患者入院评估96764
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4.自理能力评估 5.营养状况评估 6.跌倒坠床风险评估 7.压疮风险评估 8.疼痛评估 9.心里状态评估
患者入院评估表
评估方法
1.患者基本信息 2.入院方式 3.基本情况
意识状态 生命体征 体位 皮肤黏膜 饮食情况 排泄情况 既往史 家族史 过敏史
4.自理能力评估 5.营养状况评估 6.跌倒坠床风险评估 7.压疮风险评估 8.疼痛评估 9.心里状态评估
跌倒坠床风险评估 -患者跌倒（坠床）危险因素评估表
评估项目 病情
年龄 使用药物
自理能力 感觉 身体状况
神志 既往史
≥75岁或＜10岁 镇静安眠药 降压药 降糖药 其它高危药物 无 部分
视觉听觉异常
肢体障碍 体位性低血压 烦躁 谵妄 嗜睡 模糊 有跌倒坠床史
分值
1 2 1 1 1 4 3 1 2 2 4 2 1 1 2
1
腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤
2
颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE>10分）
3
合计
• 三、营养状态
营养状况指标（单选）
分数
若是请打 钩
正常营养状态
0
3个月内体重减轻>5%或最近1个星期进食量（与需要量相比 ）减少0%~50%
1
2个月内体重减轻>5%或BMI18.5~20.5或最近1个星期进食量 （与需要量相比）减少50%~75%
（1）总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有营养 不良或有营养风险，即应该使用营养支持。
（2）总评分＜3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果≥3分，即进入营养 支持程序。
（3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并 最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分）。
2
个月内体重减轻>5%（或3个月内减轻>15%）或BMI＜18.5（ 或血清白蛋白＜35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相 3 比）减少70%~100%
合计
• 四、年龄
年龄≥70岁加算1分
1
五、营养风险筛查评估结果
营养风险筛查总分 处理 □总分≥3.0：患者有营养不良的风险，需营养支持治疗
□总分＜3.0：若患者将接受重大手术，则每周重新评估其营养状况
如何正确评估？
意识状态：
（1）嗜睡：最轻度的意识障碍。 （2）意识模糊 （3）昏睡 （4）昏迷：最严重的意识障碍，可分为：浅昏迷、深昏迷
Glasgow昏迷量表
•
项目
状态
分 数
自发性睁眼反（正常）
4
声音刺激有睁眼反应（呼唤睁眼） 睁眼反应 疼痛刺激有睁眼反应（疼痛睁眼）
3 2
任何刺激均无睁眼反应（无反应）
1
对人物、时间、地点等定向问题清楚（回答正确）
5
不能准确回答人物、时间、地点等定向问题（回答错误）
4
语言反应 言语不当，但字意可辩（吐词不清）
3
言语模糊不清，字意难辩（有音无语）
2
任何刺激均无语言反应（无反应）
1
气管插管或切开
T
可按指令动作（遵嘱动作）
6
能确定疼痛部位（定痛部位）
5
对疼痛刺激有肢体退缩反应（肢体回缩） 运动反应 疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直）（过度屈曲）
执行者：
Hale Waihona Puke Baidu
时间：
• 营养风险筛查（nutrition risk screening,NRS2002）是 欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN)推荐使用的住院患者营养 风险筛查方法。
• NRS（2002）总评分包括三个部分的总和，即疾病严重程度 评分+营养状态评分+年龄评分（若70岁以上加1分）。
评分结果与营养风险的关系：
患者入院评估及病情观察
吉林大学第一医院神经内科 邓秋霞
一、 入院评估 二、 病情观察
入院评估
1.评估目的 2.评估内容 3.评估方法
评估目的
为分析、判断和正确作出护理诊断提供依 据。
评估内容
1.患者基本信息 2.入院方式 3.基本情况
意识状态 生命体征 体位 皮肤黏膜 饮食情况 排泄情况 既往史 家族史 过敏史
• 评估说明
1.“跌倒病史”是指因疾病因素如暂时性意识丧失、平衡失调导致的跌倒，不 包括外界因素引起的偶然跌倒。 2.“体位性低血压”又称“直立性低血压”，是由体位的改变，如从平卧改为直立 或长时间站立发生的脑供血不足引起的低血压。 3.“肢体障碍”包含上肢及下肢的功能障碍。 4.“视力障碍”即任何疾病及其他原因导致的视物不清，影响正常生活者。 5.“使用药物”主要是指患者入院前正在服用或住院期间服用高危药物，“其它 高危药物”主要包括麻醉药、抗癫痫药、抗痉挛药、肌肉松弛药、缓泻剂、利 尿剂、抗抑郁药、抗焦虑药等，同时使用两种以上不同类型药物累计计算分 值。
• 患者跌倒（坠床）危险因素评估意义
• 经评估，患者有表中所列任何一种情况即视为有跌倒/坠 床的风险，无此种情况时即在相应评分栏内标记“0”分， 总评分≤2分为低度危险，3-5分为中度危险，＞5分为高 度危险。
4 3
疼痛刺激时肢体过伸（去大脑强直）（过度强直）
2
疼痛刺激时无反应（无反应）
1
• Glasgow评分的意义 • Glasgow昏迷量表总分范围为３－１５分，正常为１５分，总分
低于７分者为浅昏迷，低于３分者为深昏迷。若评分为３－６ 分说明病人预后差，７－１０分为预后不良，１１－１５分为 预后良好。应用Glasgow昏迷量表评估病人反应时，必须以最佳 反应计分。
• 自理能力评估 奥伦的自理理论
1.全补偿系统（完全依赖）：病人没有能力自理，需要护理进行全面帮 助。它适用于：昏迷病人、意识清醒但无法行动者如高位截瘫以及意识 不清有一定行动能力者如重型颅脑损伤恢复期或智能低下者。 2.部分补偿系统（部分依赖）：护士和病人共同承担病人的自理活动， 在满足自理需要方面都能起主要作用。适用于手术后病人，尽管他能满 足大部分自理需要，但需护士提供不同程度的帮助，如协助上厕，帮助 更换敷料等。 3.教育支持系统（可自理）：病人有能力执行和学习一些自理方法，但 必须在护士的帮助下完成。帮助的方法有支持、指导，提供促进健康的 环境或教育病人提高自理能力。
• 营养状况评估 住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表 • 一、患者资料
姓名
住院号
性别
年龄
身高（m） 体重指数 （BMI） 临床诊断
病区
床号
体重（kg） 蛋白质 （g/L）
• 二、疾病状态
疾病状态
分数 若是请打钩
骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻 塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤
患者入院评估表
评估方法
1.患者基本信息 2.入院方式 3.基本情况
意识状态 生命体征 体位 皮肤黏膜 饮食情况 排泄情况 既往史 家族史 过敏史
4.自理能力评估 5.营养状况评估 6.跌倒坠床风险评估 7.压疮风险评估 8.疼痛评估 9.心里状态评估
跌倒坠床风险评估 -患者跌倒（坠床）危险因素评估表
评估项目 病情
年龄 使用药物
自理能力 感觉 身体状况
神志 既往史
≥75岁或＜10岁 镇静安眠药 降压药 降糖药 其它高危药物 无 部分
视觉听觉异常
肢体障碍 体位性低血压 烦躁 谵妄 嗜睡 模糊 有跌倒坠床史
分值
1 2 1 1 1 4 3 1 2 2 4 2 1 1 2
1
腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤
2
颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE>10分）
3
合计
• 三、营养状态
营养状况指标（单选）
分数
若是请打 钩
正常营养状态
0
3个月内体重减轻>5%或最近1个星期进食量（与需要量相比 ）减少0%~50%
1
2个月内体重减轻>5%或BMI18.5~20.5或最近1个星期进食量 （与需要量相比）减少50%~75%
（1）总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有营养 不良或有营养风险，即应该使用营养支持。
（2）总评分＜3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果≥3分，即进入营养 支持程序。
（3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并 最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分）。
2
个月内体重减轻>5%（或3个月内减轻>15%）或BMI＜18.5（ 或血清白蛋白＜35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相 3 比）减少70%~100%
合计
• 四、年龄
年龄≥70岁加算1分
1
五、营养风险筛查评估结果
营养风险筛查总分 处理 □总分≥3.0：患者有营养不良的风险，需营养支持治疗
□总分＜3.0：若患者将接受重大手术，则每周重新评估其营养状况
如何正确评估？
意识状态：
（1）嗜睡：最轻度的意识障碍。 （2）意识模糊 （3）昏睡 （4）昏迷：最严重的意识障碍，可分为：浅昏迷、深昏迷
Glasgow昏迷量表
•
项目
状态
分 数
自发性睁眼反（正常）
4
声音刺激有睁眼反应（呼唤睁眼） 睁眼反应 疼痛刺激有睁眼反应（疼痛睁眼）
3 2
任何刺激均无睁眼反应（无反应）
1
对人物、时间、地点等定向问题清楚（回答正确）
5
不能准确回答人物、时间、地点等定向问题（回答错误）
4
语言反应 言语不当，但字意可辩（吐词不清）
3
言语模糊不清，字意难辩（有音无语）
2
任何刺激均无语言反应（无反应）
1
气管插管或切开
T
可按指令动作（遵嘱动作）
6
能确定疼痛部位（定痛部位）
5
对疼痛刺激有肢体退缩反应（肢体回缩） 运动反应 疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直）（过度屈曲）
执行者：
Hale Waihona Puke Baidu
时间：
• 营养风险筛查（nutrition risk screening,NRS2002）是 欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN)推荐使用的住院患者营养 风险筛查方法。
• NRS（2002）总评分包括三个部分的总和，即疾病严重程度 评分+营养状态评分+年龄评分（若70岁以上加1分）。
评分结果与营养风险的关系：
患者入院评估及病情观察
吉林大学第一医院神经内科 邓秋霞
一、 入院评估 二、 病情观察
入院评估
1.评估目的 2.评估内容 3.评估方法
评估目的
为分析、判断和正确作出护理诊断提供依 据。
评估内容
1.患者基本信息 2.入院方式 3.基本情况
意识状态 生命体征 体位 皮肤黏膜 饮食情况 排泄情况 既往史 家族史 过敏史
• 评估说明
1.“跌倒病史”是指因疾病因素如暂时性意识丧失、平衡失调导致的跌倒，不 包括外界因素引起的偶然跌倒。 2.“体位性低血压”又称“直立性低血压”，是由体位的改变，如从平卧改为直立 或长时间站立发生的脑供血不足引起的低血压。 3.“肢体障碍”包含上肢及下肢的功能障碍。 4.“视力障碍”即任何疾病及其他原因导致的视物不清，影响正常生活者。 5.“使用药物”主要是指患者入院前正在服用或住院期间服用高危药物，“其它 高危药物”主要包括麻醉药、抗癫痫药、抗痉挛药、肌肉松弛药、缓泻剂、利 尿剂、抗抑郁药、抗焦虑药等，同时使用两种以上不同类型药物累计计算分 值。
• 患者跌倒（坠床）危险因素评估意义
• 经评估，患者有表中所列任何一种情况即视为有跌倒/坠 床的风险，无此种情况时即在相应评分栏内标记“0”分， 总评分≤2分为低度危险，3-5分为中度危险，＞5分为高 度危险。
4 3
疼痛刺激时肢体过伸（去大脑强直）（过度强直）
2
疼痛刺激时无反应（无反应）
1
• Glasgow评分的意义 • Glasgow昏迷量表总分范围为３－１５分，正常为１５分，总分
低于７分者为浅昏迷，低于３分者为深昏迷。若评分为３－６ 分说明病人预后差，７－１０分为预后不良，１１－１５分为 预后良好。应用Glasgow昏迷量表评估病人反应时，必须以最佳 反应计分。
• 自理能力评估 奥伦的自理理论
1.全补偿系统（完全依赖）：病人没有能力自理，需要护理进行全面帮 助。它适用于：昏迷病人、意识清醒但无法行动者如高位截瘫以及意识 不清有一定行动能力者如重型颅脑损伤恢复期或智能低下者。 2.部分补偿系统（部分依赖）：护士和病人共同承担病人的自理活动， 在满足自理需要方面都能起主要作用。适用于手术后病人，尽管他能满 足大部分自理需要，但需护士提供不同程度的帮助，如协助上厕，帮助 更换敷料等。 3.教育支持系统（可自理）：病人有能力执行和学习一些自理方法，但 必须在护士的帮助下完成。帮助的方法有支持、指导，提供促进健康的 环境或教育病人提高自理能力。
• 营养状况评估 住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表 • 一、患者资料
姓名
住院号
性别
年龄
身高（m） 体重指数 （BMI） 临床诊断
病区
床号
体重（kg） 蛋白质 （g/L）
• 二、疾病状态
疾病状态
分数 若是请打钩
骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻 塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤