妇科病历模板

合集下载

妇科病历模板

妇科病历模板..化隆县中医院⼊院病历住院编号：主诉：现病史：患者平素⽉经规律，3-4/28-29天，量中⾊红，⽆⾎块及痛经，⽩带量少，⾊⽩，⽆异味。

末次⽉经：2013-2-15，量同平常。

于2⽉前⽆明显诱因出现下腹伴腰骶部胀痛，疼痛呈持续性隐痛，⽆肛门坠胀感。

⽩带量增多，⾊淡黄、质稠、⽆异味。

在当地卫⽣院治疗效果不佳（具体药物不详）。

故今⽇来我院就诊，门诊以“慢性盆腔炎，双侧附件炎”收住。

既往史：既往⾝体健康。

否认“⼼脏病、⾼⾎压、妇科疾病”病史；否认“肺结核、肝炎、痢疾”等传染病史；否认⼿术、外伤史；否认输⾎史；否认药物过敏史、⾷物过敏史；预防接种史不详。

个⼈史：⾃幼⽣长于原籍，⽣活居住条件⼀般，未曾到过疫情区及牧区，⽆⽜⽺密切接住史，⽣活起居规律，平素⽆特殊嗜好，否认性病及治游史，预防接种史不详。

⽉经史：14岁初潮，期28-30天，经期6-7天，量多（每天换4个卫⽣⼱），⾊红不凝，⽆特殊⽓味，⽆痛经，基础⾎压不详，基础体重：50kg。

婚姻史：初婚年龄23岁，于丈夫感情和睦，丈夫体健。

孕产史：孕2次，产0次，⼈流1次，药流0次，⾃然流产0次，引产0次。

早产0次，⾜⽉产0次(顺、阴道助产、剖宫产)，末次妊娠时间:2004年01⽉，终⽌式:□死胎□死产□新⽣⼉死亡□新⽣⼉畸形其它:⽆家庭史：⽗母、兄弟姐妹⾝体健康，家族中⽆精神病、⾼⾎压、先⼼病、糖尿病、癌症及⾎友病等患病史。

中医望闻切诊：神⾊形态：神识清，精神可，⾯⾊略红，双⽬有神，形体消瘦，倦卧于床。

声息⽓味：语声重浊，⽓粗⽽不喘，时有咳嗽，咳声较响，⽆异常⽓味闻及。

⽪肤⽑发：⽑发稀疏，间有苍⽩，尚有光泽；⽪肤润泽，肤⾊⽆异常，⽆斑疹。

⾆象：⾆苔黄微腻略滑，⾆质红⽽⽆瘀点，⾆体⼤⼩适中⽆齿痕，活动⾃如，⾆底脉络⾊红，未见迂曲。

脉象：六脉弦滑略数，右⼨浮，左尺细。

体格检查⽣命体征：T：38℃P：92次/分R：26次/分BP：17.3/12kPa⼀般状况：发育正常，营养良好，体型正常，慢性⾯容，步⼊病房，⾃动体位，神志清楚，语⾔清晰，精神尚可，查体合作。

妇科大病历模板

妇科大病历模板个人信息：姓名：年龄：性别：联系方式：婚姻状况：职业：主诉：既往病史：过往妇科疾病史：子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢囊肿等。

过往手术史：手术名称、时间、地点、医生等。

妊娠史：怀孕次数、分娩次数、流产次数、产式等。

月经史：初潮年龄、月经周期、经期、是否规律，有无异常出血。

避孕史：采用何种避孕方式、使用时间、避孕效果。

现病史：主要症状：下腹疼痛、异常阴道流血、白带异常、尿频尿急等。

病程：症状出现的时间、发展过程、是否有加重或缓解。

伴随症状：发热、头痛、乏力、体重变化等。

体格检查：体温、血压、心率、呼吸频率等。

妇科检查：外阴、阴道、宫颈、子宫大小、卵巢触诊等。

实验室及辅助检查：血常规：尿常规：阴道分泌物检查：子宫超声：子宫大小、形态、内膜厚度等。

盆腔CT/MRI：盆腔结构、卵巢肿块等。

诊断：初步诊断：根据病史、症状和检查结果的初步判断。

确诊依据：检查、实验室检验等确诊依据。

鉴别诊断：与其他可能性的疾病进行鉴别。

治疗计划：药物治疗：药物名称、用法、剂量等。

手术治疗：手术名称、拟定时间、手术部位等。

康复护理：术后康复、生活注意事项。

随访计划：复诊时间：下次复诊的时间。

复查项目：重点复查的实验室或影像学检查。

随访内容：注意事项、生活方式改变等。

医生签名：日期：。

妇科大病历范文模板(5篇)

妇科大病历范文模板第1篇1、制定各级护理人员职责和各班职责，分工明确，责任到人。

20XX年手术增多，药流也开始实施。

我们针对这些工作进行了分工，手术患者从进治疗室开始，全程有人护送迎接，实行无缝护理，确保安全。

药流患者定班次观察，每一个小时巡视一次，对在院期间的病情变化做到心中有数，及时向医生反馈。

2、坚持实行交*制度，查对制度，手术患者身份识别制度，护理安全缺陷上报制度。

3、护理培训及考核力度增强，护理人员职业素质逐步提升。

根据年初制定的三基理论、技能培训与考核计划，今年我们积极参加医院的各种业务学习和操作培训，每个护士都通过了考核。

每月进行一次结合妇科专业和护理基础理论的学习，并对学习内容进行考试。

4、加强新员工带教，尽快掌握专科技能。

今年我科引进两名护士，安排高年资的护士进行带教。

根据护理部制定的新人带教手册，结合妇科特点进行修订，对新人的素质，护理理论，专业操作等方面入手，手把手教授，使她们尽快掌握妇科各种常见病的护理和专科仪器的操作。

5、努力查找护理安全隐患，确保患者在护理过程中的一切安全。

今年查找护理安全隐患有墙角防磕碰隐患，雾化机防报警隐患，水循环仪器防碰伤隐患等等。

妇科大病历范文模板第2篇1、存在护理工作只重视疾病护理，对患者心理、社会等重视不够，管理督查不到位。

2、护理人员专业素质及专科水平有待进一步提升;与护理人员年资低、学历浅，专业理论及操作技能水平不高有关。

尊敬的浦北县民政所领导：您好！我叫xxx，现年58岁，是六硍镇横岭村委会里德村村民。

我家有4口人，老婆、我和两个儿子。

我于20xx年11月患了严重脑出血、高血压等方面的。

疾病，先后在浦北县人民医院、广西医科大学第一附属医院、广西壮族自治区江滨医院（区第三人民医院）等就医，现已经花去医疗费元。

目前尚未康复，仍在治疗之中。

老婆xxx，身小力薄，身体也不是很好，在家务农，没收入。

我的儿子xxx还在广西医科大学读书，读书的钱也是靠助学贷款。

妇科住院病历

子宫肌瘤住院病历姓名:xxx 性别:女年龄:45岁婚姻:已婚民族:汉族职业:职员籍贯:北京住址:北京市西城区胡同入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10病史陈述者:本人可靠程度:可靠主诉:月经量增多3年,尿频1年.现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化.既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史.系统回顾:头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑.循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗.循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛.消化系统:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便.泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿.内分泌系统:无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变.肌肉关节系统:无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩.神经系统:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐.精神状态:无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常.个人史:原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史.月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁结婚,爱人现53岁,患糖尿病.G2P1,79年顺娩一活婴,现健存,83年人流,91年带环.家族史:其父患高血压病,家族中其他人无遗传性疾病及传染病史.体格检查一般状况:T 36 C,P 80次/分,R 16次/分,BP 150/90mmHg发育正常,营养良好,体型匀称,神志清楚,表情自然,自主体位,查体合作.皮肤粘膜淋巴结:颜色正常,富有光泽,弹性良好,无黄染,苍白,皮疹或出血.全身浅表淋巴结未触及肿大.头部器官:头颅:发育正常,未见畸形,头发色光泽正常,分布均匀.无疤痕,压痛.眼:眼眉无脱落,眼睑无水肿,下垂,结膜无苍白,充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,聚合反射存在.耳：听力正常,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛.鼻:外形正常,鼻道通畅,中隔无弯曲,副鼻窦无压痛.口腔:口唇无苍白,紫绀,双侧鼻唇沟对称,牙齿排列整齐,无龋齿,牙龈无红肿,溢脓或萎缩,伸舌居中无震颤,口腔粘膜颜色正常,双侧扁桃体未见肿大,咽部平滑,无充血,红肿,脓性分泌物.颈部:颈无抵抗,未见颈静脉怒张或颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺未触及肿大.胸部:胸廓:两侧胸廓对称,无局部隆起或凹陷,无胸壁静脉曲张,胸式呼吸为主,乳房丰满,无包块.肺脏:视诊:两侧呼吸运动对称.触诊:胸廓扩张度对称,未触及胸膜摩擦感,两侧语音震颤对称.叩诊:双肺叩诊清音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间,右腋中线第8肋间,右肩胛线第10肋间,左腋中线第8肋间,左肩胛线第11肋间,双侧肺底移动度分别为7cm(左),8cm(右).听诊:双肺呼吸音清,未闻及干,湿性啰音,双侧语音共振对称.心脏:视诊:心前区无隆起或凹陷.触诊:,心尖搏动于第V肋间左锁骨中线内0.5cm处,搏动范围约2cm,无抬举样搏动,无震颤,心包摩擦感.叩诊: 心浊音界如下右(cm) 肋间左(cm)2 II 23 III 3.53 IV 5V 8左锁骨中线距前正中线为8.5cm.心界叩诊正常.听诊:心率80次/分,律齐,瓣膜听诊区未闻及杂音,附加音.周围血管征:(-)腹部:视诊:腹部平坦,无腹壁静脉曲张,腹纹,未见胃肠型,蠕动波.触诊:腹软,无压痛,反跳痛,耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.肝脾肋下未触及,无液波震颤,振水音.叩诊:腹部叩诊音正常,移动性浊音(-).听诊:肠鸣音存在,7次/分,未闻及血管杂音.脊柱四肢:弯度正常,未见畸形,活动度正常,无压痛或叩痛.无畸形,杵状指,趾,无静脉曲张,肌肉萎缩,运动正常,关节无红肿,无关节活动受限.神经系统:腹壁反射存在,膝腱反射对称引出,Babinski征(-).妇科检查:外阴已婚已产型,阴道畅,分泌物不多,白色稍稠,无味,宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区无增厚,压痛及包块.化验及辅助检查:血常规:WBC7.0*109/L, HGB122g/L,PLT251.0*109/L,血型:B型; 尿常规正常抗感染疾病筛查阴性;凝血功能:APTT比值:1.20(↑),其他各项均在正常范围;肝肾功能正常;空腹血糖:7.34mmol/L(↑); 宫颈防癌涂片正常.心电图示:T:V1-V3倒置V4-V6,II,III,avF低平,诊断:窦性心率,T波改变;胸片:双肺及纵隔未见异常;2002年1月14日超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).提示:宫内节育器,子宫多发肌瘤.病历摘要:患者XXX,女,45岁,主因月经量增多3年,尿频1年于2002年1月10日入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).初步诊断:子宫多发肌瘤宫内节育器高血压糖尿病签名------首次病程记录一,病例特点:中年女性,慢性发病.主因月经量增多3年,尿频1年入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2Χ9.0Χ8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).二.诊断与鉴别诊断:宫多发肌瘤:患者为中年女性,月经量增多3年,经期延长,周期缩短,尿频1年,定期检查子宫逐渐增大,查体及超声检查均提示有肌瘤,故考虑该诊断可能性大,确诊需待术中所见及病理结果.宫腺肌瘤或腺肌症:患者为中年女性,子宫逐渐增大,超声检查提示有低回声区,应考虑该诊断.但患者无继发性渐进性痛经,查体子宫为前位,无压痛,超声未提示子宫后壁较厚,故该诊断可能不大,但仍有子宫腺肌瘤或腺肌瘤并发子宫肌瘤的可能,确诊需待病理.妊娠子宫:患者育龄妇女,子宫增大,不除外妊娠可能.但无停经史,妇科检查子宫不软反而以硬为主,B超未见宫内孕囊,故不支持该诊断.可进一步查尿HCG明确诊断.卵巢肿瘤:卵巢肿瘤大多无月经改变,盆腔检查在子宫旁边可触及包块,质地或囊性或囊实性.该患者主诉位月经过多,检查子宫本身增大,且B超提示子宫外形不规则,宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,双侧附件(-).故卵巢肿瘤可除外.宫内节育器:患者91年带环后未取出,超声示宫内节育器位置正常,故该诊断成立.高血压病:患者十多年来血压高于140/90mmHg,入院时查BP 150/90mmHg,故该诊断成立.糖尿病:患者糖尿病史5年,入院查空腹血糖7.34mmol/L,诊断明确.三,检查计划:1,完善术前化验,复查血色素,血糖.2,监测血压变化.3,彩超.4,治疗计划:1,予以降糖药及降压药,控制血糖与血压.2,择期行全子宫切除术.3,计划住院日期:10天.请上级医师查病人,根据患者病史,查体及B超的结果,考虑子宫多发肌瘤诊断基本明确,目前子宫大小如孕14周,并有压迫症状,因此有手术指征.患者45岁,近绝经,无生育要求,手术范围可考虑行全子宫切除术.先控制高血压,糖尿病等内科疾病,待血压,血糖稳定后择期行手术治疗.签名:上级医师/ 主管住院医师二. 异位妊娠住院志姓名:XXX 性别:女年龄:25岁职业:职员入院日期:2001-11-12主诉:停经50天,阴道流血半个月,腹痛一周.现病史:患者平素月经规律,7天/23-28天,量多,无痛经,有血块.LMP2001.9.23,停经后无恶心,呕吐等早孕反应,停经35天出现阴道流血,量少,暗红色,不伴有腹痛,自以为来月经,未去医院诊治,11月2日晚出现腹痛,以左侧为重,隐痛,持续性,能忍受,无肛门坠胀感及里急后重感,未向其它处放射.次日到护国寺中医院检查尿妊娠试验(+).B超报告:内膜线增粗,盆腔少量积液,宫颈内囊状回声,未给予治疗.腹痛无明显加重.11月5日因阴道出血多来我院门诊检查,查尿妊娠试验(+),B超报告:宫内未见胎囊,内膜增厚.血HCG1678mIu/ml.考虑宫外孕不除外,嘱严密监测自觉症状及血HCG.11月7日再次来我院,自诉阴道流血减少,无腹痛,血HCG 2205mIu/ml,今日复查B 超报告:宫内未见明显胎囊,内膜增厚,左附件可见Φ3cm包块,门诊以"宫外孕"收入院.患者发病以来无发热,食欲好,二便正常,精神睡眠好.既往史:96年患肺结核,98年治愈.否认肝炎,高血压,心脏病,糖尿病,肾病,血液病史,无手术外伤史,无输血史.个人史:原籍北京,从事文秘工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.对止痛片过敏.月经婚育史:12岁,7天/23-28天,无痛经,有血块,量多,LMP2001.9.23.23岁结婚,爱人体健,否认性病史.G2P0,半年前人流一次.未避孕.家族史:家族中无遗传性疾病及传染病史.体检:T36.5℃P88次/分R20次/分BP110/80mmHg一般情况良好,发育正常,营养中等,表情自然,神清语利,自主体位,步态自如,查体合作.全身皮肤黏膜无苍白,黄染,充血,紫绀,出血点及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大.头颅五官无畸形,眼睑无水肿,结膜无苍白,双瞳孔等大正圆,对光反应灵敏.颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大,无压痛及震颤.胸廓对称无畸形,双乳房对称,丰满,无肿物触及.双肺呼吸运动一致,双侧语音震颤对称,双肺叩清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音.心前区无隆起,无震颤,心界叩诊不大,各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音.腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性.肠鸣音5次/分.脊柱四肢无畸形,活动自如.膝腱反射(+),Babinski征(-).妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.化验及辅助检查:2001.11.5 尿妊娠试验(+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml; 2001.11.12 B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.初步诊断:左输卵管妊娠签名首次病程记录一.病例特点:1.青年女性,急性起病.2.主因停经50天,阴道出血半月,腹痛一周入院.3.体检无异常,妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附件正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.4.化验及辅助检查: 尿妊娠试验(+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml;B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.二,诊断及鉴别诊断:1. 异位妊娠:患者育龄妇女,月经规律,有停经史,阴道少量出血半月,腹痛一周,尿妊娠试验(+),血HCG2天内由1687 mIU/ml升至2205mIU/ml, B超示子宫增大,宫内未见孕囊,内膜厚,左卵巢旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.因此异位妊娠诊断可能性大,可继续监测血HCG及B超以明确诊断。

妇科入院病历模板

姓名床号住院号入院记录姓名：出生地：省市县性别：职业和单位：年龄：入院日期：年月日时民族：记录日期：年月日时婚否：病史陈述者及可靠程度：主诉：月经量进行性增多1年，加重1月；发现盆腔包块半年。

现病史：患者既往月经周期正常。

于2006年8月，无明显诱因出现月经量增多，由原来每月用卫生巾1包增加到2包，伴有血凝块，周期由30天缩短至15—25天左右，经期延长，由5—7天延长到10天左右；经期有下腹坠胀感。

患者曾于2007年3月在昆明市妇幼保健院就诊，B超检查提示“多发性子宫肌瘤”，用“止血敏”、“丙酸睾丸酮”治疗，出血略有减少，以后未继续治疗。

2007年8月1日，月经来潮，持续1月余，淋漓不尽，量多，已用卫生巾5—6包，有血凝块，感头眩晕，心悸、乏力，出冷汗。

平素白带略多，无接触性出血。

昨日在私人诊所输注止血药物，无效，今日上午来我院门诊就诊，以“多发性子宫肌瘤”收入院治疗。

起病以来，精神欠佳，睡眠尚可，无恶心、呕吐、晕厥，无腹痛，饮食可，体重下降2千克，大小便正常。

既往史：平素身体健康，否认肝炎、结核、伤寒、痢疾等急慢性传染性疾病史，否认高血压、心脏病、糖尿病以及其他各系统急慢性疾病史，否认外伤和手术史，否认药物和食物过敏史，否认输血史；预防接种史不详。

月经史：15岁初潮，周期3~5/28天，末次月经2007 -08 -01，量中等，色暗红，无血凝块，否认痛经史，白带正常，无异味。

婚育史：22岁结婚，G2P1A1，25年前足月顺产一男婴，83年人流一次。

丈夫和儿子均健康。

平时用避孕套避孕。

否认难产及产时产后大出血情况。

个人史：生长于昆明市，未到过疫区，无疫水、毒物、射线等接触史，无烟酒等不良嗜好。

初中文化，自由职业。

丈夫身体健康，初中文化。

家族史：母亲患“高血压病”10年，父亲身体健康。

否认家族遗传性疾病史。

有一姐一哥一妹，均健康。

儿子健康。

姓名床号住院号体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压110/70 mmHg，体重55Kg。

中医妇科门诊病历书写范文

中医妇科门诊病历书写范文
病历姓名：李XX 性别：女年龄：38岁
门诊日期：2021年8月12日
主诉：月经不调、腹痛
现病史：患者近半年来月经周期不规律，时长不一，间歇腹痛。

每次经量中等，质地暗红色，不伴有明显血块。

腹痛部位在下腹部，呈持续性隐痛，疼痛程度可适度增加，无放射痛，无腹胀、乏力、纳差等不适症状。

既往史：否认药物过敏史、手术史等。

个人史：婚育史：已婚、生育两次，现无怀孕计划。

月经史：初潮14岁，周期不规律，一般为30-40天，经期5-7天，无
特殊异常。

曾有一次紧急避孕措施。

家族史：否认家族遗传性疾病史。

查体：神清，精神状态良好，一般情况可。

血压：
120/80mmHg，心率：76次/分钟。

妇科检查：外阴、阴道无
明显异常。

子宫大小正常，质地稍软，活动度尚可，无压痛。

双侧附件未扪及明显异常。

初步诊断：月经不调、功能性腹痛
辅助检查：B超检查示：子宫大小正常，内膜厚度不均匀。

诊疗计划：中医辨证分型：肝郁血瘀证。

治则：疏肝理气、活血祛瘀。

方药：调理月经方加减。

方剂：柴胡调理汤
处方：柴胡12g，白芍12g，川芎9g，赤芍9g，丹参9g，当归9g，香附9g，郁金9g，人参9g，山楂9g，柴胡9g。

用法：一副煎服，每日一剂。

饮食：忌辛辣、油腻食物，注意饮食规律。

生活建议：增加体育锻炼，保持良好的生活作息。

复诊日期：2021年8月25日，观察效果，调整治疗方案。

医生签名：。

妇产科护理病历模板范文

妇产科护理病历模板范文病案首页患者基本信息•姓名：•性别：•年龄：•民族：•职业：•住址：•诊断：•入院时间：•出院时间：主诉患者主诉：患者以阴道流血为主要症状。

现病史患者于X月X日出现阴道流血，伴有下腹疼痛，经过自我处理后症状未有缓解，于X月X日入院就诊。

既往史•妊娠次数：•分娩次数：•人工流产次数：•自然流产次数：•孕产历史：个人史•饮食习惯：•生活环境：•个人习惯：•吸烟史：•饮酒史：体格检查•一般情况：患者精神可，面色稍苍白。

•体温：正常•脉搏：X次/分•呼吸：X次/分•血压：X mmHg辅助检查•血常规：检查结果显示血红蛋白水平降低，白细胞计数正常。

•尿常规：正常•肝肾功能：正常•子宫B超：B超检查显示宫内有一囊样物质存在。

主要诊治过程诊断经过详细问诊和身体检查，结合辅助检查结果，患者的诊断为：宫内囊性病变。

护理记录•输液护理：根据医嘱，患者予以静脉输液治疗，输液速度稳定，无不适症状。

•患者疼痛控制：注意观察患者疼痛程度，根据医嘱给予相应药物进行疼痛控制。

•患者情绪状况：关注患者情绪波动，积极倾听患者讲述，提供心理安慰和支持。

•患者饮食护理：提供清淡易消化的食物，注意观察患者食欲和饮食情况。

•导尿护理：根据医嘱，进行导尿操作，注意导尿管的通畅和卫生。

治疗效果经过治疗，患者的阴道流血和下腹疼痛症状明显缓解，血红蛋白水平也有所提升。

出院记录出院指导1.饮食方面：饮食均衡，避免辛辣刺激性食物，多摄入富含纤维的蔬菜水果。

2.生活注意事项：避免久坐，注意休息，避免过度劳累，如需要，可进行适量的体育运动。

3.用药指导：按医嘱规定用药，遵循用药时间和剂量。

4.随诊计划：出院后需要定期复诊，根据医生的要求进行相关检查和回访。

出院医嘱1.继续用药：XXXX2.注意休息，避免过度劳累。

3.定期复诊，根据医生要求进行相关检查。

结束语本次护理记录中，我们针对患者的主诉和病情，进行了详细的护理记录和护理措施。

在护理过程中，我们关注患者的身体和心理状况，提供了个性化的护理服务，取得了良好的治疗效果。

妇科门诊病历书写范文模板

妇科门诊病历书写范文模板
妇科门诊病历书写是一项非常重要的医疗工作，因为它能够记录患者的病情、病史、诊断和治疗方案，为后续的医疗工作提供重要的参考依据。

以下是一个妇科门诊病历书写范文模板，供您参考：
妇科门诊病历
患者姓名：XXX
性别：X
年龄：XX岁
就诊日期：XXXX年XX月XX日
主诉：月经不规律，下腹部疼痛。

现病史：患者自述月经周期不规律，伴有痛经和下腹部疼痛。

曾有过盆腔炎病史，经过治疗已痊愈。

无其他慢性疾病史。

体格检查：体温正常，心肺听诊无异常，腹部平坦柔软，无压痛和反跳痛。

妇科检查显示子宫正常大小，附件区无异常。

实验室检查：血尿常规、肝肾功能、血糖血脂等检查结果正常。

性激素六项检查结果显示雌激素水平偏低。

初步诊断：月经不调，痛经。

治疗建议：药物治疗，调节月经周期，缓解痛经症状。

建议定期复查性激素水平，监测排卵情况。

注意事项：注意饮食营养均衡，保持良好的作息时间，避免过度劳累和精神压力。

如有不适，及时就诊。

医生签名：XXX
以上是一个妇科门诊病历书写范文模板，您可以根据实际情况进行修改和调整。

妇科病历书写范文

妇科病历书写范文病历。

姓名，张三性别，女年龄，35岁职业，家庭主妇。

主诉，不规则阴道出血半年，伴有下腹部疼痛。

现病史，患者半年前出现不规则阴道出血，不伴有明显的诱因，每次出血量不多，但持续时间较长，伴有下腹部隐痛，不适程度可忍受，无放射痛。

未就诊前未予治疗。

近1周来下腹部疼痛加重，伴有恶心，食欲下降，体重减轻2公斤。

无头晕、头痛、乏力等不适。

既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。

否认手术史、输血史、药物过敏史等。

个人史，否认吸烟、饮酒史，月经初潮年龄18岁，周期28-30天，经量中等，经期5-7天，无月经不规则史。

家族史，否认遗传性疾病史。

体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤无黄染，无皮疹、出血点。

查体，生命体征，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

颈软，无抵抗，气管居中。

心肺听诊未见异常。

腹部，腹壁柔软，未见膨隆，肝、脾未及，移动性浊音阴性，压痛点，无压痛。

双下腹部无包块，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。

肠鸣音正常。

双下肢无水肿。

辅助检查，血常规，WBC 7.5×10^9/L，RBC 4.2×10^12/L，Hb 120g/L，PLT 200×10^9/L。

肝肾功能、凝血功能、电解质、尿常规等检查未见明显异常。

B超，宫颈、宫体大小、形态正常，宫腔内未见异常回声，双附件未见明显异常。

盆腔腔内见一囊性回声区，大小约6×5cm，边界清晰，内部见分隔，后方回声增强。

子宫内膜厚度约0.6cm。

CT检查，盆腔腔内见一囊性占位，CT值约20Hu，增强后实性部分CT值约90Hu。

诊断，1. 子宫内膜异位症；2. 子宫内膜息肉。

治疗方案，予以宫腔镜下宫腔镜手术取出子宫内膜异位症病灶及息肉，术后给予抗感染、止血等对症治疗。

观察指标，观察术后出血情况、疼痛缓解情况，观察术后恢复情况。

妇科医疗机构门诊通用病历

妇科医疗机构门诊通用病历一、基本信息患者姓名：XXX 性别：女年龄：XX岁职业：XXX就诊日期：XXXX年XX月XX日二、主诉患者主诉XXXXXXXXXXXXXX。

三、现病史患者于XXXX年XX月XX日开始出现XXXX症状，逐渐加重。

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。

四、既往史1. 婚育史：患者已婚X年，共生育X胎，顺产/剖宫产X次，XXXXX。

2. 月经史：患者月经初潮年龄X岁，经期规律/不规律，持续X天，量多/中/少，伴有痛经/不伴痛经，周期X天。

最近一次月经开始日期：XXXX年XX月XX日。

3. 病史：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。

五、个人史患者XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。

六、家族史患者家族成员XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。

七、体格检查1. 一般情况：患者精神好，面色红润，体型匀称，营养状况良好。

2. 体温：XX℃ 口腔黏膜湿润，无充血、溃疡。

3. 血压：XXX/XX mmHg 脉搏：XX次/分钟呼吸：XX次/分钟。

八、专科检查1. 外阴检查：外阴正常/异常，无肿物、溃疡、出血等。

2. 阴道检查：阴道正常/异常，无分泌物异常，宫颈无异常。

3. 子宫大小：正常/异常，无压痛，无包块。

4. 附件检查：附件正常/异常，无包块、压痛。

九、辅助检查1. 实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、血型、凝血功能等，具体检查结果如下：- 血常规：XXXX- 尿常规：XXXX- 肝肾功能：XXXX- 血型：XXXX- 凝血功能：XXXX2. 影像学检查：如有拍片、超声、CT等检查，结果如下：- XXXX- XXXX十、诊断根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，结合临床经验，初步诊断为XXXX。

需排除XXXX。

十一、治疗方案1. 针对诊断，给予相应的治疗措施，如药物治疗、手术治疗等。

2. 给予相关的护理指导和建议，如休息、饮食、生活习惯等方面的调整。

医院妇产科表格化病历模板(7个表格)

检查号
收缩
时间
间隔
产后
时间
棘平线
--2
--1
0
+1
+
宫缩
0无宫缩
±未定
+轻
++中
+++强
血压
脉搏
特注：
五、分娩记录
姓名病案号
阵缩开始血先露
分娩记录
自然
胎膜破裂年月日时分
人工
胎儿娩出年月日时分
自然手术
产式
胎盘娩出年月日时分
胎儿面自然
机转
母体面手术
子宫底：二程后三程后
产后一小时
会阴：撕裂
切开宫颈
出血量：实量估计总量毫升
药剂
麻醉
产程总程
一程二程三程
婴儿住院号
胎
性别活产窒息分钟死
产
脐带眼阿氏记分
身长厘米坐长厘米体重克
头径：枕颏径枕额径枕下前囱径
并发症手术
双顶骨径小周径肩胛围
轻轻轻
儿头：塑形重叠水肿
重重重
异常及并发症
胎盘
重量克
大小厘米
脐带：长厘米
附着
异常
附注
羊水量毫升
注：特殊或应加注意者用红笔记录，其余一律用蓝笔
签名：
产科表格化病历模板（7个表格）
一、产科入院记录
病案号
姓名：入院日期：年月日午时分
病历：---------
全身检查：--------
年龄职业
体温脉搏血压
第一次产前检查妊周产前检查共次
一般发育：营养：佳，中，劣
妊次：末次月经：
表情合作：佳，中，劣
产次：预产期：

中医妇科门诊病历书写模板范文

中医妇科门诊病历书写模板范文就诊日期：XXXX年XX月XX日就诊科室：中医妇科患者基本信息：姓名：XXX性别：女年龄：XX岁婚否：已婚职业：民族：学历：住址：主诉：患者以“XXXX”为主诉，诉XXXXX。

现病史：患者X年前X月X日以XXXX症状就医于我科，并诊断为XXXX，经XXXX治疗后症状缓解/未缓解。

既往史：1. 无重大手术史。

2. 无慢性病史（如高血压、糖尿病等）。

3. 无大出血史。

家族史：1. 无家族病史。

个人史：1. 生活习惯：饮食规律，睡眠良好，排便正常。

2. 个人卫生：洗澡勤，注意外阴清洗。

婚育史：患者结婚X年，生育X次，生产与流产次数。

月经史：患者初潮年龄X岁，初潮时有无不适症状，经期长短、经量少多、经色、经味、经痛情况等。

体格检查：1. 一般情况：患者意识清醒，面色红润，精神状态良好。

2. 皮肤：皮肤正常。

3. 外阴：外阴无红肿、糜烂、溃疡等异常。

4. 阴道：阴道无分泌物异常。

5. 宫颈：宫颈无肿物、结节，未见溃疡、出血、息肉等。

6. 子宫：子宫大小正常，有无压痛，有无包块。

7. 附件：双侧附件未触及明显包块。

辅助检查：1. 常规实验室检查：1) 血常规：血红蛋白X g/L，白细胞计数X×10^9/L，血小板计数X×10^9/L。

2) 尿常规：未见异常。

3) 肝功能：AST X U/L，ALT X U/L，TBIL X umol/L，DBIL X umol/L，TP X g/L，ALB X g/L。

4) 肾功能：SCR X umol/L，BUN X mmol/L。

注：以上为示例，根据具体病情及医生诊断需要，可增减辅助检查项目。

诊断：中医诊断：XXXX。

西医诊断：XXXX。

治疗计划：1. 中西医结合治疗方案：包括中药调理、针灸、按摩等，具体治疗方案为XXXX，疗程X天。

2. 注意休息，避免过度劳累，保持情绪良好。

3. 注意饮食调理，避免辛辣刺激食物，饮食清淡，多摄入维生素。

妇科完整病例【范本模板】

祁阳县人民医院病历记录姓名：李凤滨科室：产科住院号：317236入院记录姓名：李凤滨性别：女年龄：28岁职业：经商婚姻:已婚民族：汉住址：祁阳县白水镇籍贯:湖南永州入院时间:2014-5—29 12：30 记录时间：2014—5—29 13:00 供史者:患者本人可靠度：基本可靠主诉：发现右侧附件区包块2年.现病史:患者平素月经规则，月经12(4—5/28-32）天，本次月经为2014—5—24。

患者于2年前体格检查时作B超检查发现右侧卵巢包块,当时无月经失调，无发热，无恶心、呕吐，无腹泻、腹痛,无便秘、尿频、尿急,曾到外院就诊,但未作特殊处理。

之后，患者曾多次复查B超，包块无增大，无缩小,患者因为无月经失调,无腹痛等特殊不适,故一直未作治疗，患者于今日到我院就诊，要求入院进一步治疗，门诊拟“右侧卵巢囊肿”收入院，患者发病依赖精神好，胃口佳,睡眠一般，大小便正常，体重无减轻.既往史:平时身体健康.否认“结核"、“肝炎"、“伤寒"等传染病病史，无重大外伤史，无手术史及输血史，无药、食物过敏史。

预防接种史不详。

系统回顾呼吸系统：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。

循环系统：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史.消化系统：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气,无呕吐、腹泻及便血史。

血液系统：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。

泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛及血尿史.神经精神系统:无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。

运动系统:无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。

个人史：生于本地，未曾到外地久居，否认血吸虫疫水和毒物接触史。

无烟酒等特殊不良嗜好.月经史：初潮年龄12岁,周期28—32天，经期4—5天，LMP:2014-5—24 经量：多，中等.量少；色暗红，无血块，无痛经。

婚育史：24岁结婚，G1P0。

丈夫30岁,体健.家族史：父母均健在,体健。

兄妹各一，均健康。

妇科大病历范文

妇科大病历范文**医院手术记录姓名：*** 年龄：35岁性别：女手术日期：临床诊断：1、手术前左附件肿物性质待查：畸胎瘤？2、慢性宫颈炎手术后：1、左卵巢囊性良性畸胎瘤2、慢性宫颈炎麻醉方法：连硬外麻醉医师：*** 输血量：0手术名称：左卵巢囊肿剔除术手术医师：*** *** *** 手术护士：***手术时间：开始9 点分完毕10 点5 分共用1 小时5 分钟手术经过：麻醉成功后，取仰卧位，常规消毒手术野，铺无菌巾单，于下腹正中作一长约12cm纵形切口，梭形切除原手术疤痕，逐层开腹，电凝止血，洗手入盆腹腔探查：子宫前位，大小正常，质中，活动可，左卵巢增大别形成5×6×5cm3偏囊性肿物，沉甸感，表面光滑，活动可，右卵巢约2×1×2cm3大小，部分手术性缺如，双输卵管正常，考虑做左卵巢畸胎瘤，逐行左侧肿物剔除术。

徒手托出肿物，纱垫保护周围组织，近找出肿物与正常卵巢分界，沿血管较少区弧形切开卵巢皮质，提起切缘，沿其与囊肿壁间隙钝性逐步将肿物剥除，送冰冻为良性畸胎瘤。

妥善出血，用3/ 0肠线间断缝合基底部，剩于卵巢其边缘连续锁扣式缝合以重建卵巢。

查各创面无活动性出血，盐水清洗腹腔，置生物蛋白胶于创面处，清点纱布器械对数无误，逐层关腹。

术中出血50ml，生命体征平稳，尿管肠，色清，麻醉满意，手术顺利，安返。

标本肉眼所见：剔除之肿物5×6×5cm3大小偏囊性，表面光滑，切开内见油脂及毛发签名：妇科手术记录手术日期××年×月×日开始时间×××结束时间×××全程时间×时×分术前诊断：阴道前壁膨出术中诊断：阴道前壁膨出手术名称：阴道前壁修补术手术者：×××助手：××，×××护士：×××麻醉方式：硬腰联合手术经过：体位：膀胱截石位皮肤消毒：0.5％碘伏切口部位、方向、长度：无引流材料名称：导尿管数目：1根放置部位：膀胱送验标本名称：阴道壁术中用药（麻醉药品除外）：×××输血：×××患者麻醉成功后取膀胱截石位，常规消毒阴部皮肤，铺无菌巾单，布置术野。

妇科住院病历模板

妇科住院病历模板精品文档住院记录婚姻：已婚职业：无业年龄：31岁性别：女民族：汉族病史陈述者：患者本人主诉：间断性右下腹痛伴月经异常2年，加重1月余。

现病史：患者近2年来常自觉右下腹隐痛，于活动、受凉、月经前后及经期加重，有时疼痛剧烈，不能活动，休息或热敷下腹可缓解，最长持续40分钟，剧烈疼痛发作时可伴头晕、乏力、恶心，不伴尿频、尿急、尿痛，不伴发热。

近1月余，患者自觉疼痛程度加重，发作次数更加频繁，于当地医院就诊，行彩超提示“囊肿、肌瘤”，具体不详，未予治疗。

遂就诊于我院，行B超提示：右卵巢囊肿---巧囊？左卵巢内钙化区，宫内节育器。

患者平素经期2-3天，量少，色暗，近2年来月经更短，有时经期2天结束，量更少。

白带中偶有血丝伴血腥味，同房后加重，外阴瘙痒1月余，于外院就诊，口服甲硝唑，外用栓剂过敏，自行停药。

近1周患者因外出不便清洁自觉白带浑浊，呈“豆腐渣样”，异味加重。

入我院后外阴瘙好转。

自发病以来，患者精神好，睡眠好，食欲可，二便正常，体重无明显改变。

既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症，否认心脏病、肾病史，否认肝炎、结核病史。

否认外伤史，青霉素、先锋过敏，否认输血史，否认药物食物过敏史。

个人史：生于河北，久居当地。

不嗜烟酒。

否认放射线、毒物接触史，否认疫区疫水接触史。

家族史：父母体健，承认家族遗传性疾病及相似疾病。

体魄检查发育正常，营养良好，中等体型，面容正常，神志清楚，步入病房，自主体位，查体合作。

全身皮肤无黄染、苍白、发绀，无皮疹及皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣，皮肤弹性可。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，毛发分布均匀，头颅无压痛；眼睑无水肿、下垂，眼球无凸出、凹陷，各向运动充分，无震颤，结膜无苍白，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛。

鼻无畸形，鼻腔通畅，各副鼻窦无压痛；口唇无苍白、发绀，口腔粘膜完整无破溃，伸舌居中，无震颤，咽无充血，扁桃体不大。

妇科门诊病历书写模板

妇科门诊病历书写模板
患者信息
姓名：
年龄：
性别：
职业：
主诉
（患者简要陈述主要症状，以及就诊目的）
现病史
（详细记录患者现在的症状和不适，包括起病时间、持续时间、症状变化等）
既往史
（详细记录患者过去的病史，包括手术史、疾病史、药物过敏
史等）
个人史
（详细记录患者个人惯和生活方式，如吸烟、饮酒、饮食惯等）婚育史
（详细记录患者的婚姻状况、生育情况、避孕方法等）
家族史
（详细记录患者家族中是否有相关疾病史）
体格检查
（详细记录患者的体格检查结果，包括血压、体重、身高等）
辅助检查
根据具体情况选择以下适用的项目：
- 血液检查
- 尿液检查
- 分泌物检查
- 彩超检查
- 其他辅助检查
诊断
（根据患者的症状和辅助检查结果，做出初步诊断）
治疗方案
（根据诊断结果，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等）
随访计划
（针对治疗方案，制定相应的随访计划，包括复诊时间、随访内容等）
注意事项
（对患者提出的注意事项进行记录，如饮食、生活惯等）
咨询建议
（根据患者的问题和需求，提出咨询建议，如保健知识、预防措施等）
医生签名
（主治医师签名及日期）。

妇科病史模板

二. 异位妊娠住院志姓名:XXX 性别:女年龄:25岁职业:职员入院日期:2001-11-12主诉:停经50天,阴道流血半个月,腹痛一周.现病史:患者平素月经规律,7天/23-28天,量多,无痛经,有血块.LMP2001.9.23,停经后无恶心,呕吐等早孕反应,停经35天出现阴道流血,量少,暗红色,不伴有腹痛,自以为来月经,未去医院诊治,11月2日晚出现腹痛,以左侧为重,隐痛,持续性,能忍受,无肛门坠胀感及里急后重感,未向其它处放射.次日到护国寺中医院检查尿妊娠试验(+).B超报告:内膜线增粗,盆腔少量积液,宫颈内囊状回声,未给予治疗.腹痛无明显加重.11月5日因阴道出血多来我院门诊检查,查尿妊娠试验(+),B超报告:宫内未见胎囊,内膜增厚.血HCG1678mIu/ml.考虑宫外孕不除外,嘱严密监测自觉症状及血HCG.11月7日再次来我院,自诉阴道流血减少,无腹痛,血HCG2205mIu/ml,今日复查B超报告:宫内未见明显胎囊,内膜增厚,左附件可见Φ3cm包块,门诊以"宫外孕"收入院.患者发病以来无发热,食欲好,二便正常,精神睡眠好.既往史:96年患肺结核,98年治愈.否认肝炎,高血压,心脏病,糖尿病,肾病,血液病史,无手术外伤史,无输血史.个人史:原籍北京,从事文秘工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.对止痛片过敏.月经婚育史:12岁,7天/23-28天,无痛经,有血块,量多,LMP2001.9.23.23岁结婚,爱人体健,否认性病史.G2P0,半年前人流一次.未避孕.家族史:家族中无遗传性疾病及传染病史.体检:T36.5℃P88次/分R20次/分BP110/80mmHg一般情况良好,发育正常,营养中等,表情自然,神清语利,自主体位,步态自如,查体合作.全身皮肤黏膜无苍白,黄染,充血,紫绀,出血点及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大.头颅五官无畸形,眼睑无水肿,结膜无苍白,双瞳孔等大正圆,对光反应灵敏.颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大,无压痛及震颤.胸廓对称无畸形,双乳房对称,丰满,无肿物触及.双肺呼吸运动一致,双侧语音震颤对称,双肺叩清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音.心前区无隆起,无震颤,心界叩诊不大,各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音.腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性.肠鸣音5次/分.脊柱四肢无畸形,活动自如.膝腱反射(+),Babinski 征(-).妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.化验及辅助检查:2001.11.5 尿妊娠试验(+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml; 2001.11.12 B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.初步诊断:左输卵管妊娠签名首次病程记录一.病例特点:1.青年女性,急性起病.2.主因停经50天,阴道出血半月,腹痛一周入院.3.体检无异常,妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附件正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.4.化验及辅助检查: 尿妊娠试验(+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml;B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.二,诊断及鉴别诊断:1. 异位妊娠:患者育龄妇女,月经规律,有停经史,阴道少量出血半月,腹痛一周,尿妊娠试验(+),血HCG2天内由1687 mIU/ml升至2205mIU/ml, B超示子宫增大,宫内未见孕囊,内膜厚,左卵巢旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.因此异位妊娠诊断可能性大,可继续监测血HCG及B超以明确诊断。

妇科大病历模板范文

妇科大病历模板范文患者基本信息：姓名：XXX 性别：女年龄：XXX岁婚姻状况：已婚主诉：XXX现病史：患者自XXXX年开始出现XXXXX的不适感，主要表现为XXXXX，经过自行缓解/就诊医院诊治/其他治疗措施后症状有/无明显改善。

既往史：1. 既往病史：（如高血压、糖尿病等）2. 手术史：（如剖宫产、子宫肌瘤切除等）3. 过敏史：（如对药物、食物等过敏）家族史：患者有无家族性疾病史，如病毒感染、子宫肌瘤等。

月经史：1. 初潮年龄：XXXX岁2. 月经周期：XXXX天3. 经期：XXX天4. 末次月经： XXXX年XX月XX日5. 流量：正常/多量/少量/少而不正常/伴有血块等婚育史：1. 婚龄：XXX年2. 生育史：孕X次，产X次，自然/剖宫产。

3. 有无不孕不育史。

个人习惯：1. 饮食习惯：XXXXX2. 生活习惯：XXX（如吸烟、饮酒等）体格检查：（根据病情，结合所述的主诉，进行相应的妇科体格检查）1. 外阴检查：（如局部红肿、异常分泌物等）2. 阴道检查：（如白带异常、宫颈出血等）3. 子宫大小和位置：（如增大/缩小，前位/后位等）4. 附件检查：（如肿块触及、压痛等）辅助检查：1. 实验室检查：如血常规、白带常规、血糖、血脂等。

2. 影像学检查：如B超、MRI等。

3. 病理检查：如切片检查。

诊断及治疗计划：（根据患者的病情，制定合理的诊断和治疗计划，包括药物治疗、手术治疗等）注意事项：1. XXXX2. XXXX3. XXXX随访及预后：患者需要XXXX时间随访，并定期进行相关检查，以评估治疗效果和疾病进展。

以上仅为妇科大病历模板的范文，具体的内容需要根据患者的实际情况进行填写。