心衰患教--疾病管理篇(课堂PPT)

心衰伴CKD #
14
肾功能恶化与住院患者及门诊患者的死亡率增加有关
疾病改善
一过性
急性肾损伤
肌 酐
/eGFR/
一过性
肾功能
尿
恶化
排 出
亚临床改变
量
肾功能改善
疾病恶化
疾病恶化
疾病改善
图 肾功能变化、临床情况和死亡的相关性（颜色越深表示死亡风险越高）
AKI=急性肾损伤
WRF=肾功能恶化
2020/4/11
发达国家资料显示： 人群中心力衰竭患病率为1.5% ～ 2.0%
在70 岁及以上人群中患病率 ≥ 10%，
也就是说，每十个人中就有1位患有心衰
心力衰竭患病率随年龄增加而升高
根据中国2003年对15518 人随机抽样调查显示，中国心力衰竭患病率
为0.9%，其中男性为0.7%，女性为1.0%。
＞
中国心力衰竭患病率女性＞男性
＜150m 重度心衰
150m~450m 中度心衰
＞450m 轻度心衰
2020/4/11
7
6min步行距离
心力衰竭患者如何做好疾病管理？
2020/4/11
8
心衰如何治疗？
心衰治疗的简易流程图
目前指南明确推荐治疗收缩性心衰的药物
药物治疗
经优化药物治疗3-6个月
仍为NYHA Ⅱ- Ⅳ级 且LVEF ≤ 35%
17
Hou FF, et al. N Engl J Med. 2006 Jan 12;354(2):131-40.
心衰治疗新进展—诺欣妥与标准治疗相比获得更好效果
主要终点：心血管死亡或心衰住院
Fra Baidu bibliotek40
诺欣妥®(n=4187) 依那普利(n=4212)
30 风险比：0.80(0.73-0.87) P<0.001
疾病管理篇
2020/4/11
1
心力衰竭是一种怎样的疾病？
2020/4/11
2
你知道什么是心力衰竭吗？
心脏实际是一个收集和排出血液的“泵”，也像是一个发动机，推动着 血液在血管里运转，然后输送全身
当心脏负荷加重或心脏肌肉损伤时，心脏就像一只弹性减退的皮球， 泵血功能降低，输出的血量不能满足器官及组织的需要，同时器官及 组织中的血液也不能顺利地回流到心脏，我们称这种状态为心力衰竭， 简称“心衰”。它可由此产生一系列缺氧和淤血的表现
1.
Liu H, 2et0a2l.0H/4ea/r1t1Vessels. 2007;22:223-228.
2. EI-Menyar A, et al. Mayo Clin Proc. 2010;85:332-340.
3. Heywood JT, et al. Am J Cardiol. 2010;105:1140-1146.
2020/4/11
13
1. 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.
为什么治疗心力衰竭时还要检查肾功能？
在心衰发生发展过程中，心脏和肾脏密切相关，在所有类型的心衰中都常见肾功能障碍， 慢性肾病（CKD）是心血管疾病的常见合并症
NYHA心功能分级
Ⅰ级
日常活动不受限制，
一般活动不引起乏
力、呼吸困难或心悸
Ⅱ级
体力活动轻度受限， 休息时无自觉症状， 一般活动下可出现心 衰症状
Ⅲ级
体力活动明显受限， 轻于日常活动活动即 引起心衰症状
Ⅳ级
不能从事任何体力活
动，休息状态下也存在
心衰症状，活动后加重
6min步行试验（评定运动耐力）
ACEI治疗使蛋白尿水平下降52%，改善患者肾功能不全
1组：贝那普利组 2组：贝那普利亚组 3组：安慰剂亚组
蛋白尿水平变化（%）
52%
与安慰剂比有显著差异 （P < 0.001）
月
一项随机、双盲研究中共纳入422例患者，经8周导入期后，104例血清肌酐水平为1.5-3.0mg/dL的患者接受贝那普利
心衰治疗“金三角”药物能为患者带来哪些获益？
黄金搭档
ACEI(或ARB)
改善预后，降低病死率，ACEI是心衰的基石 和首选药物，不能耐受ACEI的患者可用ARB
β受体阻滞剂
病情相对稳定的患者应尽快使用，可恢复β1 受体功能，改善心脏功能
金三角
醛固酮受体拮抗剂
抑制醛同酮的有害作用，对心衰患者 有益
ACEI(ARB替代)和β受体阻滞剂黄金搭档基础上加用醛固酮受体拮抗剂，三药合用可称为“金三角”， 应成为慢性HF-REF的基本治疗方案
20mg/d（1组），224例血清肌酐水平为3.1-5.0 mg/dL的患者随机接受贝那普利20mg/d（2组，n=112）或安慰剂（3
组，n=112）治疗，平均随访3.4年。所有患者接受常规降压治疗。 主要终点为血清肌酐水平，终末期肾病或死亡。次要
终点20包20/括4/1尿1 蛋白水平变化和肾病进展比率。
2020/4/11
4
1. 国家卫生计生委合理用药专家委员会, 中国药师协会.心力衰竭合理用药指南[J].中国医学前沿杂志,2016,8(9):19-66.
心力衰竭会导致什么样的后果？
随着治疗水平的提高，心力衰竭患者生存率有所改善，然而患者短期与长期的病死率仍非常高， 心衰患者5年生存预后差于肿瘤4
4056 3891 3282 4051 3860 3231
2478 1716 2410 1726
1005 280 994 279
0
0 180 360 540 720 900 1080 1260 随机后时间(天)
具有风险的患者
诺欣妥® 4187 依那普利 4212
3922 3883
3663 3579
3018 2922
常用的心衰治疗药物是如何发挥作用的？
强心苷：可增强心肌收缩力，作用好比给驴子抽上几鞭子
利尿剂：可减轻肺淤血、腹水、外周水肿等。作用好比卸下 一些货物
非药物治疗：就好比给病态马装上滑轮鞋，让马走起来更轻松
2020/4/11
11
1. 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.
• 对于NYHA II或III级，能够耐受ACEI或ARB的慢性有症状的HFrEF患者，推荐以ARNI 替代ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)，以进一步降低发病率和死亡率 [I类推 荐，B-R类证据]
2016欧洲心脏病学会(ESC)急慢性心衰诊断治疗指南
对于经血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂或MRA治疗后仍有症状的HFrEF 患者，可使用ARNI替代ACEI进行治疗，以进一步降低心衰住院和死亡风险 (I类推荐，B类证据)
2257 2123
1544 1488
896 249 853 236
2020/4/11
19
基于PARADIGM-HF研究结果， 欧美指南同步对诺欣妥®进行I类推荐
2017 美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)美国心衰学会(HFSA)指南
• 对于慢性HFrEF患者，推荐给予RAS抑制剂(ACEI [I级推荐，A类证据]、ARB [I级推荐， A类证据]、ARNI[I类推荐，B-R类证据])联合基于证据的β受体阻滞剂和醛固酮受体 拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率
考虑加非药物治疗
CRT（心脏再同步化治疗） ICD（置入式心脏转复除颤器）
2020/4/11
9
1. 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.
常用的心衰治疗药物是如何发挥作用的？
我们的心脏就好比一匹马，心脏泵血时所承受的前、后负 荷就好比是这匹马所拉的货物；而心衰就好比一匹已经患 病的马拉着货物上山，会出现力不从心，气喘吁吁的症状
10.4%
22%
急诊急性心力衰竭死亡率为9.6%3
80.9%在48 h 内死42亡.3%
心力衰竭住院后5 年内死亡率2
30 天
心力衰竭1 个月内再住院率1
25%
1年
5年
主要死亡原因
其中63.5%在59%24 h 内死亡
10714 例心力衰竭住院患者回顾性调查发现1： 各年龄段心力衰竭病死率均高于同期其他心血管疾病
1. 国家卫生20计20生/4/委11合理用药专家委员会, 中国药师协会.心力衰竭合理用药指南[J].中国医学前沿杂志（电子版）,2016,8(9):19-66.
6
2. 中国心血管病报告编写组.《中国心血管病报告2016》概要[J].中国循环杂志,2017,32(6):521-530.
如果我被诊断为心力衰竭，怎么判断心衰的程度？
贝那普利40mg / CCB
累积事件率（%）
时间（月）
*年龄≥ 55岁； SBP≥160mmHg 或目前接受降压治疗；有心血管疾病、肾病或靶器官损害的证据。
主要终点：复合心血管事件和死亡
2020/4/11
16
Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428
20%
20%
20
事件累积发生率(%)
10
0
0
180
360
540
720
900 1080 1260
随机分组后时间(天)
2020/4/11
18
诺欣妥® 心血管死亡风险20%、首次因心衰住院风险21%
心血管死亡风险
0.4
HR=0.80 (95%CI: 0.71-0.89) P <0.001 0.3
诺欣妥® 依那普利
13% 心律失常
13% 猝死
5
为什么我会心力衰竭？
如果您患有冠心病、高血压和风湿性心脏瓣膜病，那么您需要时刻关注心脏，这三种疾病是导致 心衰的主要病因1
风湿性心脏病18.6%
高血压12.9%
冠心病45.6%
心力衰竭是各种心脏疾病的严重和终末阶段
除以上三种疾病外，感染、劳累或应激反应以及心肌缺血是心衰发作的首要原因2 高龄、糖尿病、代谢综合征、动脉粥样硬化是发生心衰的危险因素，要及时有效治疗上述危险因素1
心衰治疗药物种类这么多，如何选择？
根据强适应证选择用药
强适应证
心力衰竭 心肌梗死后 冠心病高危因素 糖尿病 慢性肾病 预防中风复发
利尿剂
β-受体阻滞剂
ACEI
血管紧张素 受体拮抗剂
(ARB)
钙通道拮抗剂 （CBB）
醛固酮拮抗剂
2020/4/11
12
1. 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.
0.2
20%
0.1
首次因心衰住院风险
0.4 HR=0.79 (95%CI: 0.71-0.89) P <0.001
0.3
0.2
诺欣妥® 依那普利
21%
0.1
累积f发生率 累积f发生率
0
0 180 360 540 720 900 1080 1260 随机后时间(天)
具有风险的患者
诺欣妥® 4187 依那普利 4212
15
Damman K,Testani JM.Eur Heart J 2015 Jun 14;36(23)1437-44
ACEI联合治疗明显降低心血管风险
ACCOMPLISH研究：40mg贝那普利联合治疗明显降低心血管风险
研究人群：心血管高危患者 *
贝那普利40mg / HCTZ
20%
P< 0.001
ACEI：通过抑制RAAS系统激活，改善心肌重构， 作用好比让驴子心脏更强壮
β-受体阻滞剂：可抑制交感神经系统的过度兴奋，作用好 比让驴子走慢些
2020/4/11
10
1. 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.
随着时间的推移，心脏为了能容纳更多的血而变大，为了增加泵血的量而跳的更快，血管也变得狭窄， 心肌力量会变弱，更加剧了血供的减少
2020/4/11
3
1. 国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会. 心力衰竭合理用药指南[J].中国医学前沿杂志,2016,8(9):19-66.
心力衰竭离我们有多遥远？
左心衰竭
1. 国家卫生计生委合理用药专家委员会, 中国药师协会.心力衰竭合理用药指南[J].中国医学前沿杂志,2016,8(9):19-66.
2. Loehr LR2,e0t2al0. /A4m/1J1Cardiol. 2008 Apr 1;101(7):1016-22.
3. 中国心血管病报告编写组.《中国心血管病报告2016》概要[J].中国循环杂志,2017,32(6):521-530. 4. Stewart S,Eur J Heart Fail. 2001 Jun;3(3):315-22.
73.7% 68.7% 89.7%
冠心病伴CKD*
急性冠脉综合症伴CKD †
慢性肾病（ CKD ）定义为：eGFR<90mL/min/1.73m2
*CHS调查，冠心病人群，N=35131 †Gulf RACE研究，急性冠脉综合症患者人群，N=35132 #IMPROVE HF研究，心衰患者人群，N=35133