肠结核

肠结核
肠结核（intestinal tuberculosis）是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染。

过去在我国比较常见，近几十年来，随着生活及卫生条件改善，结核患病率下降，本病已逐渐减少。

但由于肺结核目前在我国仍然常见，故在临床上对本病须继续提高警惕。

【病因和发病机制】
肠结核主要由人型结核分枝杆菌引起。

少数地区有因饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制品而发生牛型结核分枝杆菌肠结核。

结核分枝杆菌侵犯肠道主要是经口感染。

患者多有开放性肺结核或喉结核，因经常吞下含结核分枝杆菌的痰液而引起本病。

经常和开放性肺结核患者密切接触，也可被感染。

结核分枝杆菌进入肠道后，多在回盲部引起结核病变，可能和下列因素有关：①含结核分枝杆菌的肠内容物在回盲部停留较久，增加了局部肠黏膜的感染机会；②结核分枝杆菌易侵犯淋巴组织，而回盲部有丰富的淋巴组织，因此成为肠结核的好发部位。

但胃肠道其他部位有时亦可受累。

肠结核也可由血行播散引起，见于粟粒性结核；或由腹腔内结核病灶如女性生殖器结核直接蔓延引起。

结核病的发病是人体和结核分枝杆菌相互作用的结果。

经上述途径而获得感染仅是致病的条件，只有当侵入的结核分枝杆菌数量较多、毒力较大，并有人体免疫功能低下、肠功能紊乱引起局部抵抗力削弱时，才会发病。

【病理】
肠结核主要位于回盲部即回盲瓣及其相邻的回肠和结肠，其他部位依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等处，少数见于直肠。

偶见胃结核、食管结核。

结核菌数量和毒力与人体对结核菌的免疫反应程度影响本病的病理性质。

按大体病理，肠结核可分为以下3型：
（一）溃疡型肠结核
肠壁的淋巴组织呈充血、水肿及炎症渗出性病变，进一步发展为干酪样坏死，随后形成溃疡。

溃疡边缘不规则，深浅不一，可深达肌层或浆膜层，并累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结。

因溃疡基底多有闭塞性动脉内膜炎，故较少发生肠出血。

因在慢性发展过程中，病变肠段常与周围组织紧密粘连，所以溃疡一般不发生急性穿孔，因慢性穿孔而形成腹腔脓肿或肠瘘亦远较克罗恩病少见。

在病变修复过程中，大量纤维组织增生和瘢痕形成可导致肠管变形和狭窄。

（二）增生型肠结核
病变多局限在回盲部，可有大量结核肉芽肿和纤维组织增生，使局部肠壁增厚、僵硬，亦可见瘤样肿块突人肠腔，上述病变均可使肠腔变窄，引起梗阻。

（三）混合型肠结核
兼有这两种病变者并不少见，称为混合型或溃疡增生型肠结核。

【临床表现】
本病一般见于中青年，女性稍多于男性。

（一）腹痛
多位于右下腹或脐周，间歇性发作，常为痉挛性阵痛伴腹鸣，于进餐后加重，排便或肛门排气后缓解。

腹痛的发生可能与进餐引起胃肠反射或肠内容物通过炎症、狭窄肠段，引起局部肠痉挛有关。

体检常有腹部压痛，部位多在右下腹。

腹痛亦可由部分或完全性肠梗阻
引起，此时伴有其他肠梗阻症状。

（二）腹泻与便秘
腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一。

排便次数因病变严重程度和范围不同而异，一般每日2～4次，重者每日达10余次。

粪便呈糊样，一般不含脓血，不伴有里急后重。

有时患者会出现腹泻与便秘交替，这与病变引起的胃肠功能紊乱有关。

增生型肠结核可以便秘为主要表现。

（三）腹部肿块
腹部肿块常位于右下腹，一般比较固定，中等质地，伴有轻度或中度压痛。

腹部肿块主要见于增生型肠结核，也可见于溃疡型肠结核，病变肠段和周围组织粘连，或同时有肠系膜淋巴结结核。

（四）全身症状和肠外结核表现
结核毒血症状多见于溃疡型肠结核，表现为不同热型的长期发热，伴有盗汗。

患者倦怠、消瘦、贫血，随病程发展而出现维生素缺乏等营养不良的表现。

可同时有肠外结核特别是活动性肺结核的临床表现。

增生型肠结核病程较长，全身情况一般较好，无发热或有时低热。

并发症见于晚期患者，以肠梗阻多见，瘘管和腹腔脓肿远较克罗恩病少见，肠出血较少见，少有急性肠穿孔。

可因合并结核性腹膜炎而出现相关临床表现。

【实验室和其他检查】
（一）实验室检查
溃疡型肠结核可有轻至中度贫血，无并发症时白细胞计数一般正常。

血沉多明显增快，可作为估计结核病活动程度的指标之一。

溃疡型肠结核的粪便多为糊样，一般无肉眼黏液和脓血，但显微镜下可见少量脓细胞与红细胞，隐血试验阳性。

结核菌素试验呈强阳性有助本病诊断。

（二）X线检查
X线小肠钡剂造影对肠结核的诊断具有重要价值。

在溃疡型肠结核，钡剂于病变肠段呈现激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病变的上、下肠段则钡剂充盈良好，称为X线钡影跳跃征象。

病变肠段如能充盈，则显示黏膜皱襞粗乱、肠壁边缘不规则，有时呈锯齿状，可见溃疡。

也可见肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠盲肠正常角度消失。

（三）结肠镜检查
结肠镜可以对全结肠和回肠末段进行直接观察，因病变主要在回盲部，故常可发现病变，对本病诊断有重要价值。

内镜下见病变肠黏膜充血、水肿，溃疡形成（常呈横形、边缘呈鼠咬状），大小及形态各异的炎症息肉，肠腔变窄等。

镜下取活体组织送病理检查具有确诊价值。

【诊断和鉴别诊断】
如有以下情况应考虑本病：①中青年患者有肠外结核，主要是肺结核；②临床表现有腹泻、腹痛、右下腹压痛，也可有腹块、原因不明的肠梗阻，伴有发热、盗汗等结核毒血症状；③X线小肠钡剂检查发现跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄等征象；④结肠镜检查发现主要位于回盲部的肠黏膜炎症、溃疡、炎症息肉或肠腔狭窄；⑤PPD（结核菌素）试验强阳性。

如活体组织病检能找到干酪性肉芽肿具确诊意义，活检组织中找到抗酸染色阳性杆菌有助诊断。

对高度怀疑肠结核的病例，如抗结核治疗数周内（2～6周）症状明显改善，2至3个月后肠镜检查病变明显改善或好转，可作出肠结核的临床诊断。

对诊断有困难而又有手术指征的病例行手术剖腹探查，病变肠段或（及）肠系膜淋巴结病理组织学检查发现干酪性肉芽肿可获确诊。

鉴别诊断需考虑下列有关疾病：
（一）克罗恩（Crohn）病
本病的临床表现、X线及内镜所见常和肠结核酷似，两者鉴别有时非常困难，然而两病治疗方案及预后截然不同，因此必须仔细鉴别。

鉴别要点参见表4-7-1。

对鉴别有困难不能除外肠结核者，应先行诊断性抗结核治疗。

克罗恩病经抗结核治疗2～6周后症状多无明显改善，治疗2～3个月后内镜所见无改善。

有手术指征者可行手术探查，同时对病变肠段及肠系膜淋巴结进行病理组织学检查。

（二）右侧结肠癌
本病比肠结核发病年龄大，常在40岁以上。

一般无发热、盗汗等结核毒血症表现。

结肠镜检查及活检可确定结肠癌诊断。

（三）阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿
既往有相应感染史。

脓血便常见。

粪便常规或孵化检查可发现有关病原体。

结肠镜检查多有助鉴别诊断。

相应特效治疗有效。

（四）其他
肠结核有时还应与肠恶性淋巴瘤、耶尔森杆菌肠炎及上些少见的感染性肠病如非典型分枝杆菌（多见于艾滋病患者）、性病性淋巴肉芽肿、梅毒侵犯肠道、肠放线菌病等鉴别。

以发热为主要表现者需与伤寒等长期发热性疾病鉴别。

【治疗】
肠结核的治疗目的是消除症状、改善全身情况、促使病灶愈合及防治并发症。

强调早期治疗，因为肠结核早期病变是可逆的。

（一）休息与营养
休息与营养可加强患者的抵抗力，是治疗的基础。

（二）抗结核化学药物治疗
是本病治疗的关键。

抗结核化学药物的选择、用法、疗程详见第二篇第五章。

（三）对症治疗
腹痛可用抗胆碱能药物。

摄入不足或腹泻严重者应注意纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱。

对不完全性肠梗阻患者，需进行胃肠减压。

（四）手术治疗
适应证包括：①完全性肠梗阻；②急性肠穿孔，或慢性肠穿孔瘘管形成经内科治疗而未能闭合者；③肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者；④诊断困难需剖腹探查者。

【预后】
本病的预后取决于早期诊断与及时治疗。

当病变尚在渗出性阶段，经治疗后可以痊愈，预后良好。

合理选用抗结核药物，保证充分剂量与足够疗程，也是决定预后的关键。

【预防】
本病的预防应着重肠外结核特别是肺结核的早期诊断与积极治疗，使痰菌尽快转阴。

肺结核患者不可吞咽痰液，应保持排便通畅，并提倡用公筷进餐，牛奶应经过灭菌。