出院随访综合服务在慢性乙肝治疗中实践

出院随访综合服务在慢性乙肝治疗中的实践
【摘要】为提高慢乙肝治疗疗效，改善病人满意度，建立慢乙肝治疗出院随访综合服务，为出院病人提供专业的后续治疗服务。

2012年5月2日设立随访服务小组，制订一系列工作方法，明确小组成员工作内容，为慢乙肝病人提供电话随访、电话咨询、现场咨询、上门服务、心理疏导等多种服务方式。

至2013年4月30日，随访小组完成上门服务34次、电话咨询3756次，现场咨询56次。

与2011年1月至2011年12月期间入住我科病人相比，治疗依从性（71.5% vs. 86.4%）、满意度（85.8% vs. 92.4%）、住院期间死亡率（12.3% vs. 7.0%）得到明显改善，两组差异具有统计学意义（p﹤0.05）。

因此，开展出院随访综合服务在慢性乙肝治疗中可以明显改善患者依从性，提高救治效果。

【关键词】随访；慢性乙型肝炎；病人依从性
中国是世界的“乙肝大国”，约有9300万慢性乙肝病毒携带者，其中约有2-3千万人为慢性乙肝患者。

目前，中国每年约有50多万人死于慢性乙肝导致的肝损害及肝癌。

乙肝病毒复制是慢性乙肝的根本病因，所以抗病毒治疗是对因治疗，犹如釜底抽薪，是慢乙肝治疗的关键。

为了达到慢乙肝的“长治久安”，我科尝试开展出院随访综合服务，通过建立信息化电子档案，制定个性化诊疗方案，提供“一对一”医疗护理服务，增加护患沟通，及时反馈病人信息，使病人获得相应的健康指导，充分体现医护人员对病人身心的关爱，使
病人积极配合治疗，做到合理调养，为减少疾病的复发有着重要的意义[1]。

通过出院患者随访，提高患者遵医行为，改善预后已经受到越来越多的重视[2]。

为进一步深化优质护理服务，提高满意度，自2012年5月开始，我科开展慢乙肝出院病人随访综合服务，在慢乙肝抗病毒治疗中取得显著成效。

现报告如下。

1 随访服务组岗位的设立
小组共由6名科内人员组成，其中医生3名，护士3名。

组长为科主任，副组长为护士长，小组包括1名主任医师、1名副主任医师、1名住院医师、1名副主任护师、1名主管护师、1名护师。

所选成员均为临床一线工作人员，具有5年及以上专科经验，具有较强的专业知识及良好的沟通能力。

组内设立1名秘书，主要负责信息化电子档案的管理。

2 工作方法
将2011年1月以来我科入住的慢乙肝患者60名的基本信息存入电子档案中，建立个性化诊疗方案，通过以下工作方式开展出院随访服务。

2.1每月初制定工作计划，落实宣传资料；定期召开小组成员会议，听取工作信息反馈，不断改进方案，及时总结归档，对于特别护理个案进行讨论，制定个性化服务。

2.2电话随访选取2011年1月以来入住我科并自愿参加出院随访服务的慢乙肝患者60名，随访服务小组成员主要分为3个小组，每小组有1名医生和1名护士组成，主要负责20名慢乙肝患者的
咨询服务。

小组成员通过电子档案了解病人在院期间的治疗情况及病情发展情况，根据病人情况制定个性化诊疗方案，定期督促病人复查，及时治疗，并解答病人的疑问。

2.3电话咨询设专线咨询电话，小组成员制作名片发送给病人，达到24小时接受咨询的条件。

为病人讲解目前进行的治疗方案，用药的注意事项，不良反应的处理，复查的项目及时间，饮食，睡眠等。

2.4现场咨询定于每周五下午14：00-18：00在医生办公室进行。

主要包括检查报告的解读及信息录取，以便随时更改治疗方案。

发放健康宣传资料，每月定期播放健康宣传片，要求病人家属尽量一起参与学习。

2.5健康知识维护宣传乙肝的传播途径，消除偏见。

培训正确生活习惯及饮食习惯，对未正规治疗的病人予以指导。

2.6上门护理服务住家较远，行动不方便的病人可提供上门服务。

内容包括：诊疗方案的更改、抽取血液样本化验、送抗病毒药物、干扰素的注射、提供健康咨询服务、发放健康宣传资料等。

2.7反馈建议与病人交流沟通，记录，整合。

开展小组会议，共同商讨，积极整改，逐步改进。

3 效果
至2013年4月30日，随访小组完成上门服务34次、电话咨询3756次，现场咨询56次。

与2011年1月至2011年12月期间入住我科病人相比，治疗依从性（71.5% vs. 86.4%）、满意度（85.8% vs.
92.4%）、住院期间死亡率（12.3% vs. 7.0%）得到明显改善，两组差异具有统计学意义（p﹤0.05），见表1。

4 讨论
4.1慢乙肝病人出院后接受随访服务的必要性及可行性
在治疗乙肝的过程中，通过的药物制剂来抑制病毒复制，并最终清除乙肝病毒是常用的方法之一，其中干扰素与核苷酸类似物是治疗慢性乙肝的两类常用抗病毒药物。

干扰素具有免疫调节和抗病毒作用，hbeag血清学转换率较高，治愈后复发概率低。

核苷酸类似物与干扰素相比抑制病毒作用较弱，但不良反应少而轻微，可口服给药。

但停药后易复发，因此须长期维持治疗，但长期应用可产生抗病毒耐药，使病毒突破及病情恶化。

事实上，两种药物的价格都是很昂贵的，对病人而言，耗费的时间和精力也是不可预计的。

使用抗病毒治疗中，慢乙肝病人大致可分为积极治疗及消极应对两大类。

对于电视传媒上铺天盖地的乙肝“包转阴”治疗广告，大部分病人选择走“捷径”，而这种做法往往给肝脏带来的损害是不可逆的。

电视宣传上一味的保肝治疗，势必对肝细胞造成更深的伤害。

没有达到治疗要求的病人盲目选择抗病毒治疗，达到治疗要求的病人没有选择最佳的治疗手段。

而另一类消极应对的病人部分是因为经济问题放弃治疗，一部分是害怕社会的歧视，不敢主动求医。

此种情况均需要医务人员的正确指导。

一直以来，因为出院后的慢乙肝病人得不到医护人员的正确指导，可出现放弃医院正规治疗而选择偏方疗法，有的病人因为害怕
抗病毒药物的副作用而随意停药，造成抗病毒耐药，致使病情恶化。

种种原因造成病人治疗依从性降低，大量研究表明，疾病和治疗知识水平与治疗依从性存在密切关系[3]，在临床护理工作中，希望提高患者的治疗依从性可通过改善患者的健康信念来帮助达成
目标[ 4] 。

而出院随访工作能做到改善患者院外的健康信念来达到提高治疗依从性的目的。

《亚太地区慢性乙型肝炎防治指南》中指出，在抗病毒治疗过程中，应至少每3个月监测1次alt、hbeag 或hbv dna。

出院随访工作可指导病人正确服药及根据病人不良反应更改治疗方案，达到最佳治疗目的。

邀请患者家属一起参与，通过乙肝传播途径的宣传，使患者获得社会支持，启动其家属、领导、同事、社区等社会力量，动员他们关心患者，消除歧视，妥善安排患者的工作、生活，帮助解决治疗费用，使患者心情愉悦地得到治疗[5]。

对于有生育计划的年轻女性病人，正确引导治疗，降低母婴传播几率，从某种程度上可起到减少乙肝病人数目的目的。

应用有经验的护理人员通过护理干预影响乙肝患者自我管理的
能力。

改善病人的生活方式，保持充足的睡眠，多卧床休息，保证肝脏内丰富的血容量，促进肝细胞再生和修复。

改善病人的饮食结构，教育患者戒烟戒酒，合理搭配食物。

对于抗病毒治疗结束的病人，很多病人因为缺乏指导而疏于后期监测，此时随访组员应指导病人头3个月内应当每月监测alt和hbv dna以发现早期复发，以后每3个月监测1次。

对于无应答的病人，
常存在自暴自弃的想法而拒绝治疗，此时随访组员应劝解病人不放弃，进行进一步的监测hbv标志物，以便识别延迟应答和在有指征时重新治疗。

因此，开展出院随访综合服务在慢性乙肝治疗中可以明显改善患者依从性，提高救治效果。

4.2需改进的内容
在整个随访活动中，由于参与者都是临床一线工作人员，临床工作繁忙时，存在随访工作偶尔中断的时候，多数需要病人自己主动参与，主动沟通。

依从性较差的病人存在治疗中断的情况，反而耗费了随访工作人员的时间，给治疗带来难度。

希望在今后的工作具有更多的人力资源继续跟进病人的治疗。

由于长效干扰素及核苷类抗病毒药物价格昂贵，乙肝治疗疗程长，对于大多数病人存在治疗费用过高，无力承担，而治疗中断的情况。

医护人员应该寻求更多的医疗资源，使用同等效价国产药物，制定最佳的治疗方案，使更多病人能够持续治疗。

提供延续护理服务可提高医院服务质量、提高治疗效果、帮助解决出院病人的健康问题，一定程度上降低病人返院率、缩短住院天数、降低医疗费用，降低交叉感染几率，使病人身心得到满足，提高病人满意度，适应目前医改提出的改革完善医保支付制度的举措。

启动社区医疗资源，通过临床授课、网络教学、亲临指导、提供技术指导等多方面，培训社区医生及护士，为病人提供延续护理服务，缓解医院看病压力，为病人提供便利。

参考文献：
[1] 张艳平，贾纯丽，王丽梅. 乙肝病人出院后休养情况随访调查.[j]. 黑龙江医学.2006.30（2）：153
[2] 叶爱武，夏丽莉，李文玲.出院随访在老年慢性心力衰竭患者遵医行为中的作用[j].护理实践与研究，2008，5（8）：117 [3] 周东方，周俊英，赵彩彦，等. 慢性乙型肝炎抗病毒治疗的现状和进展[ j ] . 临床荟萃， 2007， 22（ 12）： 908-909 [4] 冯辉，何国平. 慢性乙肝患者治疗依从性及其影响因素的研究进展[ j ] . 现代护理， 2005， 11（ 5）： 355
[5] 杨玉兰，赵淑英. 乙肝患者抗病毒治疗依从性及影响因素的调查.[j]. 中国误诊学杂志. 2009 .20（9）：5032-5033。