化脓性发炎、 增生和变性为主要病变的一组疾患。
2. 临床上表现为多系统受累，但各自有其特征。 3. 症状往往反复发作，有逐渐转为慢性的趋势。 4. 一般认为此类疾病是人体的一种抗原-抗体反 应或变态反应现象。 5. 多缺乏特异性的诊断方法。
有心脏炎，急性期：绝对卧床 急性症状消失，ESR正常。
伴心力衰竭：卧床8周 心功能恢复后，再休息3~4 M。
饮食
少量多餐，富于营养，易于消化。
治疗
2. 肃清链球菌感染
青霉素：40~80万U，im ，qd，不少于2 w。
红霉素：30~50mg/kg/d，Qid
治疗
3. 抗风湿药物的应用
肾上腺皮质激素 水 杨 酸 盐
临床表现
多关节炎型
慢性对称性多发性关节炎，受累关节>=5个。30%--40% 关节僵硬、肿痛和局部发热，晨僵是本型特点。 指趾小关节受累更加突出，梭状指。 关节病变反复发作，病情递次加重，最终导致关节畸形和强直， 固定于曲位。 (A).RF阳性者，占25%，多〉8岁，一半以上发生严重关节强 直变形和肌肉萎缩。皮下类风湿结节多见。疗效差。(B).RF阴 性者，可起病于任何年龄，关节症状较轻，预后较好。 两型均女孩多见，全身症状轻：低热、不适、体重下降、生长 迟缓。
咽拭子培养 心电图（EKG） 心脏X线检查 超声心动图检查（UCG）
幼年类风湿关节炎
juvenile rheumatoid arthritis, JRD
Still 病，Wissler Fanconi syndrome, juvenile chronic arthritis(JCA), juvenile arthritis(JA)
在风湿热治疗方面，应注意以下原则：
1. 早期诊断，合理治疗，防止病情进展造成心脏发 生不可恢复的改变。 2. 根据病情轻重，选择合理的抗风湿药物。 3. 控制及预防A组乙型溶血性链球菌感染，防止疾 病复发。 4. 注意药物副作用的发生。
治疗
1. 一般治疗
根据病情，卧床休息及控制活动量。
无心脏炎，急性期 ：至少卧床休息 2 w。
近期链球菌感染的证据：前驱感染史，咽培养+，抗体
诊断风湿热时重点考虑以下三点：
是否为风湿热
两个主要表现，或一个主要表现+两个次要 表现，并有近期链球菌感染证据者，可诊断。
是否伴有心脏炎
心脏炎的诊断应具有以下四点之一： 1.新出现的有意义的心脏杂音。 2.心脏增大。 3.心包炎。
4.心力衰竭。
风湿活动性判断 风湿热的临床表现及风湿活动的实验室
继续服用，然后停药。总疗程4~6w，伴轻度心脏炎 者 12w
副作用和中毒症状：恶心、呕吐、胃痛甚至胃出血。
头痛、眩晕，耳鸣。
鼻出血
治疗
3. 抗风湿药物的应用
反跳现象：
用肾上腺皮质激素或阿司匹林治疗后，停药或减量时 已经消失或减轻的症状重新出现或复又加重。 这种反跳轻症通常于数日内自愈，很少需要用药；重 症需再加用阿司匹林治疗，或在停强地松之前1周，加 用阿司匹林，继用6~12w。