阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征1(1)

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术前诊断 ↓ 术前评价 ↓ I期手术 ↓ 术后6个月进行PSG复查，I期手术失败者 ↓ II期手术
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2 术前评估
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是一种潜 在的威胁生命的疾病, 长期的低氧血症会导致 患者心脑血管意外、 觉醒力受损、生活质量 下降、 交通事故增加等危害。术前评估及术 前准备对术后疗效显得至关重要。
2、上气道CT测量
3、上气道MRI测量
4、上气道压力测定
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五、全身情况评估
年龄过大者不宜手术，６０岁以上者要慎重，但 也要结合身体的具体情况； 有明显的全身性疾病而未能控制者不宜手术； 有高血压者必须在术前用药物控制稳定后再手术， 否则术后血压不易控制； 心电图不正常者必须了解心脏功能行心脏B超、 24小时心电图等检查，如有异常不宜手术，须 心功能基本正常再手术； 糖尿病者术前要把空腹血糖控制到基本正常。
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注意事项：
检查当天中午开始勿饮用含咖啡因的饮料（茶，咖啡， 巧克力及可乐）。 检查前勿饮酒、勿使用睡眠药物（除非这些已成为你 每日的常规习惯）。 长期进行某种药物治疗者可事先向自己的医师咨询哪 些药物不能停服。如果检查前饮用了酒精饮料，应向 技术员说明。 检查当天不要小睡，除非这成为自己的习惯。
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睡眠呼吸监测AHI>50或/和ＬＳａＯ２＜６５％者， 应配戴呼吸机５天以上等缺氧状态改善后再行手术治 疗； 极重度者（ＢＭＩ＞３０ｋｇ／ｍ２）、AHI＜50 和／或最低血氧饱和度（ＬＳａＯ２）＜0.５者应配 戴呼吸机7天以上，不能耐受呼吸机者性应行预防性 气管切开术；
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三、Epworth嗜睡量表
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1.2 病因及发病机制
一、上呼吸道狭窄或堵塞呼吸时气流能否畅通地进入气管支气管， 关键是喉以上的上呼吸道。上呼吸道任何解剖部位的狭窄或堵塞， 都可导致阻塞性睡眠呼吸暂停。 从解剖学方面来看，喉上方有3个部位容易发生狭窄和阻塞，即： 鼻和鼻咽，口口咽和软腭，以及舌根部。三者中常以咽部阻塞为 主，当咽腔左右径与前后径狭小或舌根肥厚上抬使咽蛱上下径变 小，以致在吸气时引起软腭下缘、咽腭弓及悬雍垂急速震颤而发 出鼾声。 临床所见，前鼻孔、鼻咽部狭窄或闭锁、鼻中隔偏曲、鼻息肉、 肥厚性鼻炎、鼻腔及鼻咽肿瘤，腺样体或扁桃体肥大、悬雍垂过 长、咽腭弓宽阔、软腭松弛、咽壁黏膜下脂肪沉积咽肌麻痹、舌 体肥大、颌骨畸形、喉软骨软化及颈椎畸形等常引起OSAHS发 作。
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1.2 病因及发病机制
二、肥胖 肥胖与OSAHS呈正相关。肥胖者易发生OSAHS的 原因可能为：①舌体肥厚，且软腭、悬雍垂和咽壁有过多的脂肪 沉积，易致气道堵塞。②肺的体积明显减少，从而产生肥胖性肺 换气不足综合征。 三、脂代谢紊乱 OSAHS病人存在着脂代谢紊乱，病人大多数 有血脂异常，其甘油三酯、胆固醇与高密度脂蛋白比值增高，与 AHI呈正相关。 四、内分泌紊乱 如肢端肥大症引起舌体增大，甲状腺功能减退 引起粘液性水肿，女性绝经期后的内分泌机能失调等。 五、老年期组织松弛，肌张力减退．导致咽壁松弛，塌陷而内 移引起鼾症或OSAHS. 六、遗传因素 OSAHS有家族史或家族聚集现象。
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征
重庆医科大学附属第一医院 2011.6
余林
目录
1 概述
2 术前评估 3 术前准备
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1.1 定义：
阻塞性睡眠呼吸暂停低 通气综合征 （obstructive sleep apneahypopnea syndrome,OSAHS） 指睡觉状态时上气道塌 陷阻塞引起的呼吸暂停 和通气不足、伴有打鼾、 睡眠结构紊乱、频繁发 生血氧饱和度下降、白 天嗜睡等病征。
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Ⅱ型:狭窄部位在口咽部（腭及咽侧壁）
软腭及悬雍垂的长度、厚度、面积,占咽腔很 大面积。有学者发现OSAHS患者软腭呈一种 特殊形态,即悬雍垂远端与软腭纵轴延长线成 角大于30°。睡眠状态下90%患者在腭咽阻 塞初始出现特殊形态的软腭,清醒状态下仅 9%患者发现软腭的特殊形态,这部分患者年 龄偏大,较肥胖,软腭明显较长。软腭这种形态 变化是咽部软组织塌陷的表现之一,可导致腭 咽部气道面积突然减小,通气严重受阻。
四、影像学检查
五、全身情况评估
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一、耳鼻喉科常规检查（重要）
全部患者行常规鼻镜检查,咽部检查,间接喉镜检查, 重点观察扁桃体、舌体肥厚情况。 扁桃体分度 舌根肥厚分级
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扁桃体分度
Ⅰ度：不超过腭咽弓；
Ⅱ度：超过腭咽弓；
Ⅲ度：达到或超过后壁中线。
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Ⅰ度：不超过腭咽弓
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术前评估
一、阻塞部位分型
二、OSAHS分度
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阻塞部分分型：
按照中华医学会耳鼻咽喉科学分会杭州会议标准将 OSAHS患者狭窄部位进行分型结果如下: Ⅰ型:狭窄部位在鼻咽（鼻咽和鼻腔） 鼻中隔偏曲，鼻息肉，鼻甲肥大，腺样体肥大
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Ⅰ型:狭窄部位在鼻咽（鼻咽和鼻腔）
鼻气道阻塞主要由鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大或鼻息肉病等阻 塞性疾病引起，或者是鼻咽部阻塞，如腺样体肥大，表现为鼻阻 力上升。鼻阻力占正常上呼吸道阻力的40%～50%，该阻力 的存在保证了肺泡气体交换过程的充分完成。但阻力过大易患 OSAHS，原因为： ①鼻气道是由骨与软骨构成的骨性气道，而咽气道是肌性气道， 鼻阻力加大，呼吸时使咽腔的肌性气道负压增大，引起咽腔黏膜 及周围软组织塌陷，形成“无效气道”，胸腔内压力降低，软腭 拍动，形成鼾声； ②鼻阻塞后改用经口呼吸，使颏舌肌和鼻翼肌的肌电活动较鼻呼 吸时减弱，不利于气道扩张，另外，张口呼吸使舌体松弛，自然 后坠，阻塞咽腔； ③鼻阻塞后，对呼吸抑制作用减弱，导致代偿性过度通气呼吸暂 停。
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Ⅳ型:以上部位均有狭窄或有两个以 上的部位狭窄。
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OSAHS病情严重程度及低氧血症分度
分度 呼吸暂停低通气指数（AHI次/h） 最低血氧饱和度 （LSaO2%) 5～20 >85
轻度
中度
wk.baidu.com重度
21～40
＞40
65～84
65
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术前检查：
一、耳鼻喉科常规检查
二、多导睡眠监测
三、Epworth嗜睡量表
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谢 谢
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Ⅱ型:狭窄部位在口咽部（腭及咽侧壁）
腭因素主要包括软腭和悬雍垂肥厚和/或低垂 (自然张口发“啊”音时软腭上抬不够,悬雍垂 与舌背接触)、悬雍垂过长(悬雍垂长度>1.2 cm)等;
咽侧壁因素包括扁桃体Ⅱ度~Ⅲ度、腭咽弓肥 厚、咽侧索肥厚等。
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Ⅱ型:狭窄部位在口咽部（腭及咽侧壁）
口咽部是上气道中唯一缺少骨性支架之处，在OSAHS患者整个 上气道均有某种程度狭窄的基础上，吸气时胸腔负压较之常人增 加，产生一种向下牵拉气管的吸力，使咽腔变长、变窄，咽肌相 应被拉长，呼气时又随气流被动推出。长期被动受牵拉和吸引会 导致咽的扩大肌和收缩肌疲劳、松弛，收缩力减弱，咽腔的上下、 左右径缩小，使咽的狭窄进一步加重。因此，口咽腔狭窄在 OSAHS发病中占有最重要地位。 口咽腔为是上气道最狭窄区，它是OSAHS的直接发病原因。已 有众多的研究阐明OSAHS患者气道阻塞的部位常在软腭和悬雍 垂水平，即软腭后区，其为上气道解剖最狭窄的部位,并在多数情 况下为OSAHS的始发部位和主要阻塞部位。此部位阻塞主要由 于软腭及悬雍垂后坠、咽侧壁组织向内塌陷造成。
腭咽部最小横径减小主要由咽侧壁软组织厚度 增加及塌陷性增强造成。
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Ⅲ型:狭窄部位在下咽部
下咽部的阻塞主要指舌根扁桃体肥大和/或舌根肥 厚Ⅱ～Ⅳ级,舌根后坠。
咽壁组织增厚向气道中央塌陷堆积、吸气相舌 根及增生的舌扁桃体后坠将会厌向后挤压使其 变形等。其中咽壁组织增厚、舌体后坠为阻塞 最常见原因。
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基本概念：
呼吸暂停指睡眠状态下呼吸气流消失达10s以上，其中呼吸气流消失的 同时胸、腹呼吸运动也消失，定义为中枢性呼吸暂停；而呼吸运动存在， 仅气流停止，则为阻塞性呼吸暂停；二者兼而有之为混合性呼吸暂停。 低通气指睡眠状态下呼吸气流下降约50％以上，持续10s以上，并且伴 有3％以上的血氧饱和度下降或微觉醒。 睡眠低氧血症是指睡眠状态下，由于呼吸暂停和／或低通气等原因引起的 血氧饱和度低于90％的状态。 睡眠呼吸暂停低通气（不足）指数（apneahypopneindex,AHI） 是指平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气（通气不足）的次数。
Ⅳ度：仅可见硬腭；
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I度：扁桃体、咽弓、软腭均可见， 无舌体遮挡
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Ⅱ度；仅可见扁桃体、咽弓的上级部分
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Ⅲ度：仅可见部分软腭，扁桃体、咽 弓及悬雍垂均被遮挡
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Ⅳ度：仅可见硬腭
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二、多导睡眠监测：
所有OSAHS检测者均采用的多导睡眠检测图睡 眠检测仪进行至少7h监测，监测当天禁服含酒精、 咖啡饮料及镇静剂催眠剂等。 在进行多导睡眠监测（PSG）检查之前，所有受 试者均测体重、身高、体重指数（BMI）、咽部 检查。BMI＝体重（kg）/身高(m2)。监测项 目包括二导脑电图、二导眼电图、二导下颌肌电 图、口鼻气流、鼾声、胸腹呼吸、心电图、指端 血氧饱和度、脉搏、腿动及体位。
0=从不打瞌睡；1= 轻度可能打瞌睡；2=中度可 能打瞌睡；3= 很可能打瞌睡
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Epworth嗜睡量表
在24分中评分>6分提示瞌睡，>11分 则表示过度瞌睡，>16分提示有危险性 的瞌睡。
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四、影像学检查
1、头部X线测量（仰卧位） 可显示上气道阻塞平面位置，上气道硬愕 解剖结构异常。
Epworth嗜睡量表又称Epworth日间 多睡量表，由Johns MW编制用来评定 白天过度瞌睡状态。此表临床意义：嗜 睡可以通过Epworth 嗜睡量表作出半 客观的评定。
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坐着阅读书刊 看电视 在公共场所坐着不动（例如在剧场或开会） 作为乘客在汽车中坐1小时，中间不休息 在环境许可时，下午躺下休息 坐下与人谈话 午餐不喝酒，餐后安静地坐着 遇堵车时停车数分钟
Ⅱ度：超过腭咽弓
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Ⅲ度：达到或超过后壁中线
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舌体肥厚分级
要求患者放松、张口、不伸舌、不使用压舌板，使舌 体处于口腔中线位自然状态，发“啊”音，观察软腭 和舌体的相对位置。 I度：扁桃体、咽弓、软腭均可见，无舌体遮挡； Ⅱ度；仅可见扁桃体、咽弓的上级部分；
Ⅲ度：仅可见部分软腭，扁桃体、咽弓及悬雍垂均被 遮挡；