基本医疗保险关系转移接续申请表
福州市基本医疗保险关系转移接续申请表
以上准确填写并已了解相关政策。申请人或代办人（签字）： 省外转入：1、按新参保办理（ 省内转入：从受理次月即 福 州 市医 保 中 心审 核意见 受理人： 受理日期： 年 月 日 年 ）；2、转入前在福州已参保参照省内填写（ 月开始按现工资 年
日期：
年
月
日
）。（选择打∨）
元参保缴费。 月，为正常调动（ ）或新考录（ ）。
基本医疗保险关系转移接续申请表（转入单位）
用人单位全称： 参 保 人员 信 息 姓 名 联系电话 户籍地址 单位保险号：
身份号证号码
转 入 前原 1、全称： 参 保 地医 保 经 办机 构信息 2、全称：
通信地址及邮编：
通信地址及邮编：
重要提示：1、 跨统筹区转移人员办理退休时，在本统筹区实际缴费年限需满10年。2、本省跨统筹区转移人员，转移前后缴费中断的，须在转入地补缴中断期间的医保费用 （由单位代扣），期间发生的医疗费用统筹基金不支付;中断缴费超过三个月的（未及时申报按申请时间计算）,在转入地办理续保之日起六个月内不享受统筹基金支付待遇。3 、省外转入人员（已在本统筹区参保除外）按首次新参保办理。4、单位已申请办理转移手续，在参保人员医疗保险关系转移过程中，单位又办理该参保人员的减员手续，该参 保人员转移关系转入后，原中断月份至单位办理减员当月的医保费仍将在原申请办理参保单位补缴。
其中：机关事业单位职工工资：本表一式两份，医保中心、用人单位各留存一份。
基本医疗保险关系转移接续联系函
附件2
基本医疗保险关系转移接续联系函
（此表由新参保地经办机构填写并提供给上一参保地经办机构）
编号：粤汕头市(2013)(第XXXXXXX号)
原参保地经办机构名称：
原在你处的参保人员，因流动就业等原因，现申请将其基本医疗保险关系转移至我处。
若无不妥，请按相关规定办理转移手续。
参保人员信息
姓名性别年龄
公民身份号码
户籍类型①
□居民
□农业□非农业新就业地经办机构信息
开户全称
开户银行银行账号
地址邮政编码
经办人（签章）：新就业地经办机构（章）：
电话：日期：年月日
注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。
②本函一式两联。
一联发给原参保地经办机构，一联发函经办机构留存。
山东省基本医疗保险关系转移接续联系函
（此表由转入地社会保险经办机构填写并提供给转出地社会保险经办机构）
编号：（省份简称）（统筹区名）（年份）（第XXXX号）
转出地经办机构名称：
原在你处的参保入员，因流动就业等原因，现申请将其基本医疗保险关系转移至我处。若无不妥，请按相关规定办理转移手续。
参保人员信息
姓名
社会保障号 （公民身份号
行政区划代码
码）
性别
年龄 户籍类型
联系电话 居民 农业 台港澳
非农业 外籍
现参加的基本医疗保险类型
职工医保 城镇居民医保 新型农村合作医疗 城乡居民基本医保 其他（请说明）
是否需要转移个人账户
是
否
转入地社会保险经办机构信息
开户全称
开户银行行号
开户银行
银行账号
经办机人构（地签址 章）：
联系电话：
转称 月日
转移医保申请书范文
转移医保申请书范文
尊敬的[医保管理部门称呼]：
您好呀！
我叫[你的名字]，身份证号是[具体身份证号码]。
我现在就像一个迷失在医保迷宫里的小迷糊，急需您的帮忙来把我的医保关系转移一下呢。
我之前在[原参保地名称]参保，在那里我就像一颗小螺丝钉，努力工作（或者生活，如果是居民医保的话），按时缴纳医保费用，可是现在因为[说明转移原因，比如工作调动到新城市、回老家发展之类的]，我就像一只候鸟一样飞到了[要转入的地区名称]。
我在这边的新生活已经开始啦，但是没有医保在这边，我就感觉心里空落落的，就像出门没带钥匙一样不踏实。
所以呢，我特别诚恳地请求您帮我把医保从[原参保地名称]转移到[要转入的地区名称]。
我知道这可能会给您添一些麻烦，就像我请求朋友帮忙时也会觉得不好意思一样，但我真的很需要这个医保转移来保障我在新地方的健康权益。
我保证我会继续像以前一样好好遵守医保的各项规定的。
再次感谢您在百忙之中看我的申请，希望您能批准我的医保转移申请呀，这样我就能在新的地方安心地生活（工作）啦。
申请人：[你的名字]
[申请日期]。
在线医保转移申请书模板
尊敬的医保局：您好！我是XXX，现在因为工作或生活的需要，需要将我的医保关系从原所在地转移到新所在地。
特此向您提交医保转移申请，请您予以审批。
一、转移原因1. 我目前因工作调动，需要到新所在地工作，因此需要将我的医保关系转移到新所在地，以便在新所在地享受医保待遇。
2. 我因家庭原因，需要迁移到新所在地居住，因此需要将我的医保关系转移到新所在地，以便在新所在地享受医保待遇。
二、转移依据1. 根据《中华人民共和国社会保险法》第五十二条条规定：“参加职工基本医疗保险的个人，跨统筹地区就业的，由转入地社会保险经办机构负责办理转移手续。
”2. 根据《关于转发市人力资源社会保障部门部门部门部门的通知》（XX字〔2019〕10号）规定：“职工基本医疗保险关系转移，按照‘以人为本、方便群众、简化程序、提高效率’的原则，实行网上申请、网上审核、网上办理。
”三、转移材料1. 本人身份证原件及复印件一份。
2. 原所在地医保局出具的医保转移证明。
3. 新所在地医保局出具的接收证明。
4. 其他必要的材料。
四、转移流程1. 本人向原所在地医保局申请出具医保转移证明。
2. 本人向新所在地医保局申请出具接收证明。
3. 本人将原所在地医保局出具的医保转移证明和新所在地医保局出具的接收证明提交给新所在地医保局。
4. 新所在地医保局审核通过后，本人即可在新所在地享受医保待遇。
五、承诺本人承诺所提供的材料真实、有效，并承诺在新所在地遵守当地的医保政策，按时缴纳医保费用。
特此申请！申请人：XXX联系电话：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日注：以上内容仅供参考，具体要求请根据当地医保政策进行调整。
在提交申请前，请先咨询当地医保局，了解具体要求和流程。
基本医疗保险关系转移接续申请表
编号：
姓名
性别年龄
公民身份号码
联系电话户籍地址
户籍类型①联系地址
邮政编码原参保地经办机构名称
现就业地工作单位③
现参加的医疗保险类型姓名
与参保人关系联系电话联系地址邮政编码
申请人（或代办人）（签字）：申请时间： 年 月 日注：1.已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。
2.根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。
3.以个人身份参保的人员不填写此项。
基本医疗保险关系转移接续申请表
（此表由申请人或代办人填写）
参保人员信息
代办人员信息（若本人办理，则不需填写）
原参保地经办机构行政区划代码②。
医保跨区转移申请书模板
医保跨区转移申请书模板如下：
尊敬的医疗保障局：
您好！我是XXX，现因工作或户籍需要，计划将我的基本医疗保险关系从原所在地转移到新所在地。
特此申请办理医保跨区转移手续，请您予以协助。
一、基本信息
1. 姓名：XXX
2. 性别：XXX
3. 身份证号码：XXX
4. 原医疗保险所在地：XXX
5. 新医疗保险所在地：XXX
二、转移原因
1. 工作变动：本人因工作原因，需离开原所在地，前往新所在地工作。
2. 户籍迁移：本人因家庭原因，需将户籍从原所在地迁移至新所在地。
三、转移请求
1. 请协助我将原所在地的医疗保险关系转移到新所在地。
2. 请确保我在新所在地能够正常享受医疗保险待遇。
3. 请告知我转移过程中需提供的材料及办理流程。
四、承诺事项
1. 我承诺在转移过程中，如实提供相关材料，并积极配合贵局办理相关手续。
2. 我承诺在转移后，遵守新所在地的医疗保险政策，按时缴纳保险费用。
五、申请日期
本人于XXX年XXX月XXX日提出此医保跨区转移申请，恳请贵局予以关注并尽快办理。
六、联系方式
如有任何问题，请随时通过以下方式与我联系：
1. 电话：XXX
2. 邮箱：XXX
在此，我衷心感谢贵局对我的帮助与支持，期待您的回复。
此致
敬礼！
申请人：XXX
XXX年XXX月XXX日
注：此模板仅供参考，具体内容需根据个人实际情况进行修改。
在提交申请前，请务必了解目标所在地的医疗保险政策，并准备相关材料。
如有需要，请咨询当地医疗保障局。
社会保险关系跨地区转移接续申请表
办理进度
社会保险关系跨地区转移接续申请表
姓
名
性 别
公民身份号码
原个人编号
户籍所在地
申请转 入险种 原参保 所在地 区名称
［
］基原参保地社 保机构行政 区划代码
原参保地 社保机构 名称 原参保地 社保机构 地址 参保单位（章）: 联系人：
原参保地社保 机构联系电话
原参保地 社保机构 邮政编码 单位编码： 联系电话： 年 以下项目由社会保险经办机构填写 ［ ［ ［ ［ ［ ［ ［ ］ ］ ］ ］ ］ ］ ］ 凭证接收 联系函生成 联系函发出 信息表签收 基金到账 系统录入 业务办结 受理人： 经办人： 邮递资料： 年 年 月 月 日 日 月 日
关于印发流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程(人社险中心函[2010]58号)
![关于印发流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程(人社险中心函[2010]58号)](https://img.taocdn.com/s3/m/8fc902f57c1cfad6195fa720.png)
关于印发流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程（试行）的通知人社险中心函[2010]58号各省、自治区、直辖市人力资源社会保障厅（局），新疆生产建设兵团劳动保障局：为落实《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》（人社部发[2009]191号，以下简称《暂行办法》），我们制定了《流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程（试行）》（附件1，以下简称《规程》）。
现印发你们，并就贯彻执行《规程》的有关问题通知如下：一、抓紧制定实施办法各级人力资源社会保障相关部门要紧密配合，做好7月1日启动实施《暂行办法》的各项准备工作。
各省要根据《暂行办法》和《规程》，结合当地实际，制定本省流动就业人员基本医疗保险登记管理和转移接续的具体实施办法，并报部社保中心和医疗保险司备案。
二、认真做好管理服务工作各统筹地区经办机构要指定窗口办理流动就业人员基本医疗保险关系转移接续手续，并在经办场所置放经办指南、各地行政区划代码表等资料，以方便参保人员办理。
要明确经办人员责任，认真核对参保凭证信息，及时更新参保人员信息，并按《社会保险业务档案管理规定（试行）》保管相关材料。
要指定专人负责经办机构间的流动就业人员基本医疗保险关系转移接洽工作，设置专门的电话和传真，确保工作时间电话畅通，有人接听。
经办机构通讯地址、联系电话及传真号码发生变更，要及时逐级上报部社保中心，确保部网站上公布的县级以上经办机构信息的准确性。
三、及时反馈信息各统筹地区要进一步加强信息系统建设，逐步将公民身份号码作为各类人员参加基本医疗保险的唯一识别码，在信息系统中对转入、转出参保人员进行标识，避免出现重复统计。
要认真填写《流动就业人员基本医疗保险关系转移接续情况表》（附件2），由各省、自治区、直辖市社会（医疗）保险经办机构审核汇总后，于每季度后7日（遇节假日顺延）传真至部社保中心。
四、加强统筹协调各级人力资源社会保障相关部门要进一步加强统筹协调，争取当地党委政府的重视和支持，争取有关部门的配合，切实做好流动就业人员基本医疗保险关系转移接续工作，保证制度平稳运行，确保社会稳定。
医保接收转移申请书模板
医保接收转移申请书模板：尊敬的医保局：您好！我是一名参保人员，因工作或生活需要，计划将我的医保关系从原参保地转移到新参保地。
特此向贵局提交医保接收转移申请书，请您予以审核和办理。
一、基本信息1. 姓名：_______2. 性别：_______3. 身份证号码：_______4. 原医保卡号：_______5. 原参保地：_______6. 新参保地：_______二、转移原因1. 工作变动：本人因工作变动，需前往新参保地工作，故申请将医保关系转移到新参保地，以便在新参保地享受医保待遇。
2. 居住地变更：本人因居住地变更，离开原参保地，现居住在新参保地，为方便就医，特申请将医保关系转移到新参保地。
3. 其他原因：（请说明具体原因）三、转移材料1. 身份证原件及复印件2. 原医保卡原件及复印件3. 户口本原件及复印件4. 工作证明或离职证明（如有）5. 新参保地的医保局出具的参保通知单（如有）四、转移方式1. 线下转移：本人前往新参保地医保局，提交相关材料，办理医保转移手续。
2. 线上转移：本人通过新参保地医保局官方网站或手机APP，提交相关材料，办理医保转移手续。
五、转移时间1. 线下转移：本人提交申请材料后，新参保地医保局将在5个工作日内审核完毕，并将审核结果通知本人。
2. 线上转移：本人提交申请材料后，新参保地医保局将在3个工作日内审核完毕，并将审核结果通知本人。
六、联系方式1. 联系人：_______2. 联系电话：_______3. 电子邮箱：_______本人承诺所提供的信息真实、准确、完整，并愿意承担相应法律责任。
请您尽快审核并办理医保转移手续，谢谢。
医保转移转出申请书模板
医保转移转出申请书尊敬的医保部门：您好！我是一名跨统筹地区就业的职工，因工作变动，需要将我的医疗保险关系从原参保地转移到新参保地。
特此向贵部门申请办理医保转移转出手续。
一、基本信息申请人姓名：_______性别：_______身份证号码：_______原参保地：_______新参保地：_______二、申请转移的医疗保险类型1. 城镇职工基本医疗保险2. 城乡居民基本医疗保险三、申请转移的原因本人因工作变动，从原参保地转移到新参保地，根据国家医疗保障局的相关规定，需要将原参保地的医疗保险关系转移到新参保地，以确保本人能够在新参保地享受相应的医疗保险待遇。
四、申请转移的材料1. 有效身份证件原件及复印件2. 原参保地医疗保险经办机构开具的《基本医疗保险关系转移接续联系函》3. 新参保地医疗保险经办机构提供的《参保凭证》或相关证明材料五、申请转移的方式1. 通过国家医疗保障局全国统一的医保信息平台提交申请。
2. 前往原参保地医疗保险经办机构窗口提交申请。
3. 前往新参保地医疗保险经办机构窗口提交申请。
六、申请转移的时间本人于_______年_______月_______日向原参保地医疗保险经办机构提交了医保转移申请，并于_______年_______月_______日收到了新参保地医疗保险经办机构发送的《参保凭证》。
七、申请转移的期望结果本人期望能够在新参保地享受相应的医疗保险待遇，包括住院、门诊、药店购药等方面的医疗保障。
同时，也希望贵部门能够及时处理本人的医保转移申请，为本人提供便利。
特此申请，敬请批准。
申请人签名：_______申请日期：_______年_______月_______日。
医保个人关系转出申请书
尊敬的医保部门：您好！我是XXX，现因工作、生活等原因，需要将我的医保个人关系转出，特此向贵部门提出申请。
一、转移原因我目前在贵市就业，并参加了一份基本医疗保险，但考虑到工作调动、家庭迁移等因素，我决定将我的医保个人关系转出，以便在新参保地享受更为便捷的医保待遇。
二、转移条件根据贵部门的相关规定，我已满足以下转移条件：1. 在转出地已中止参保，且无欠费记录。
2. 在转入地已按规定参加了基本医疗保险。
三、转移流程为了避免给贵部门和我个人带来不必要的麻烦，我希望能够按照贵部门规定的流程进行医保个人关系的转移。
具体流程如下：1. 我将向转入地的医保部门申请，并提供相关证明材料，以便转入地医保部门确认我的医保关系。
2. 转入地医保部门将出具《基本医疗保险关系转移接续联系函》，并寄送给转出地医保部门。
3. 转出地医保部门收到《联系函》后，将根据相关规定，办理医保个人关系的转出手续。
4. 转出地医保部门将出具《参保凭证》，并寄送给转入地医保部门。
5. 转入地医保部门收到《参保凭证》后，将根据相关规定，办理医保个人关系的转入手续。
四、转移时间我希望能够在贵部门的协助下，尽快完成医保个人关系的转移。
具体时间安排如下：1. 我将在X天内向转入地医保部门提出申请，并提供相关证明材料。
2. 转入地医保部门将在X天内出具《联系函》，并寄送给转出地医保部门。
3. 转出地医保部门将在X天内办理医保个人关系的转出手续，并出具《参保凭证》。
4. 转入地医保部门将在X天内办理医保个人关系的转入手续。
五、请求协助在此，我恳请贵部门能够尽快办理我的医保个人关系转移手续，为我提供便利。
同时，我也将积极配合贵部门的工作，提供所需证明材料，确保转移顺利进行。
感谢贵部门对我的支持与帮助！此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXX申请时间：XXXX年XX月XX日。
医疗保险关系转移接续申请表
申请时间:
年
填写此表后，请同
时代携办带人转另移需人提身供份代
办人身份证复印件
月日
参保单位（章）：
对方医保局（中心）地址: 邮 编：
原参保地医保局 （中心）电话
代办人人员信息（若本人办理，则不需要填写）
姓名
与经办人关系
பைடு நூலகம்
电话
本人自
（请填写外地参保城市名称，如自省保转入请请填
写辽宁省）城市医疗保险关系转入沈阳。
外地参保城市数量为
个（大写），除以上城市外，本人确认无
其他城市的医疗保险转入沈阳！
申请人（签字）：
基本医疗保险关系转移接续申请表
（沈阳接收单位为转移人在沈参保后办理）
姓名 公民身份证号码
户籍地址
原参保地经 办机构名称
性别
年龄 联系电话
户籍类型
原参保地经办机 构行政区划代码
居民 农业 非农业
原参保地医保局（中心）地址及邮政编码
我局接受您的转移申请后，需以邮寄<联系函>的方式与对方医疗局（中心）联系；如需我局邮寄此函，请提供详 细地址，如无法提供则由转移人员负责邮寄）
单位医保转移关系申请书
尊敬的XXX医保局：您好！我是贵单位在职员工，因工作原因即将从原工作地迁至贵单位所在地工作。
为确保我的医疗保险权益得到有效保障，特向贵局申请办理医保关系转移手续。
现将有关情况说明如下：一、申请人基本信息1. 姓名：XXX2. 性别：男/女3. 身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX4. 原工作单位：XXX5. 转入单位：XXX6. 联系电话：XXXXXXXXXXX二、转移原因1. 由于本人工作调动，原工作单位与我单位签订劳动合同，需将医保关系从原工作单位转入我单位。
2. 为确保本人医疗保险权益不受影响，需申请办理医保关系转移手续。
三、转移手续办理情况1. 本人已与原工作单位沟通，确认医保关系转移手续办理相关事宜。
2. 本人已向原工作单位提交相关材料，包括但不限于身份证、医保卡、劳动合同等。
3. 原工作单位已出具《参保人员基本医疗保险信息表》。
四、申请事项1. 请贵局核实本人提交的材料，确认医保关系转移手续办理条件符合要求。
2. 请贵局协助办理医保关系转移手续，确保本人医保权益得到有效保障。
五、承诺事项1. 本人承诺所提交材料真实、准确，如有虚假，愿承担相应法律责任。
2. 本人承诺积极配合贵局办理医保关系转移手续，确保手续办理顺利进行。
特此申请，敬请审批。
申请人：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日附件：1. 身份证复印件2. 医保卡复印件3. 合同复印件4. 原工作单位出具的《参保人员基本医疗保险信息表》5. 其他相关证明材料注：以上申请书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行调整。
基本医疗保险关系转移接续联系函
基本医疗保险关系转移接续联系函
（此表由新参保地经办机构填写并提供给上一参保地经办机构）
原参保地经办机构名称：
原在你处的参保人员，因流动就业等原因，现申请将其基本医疗保险关系转移至我处。
若无不妥，请按相关规定办理转移手
经办人（签章）：新就业地经办机构（章）：
电话：日期：年月日
注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。
②本函一式两联。
一联发给原参保地经办机构，一联发函经办机构留存。
员工社保转移申请表
员工社保转移申请表员工社保转移申请表
申请人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
联系电话：
现居住地址：
原单位信息：
单位名称：
所属行业：
单位地址：
联系电话：
目标单位信息：
单位名称：
所属行业：
单位地址：
联系电话：
申请转移社保的原因：
请简要说明申请转移社保的原因。
申请转移社保的时间：
请填写申请转移社保的时间。
申请转移社保的具体步骤：
请填写申请转移社保的具体步骤，包括与原单位和目标单位的沟通、办理手续等。
申请人声明：
本人承诺所提供的信息真实有效，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：
日期：。
烟台医疗保险转入申请书
您好！我是XXX，身份证号码为XXXXXXXXXXX，现居住在烟台市，因工作调动原因，需要将原参保地的医疗保险关系转入烟台市。
为了确保医疗保险关系的顺利转移，特向贵局提交以下转入申请书，恳请予以审批。
一、转入原因1. 工作调动：我因工作原因，由原单位调动至烟台市的一家企业工作。
为了保障我在烟台市的医疗保障权益，需要将原参保地的医疗保险关系转入烟台市。
2. 生活需要：我已在烟台市居住多年，生活稳定。
为了方便就医和报销，需要将医疗保险关系转入烟台市。
二、转入手续1. 已按照烟台市医疗保障局的相关规定，办理了参保缴费手续，确保医疗保险关系转入后的正常参保。
2. 已将原参保地医保经办机构的《基本医疗保险参保凭证》携带至烟台市，以便办理医疗保险关系转入手续。
3. 已向现参保地医保经办机构提交了以下材料：（1）本人身份证原件及复印件；（2）原参保地医保经办机构的《基本医疗保险参保凭证》；（3）现参保地医保经办机构开具的《基本医疗保险转移接续联系函》。
三、转入请求1. 请贵局尽快审批我的医疗保险关系转入申请，确保我在烟台市的医疗保障权益得到保障。
2. 请贵局在办理过程中，给予密切关注，确保医疗保险关系转入手续的顺利进行。
3. 请贵局在收到转入申请后，及时与我联系，告知办理进度及需要补充的材料。
感谢贵局对我的关注与支持，期待您的审批。
如有需要，请随时与我联系，电话：XXXXXXXXXXX，邮箱：XXXXXXXXXX。
此致敬礼！申请人：XXX身份证号码：XXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXXX电子邮箱：XXXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附表1：
基本医疗保险关系转移接续申请表
（此表由申请人或代办人填写）
注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。
②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。
③以个人身份参保的人员不填写此项。
附表2：
参保凭证（第一联黑色样张）
*尚未将公民身份证号码作为城镇职工基本医疗保险参保人员唯一身份识别码的统筹地区填写医疗保险编号。
**填写办理参保登记的机构名称。
此表由参表人员转出地经办机构提供。
参保凭证（第二联红色样张）
*尚未将公民身份证号码作为城镇职工基本医疗保险参保人员唯一身份识别码的统筹地区填写医疗保险编号。
**填写办理参保登记的机构名称。
此表由参表人员转出地经办机构提供。
参保凭证（第三联蓝色样张）
*尚未将公民身份证号码作为城镇职工基本医疗保险参保人员唯一身份识别码的统筹地区填写医疗保险编号。
**填写办理参保登记的机构名称。
此表由参表人员转出地经办机构提供。
附表3
城镇职工基本医疗保险关系转移接续联系函
（此表由新参保地经办机构填写并提供给上一参保地经办机构）
编号：（省份简称）（统筹地区名称）(年份)（第********号）
原参保地经办机构名称：
原在你处的参保人员，因流动就业等原因，现申请将其基本医疗保险关系转移至我处。
若无不妥，请按相关规定办理转移手续。
电话：日期：年月日注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业
②本函一式两联。
一联发给原参保地经办机构，一联发函经办机构留存。
③请另附该参保人员历年的缴费基数、缴费比例。
附表4：
参保人员医疗保险类型变更信息表
（此表由上一参保地经办机构提供给新参保地经办机构）
电话：日期: 年月日注： 1.时间：按发生变更的时间段先后顺序依次排列，如有中断，要分开记录。
2.医疗保险类型：职工医保。
3.医疗保障编号：尚未将公民身份号码作为城镇职工基本医疗保险参保人员唯一身份识别码的统筹地区填写医疗保险编码。
4和5.已转和未转个人账户余额：指与1栏相对应时间段内已转或未转的个人账户金额。
在同一统筹地区未连续参加同一类型医疗保障的，已转或未转个人账户金额同一在转出本统筹地区时一并予以记录。
附表5：
（市）城镇职工基本医疗保险缴费明细表
转移人签字：社保机构经办人：转出地社保机构（章）经办日期：。