肩难产

案例二


原告孙某某出生时右肩难产，臂丛神经损伤。原告母亲因孕 3产1孕40周LOA、妊娠期糖尿病、妊娠合并巨大儿在被告处 入院待产，并在原告要求下采取阴道试产方式分娩。原告在 阴道试产过程中遇到紧急情况又未采取有效措施 处理，导致 原告新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿肺炎、新生儿重度窒息、 新生儿高胆红素血症、新生儿臂丛神经损伤、皮下血肿等。 医方既没有预见到糖尿病孕妇和预测4800克超大巨大胎儿， 经阴分娩存在的明显肩难产和臂丛神经损伤的风险，又未采 取必要的风险规避义务，与患儿臂丛神经损伤后果之间存在 因果关系。伤残等级为八级；医方在诊疗行为中的明显过错 与患儿目前损害后果之间存在因果关系，其原因产力大小为 直接因素（全部责任）
总结


一个灰色的地带坚决禁止腹部加压娩出 肩难产时不可以腹部手推宫底加 压，这种情况下加压会进一步加重肩的娩出困难，妨碍胎儿娩出，增加 了产伤的机会，有报道应用腹部推宫底作为唯一的方法来试图娩出肩难 产时，有高达77%的新生儿产伤的发生率 晚断脐（等待脐带搏动消失或者胎盘娩出）晚断脐即胎儿娩出1-3分钟脐 带搏动消失。可以预防新生儿窒息.脑瘫自由体位（推荐俯卧位），肩难 产中首选俯卧位！

断锁骨术 耻骨联合切开术 剖宫产术（已断脐者禁用） 剖宫经阴道助产术
发生母婴并发症时切记


产道严重损伤：强调一期愈合成功率 新生儿产伤和缺氧：避免后遗症的发生 作好抢救记录：病例是法律依据！
风险管理一书面记录


必须准确记录一个困难和潜在造成损伤的分娩过程 胎头出时间 转位后抬头面部朝向 采取的操作手法时间和顺序 胎体娩出时间 参加急求人员，以及他们感到的时间 新生儿的情况 Apagar评分 脐血ph值 新生儿出生时评细体检（产科+儿科）尽早发现臂丛等损伤
并发症

助产人员：恐惧、责任
一、母体 -产道损伤
-产后出血
二、新生儿 -臂丛神经损伤（发生率7-20%，约1-2%终生残疾）
-骨折（锁骨、肱骨） -新生儿窒息（颅内出血、缺血缺氧性脑病、脑瘫） -新生儿死亡

肩难产识别 胎头在会阴部回缩（乌龟征）
轻轻牵拉不能娩出 （必须迅速改变助产方式，避免肩从神级损伤）
小结


肩难产是常见的产科急症，肩难产难以预测，每次分娩都可 能发生须高度警惕。 预防关键：产前准确评估高危因素，务必做好沟通医患双方 签字，多次谈话，谈一次签一次，详细记录时间和内容。 急救成功的关键：制定本机构处理常规，接产者需冷静， HELPERR是有效地处理途径。 妥善处理并发症：避免遗留后遗症。

凡胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，是一种轻柔的向下牵引分娩 失败后需额外的产科手法帮助胎儿肩膀娩出的难产形式。 有学者认为：当胎头娩出至胎肩娩出时间≥1分钟，或需要采取任何辅助手法 协助胎肩娩出时均视为肩难产。
为什么会发生

当胎儿前肩嵌顿在耻骨联合处时发生肩难产 胎儿后肩（少见）被骶骨岬嵌顿也可发生肩难产 由于胎肩与骨盆入口相对或绝对的不相称 当胎儿胸径较双顶径大，胎儿不能正常旋转，胎肩的前后径被嵌顿在骨盆腔。
肩难产是如何发生的
接生技术是导致肩难产较常见的原因 多数正常大小婴儿顺产中发生肩难产的机制 （1）如果没有等待复位完成而急于娩出胎肩，胎肩未能衔接 （2）不恰当或错误牵引胎头、颈，造成前肩嵌顿于耻骨联合 (3)即使未发生肩难产，不恰当地牵引也会导致臂丛神经后束损伤。 头位阴道助产发生肩难产的可能机制为 （1）没有时间来完成复位—因此不知道哪一边为前肩，胎背部在那一次 （2）胎肩没有机会进行衔接，而是径直被牵拉抵在骨盆缘 （3）后续进行的操作可能是错误的，例如，胎肩并没有在真正的AP位而是抵在一 侧耻骨支后，当耻骨弓上加压时，出现方向错误或无效。
发生肩难产时，切记：避免在抬头或胎颈上施力过 多，避免按压宫底。
肩难产的识别
“龟缩征” 胎儿脸紫绀，不是因为缺氧而是充血引起 决策：别犹豫，别因不明智的犹豫而使胎
儿陷入险境。
紧急处理：HELPERR


H=HELP(通知救援) E=Evaluate(判断是否需要会阴侧切) L=Legs(曲大腿) P=Pressure(耻骨上加压) E=Enter(阴道内旋转) R=Remove(牵出后臂) R=Roll(转为四肢着地)

发生率
-国外报道：0.15-0.6%
-国内报道：0.15% -新生儿体重≥4000g，发生率3-12% -新生儿体重≥4500g；发生率8.4-14.6% -肩难产≥50%发生于正常体重儿 由肩难产导致的医疗纠纷很难处理
高危因素
一、骨盆问题 -狭窄（扁平骨盆、骨盆倾斜度过大或耻骨弓过低）
-身材矮小
预防


剖宫产：根据研究估计，为了防止一次肩难产，需要额外增 加2345例剖宫产术 产前正确估计胎儿体重，警惕肩难产 按分娩机转接产：胎头娩出后切忌急于进行复位和外旋转， 指导产妇继续屏气 肩难产紧急处理的培训。
预防
出头后等待至少1分钟，1-2次宫缩，等待胎肩自行 下降娩出 等待胎头自然完成复位，胎肩自然完成外旋转 不要忽视人为造成的肩难产 禁止胎头出来后就匆忙拖拉出肩 禁止拉肩时同时加腹压（有报道70%的产伤发生率） 禁止侧压肩（用力压肩，使胎儿头颈倾斜的牵拉是 最危险的） 重视评估，放宽剖宫产指征
案例一
患儿陈某某引导生产致左侧臂丛神经损伤致致左上肢 不全瘫，肌力III级，伤残程度属六级，陈某某因出生过 程中致左侧臂丛神经损伤，出院后在臂丛神经损伤修复 期3年内需两人护理。 本利患者入院后诊断明确，产前检查正常，产程进展顺 利，无剖宫产指征，被告选择经阴试产正确，符合医疗 规范；诊断为肩难产后，产房内应该呼叫增援，记录和 通知每项操作所用的时间，准备需要的器械物品，便于 医生改变操作方法，被告的分娩记录显示，分娩过程中 仅两名助产医师在场，未见高职称医生现场指导；被告 的分娩记录显示出现肩难产后医方进行的基本操作措施 有序合理，符合医疗规范，但抬头娩出后至前肩娩出的 分娩过程无时间标识，如屈产妇大腿及掌膝位的具体作 时间，不能明确处理肩难产的各项措施是否及时。 二、因果关系及疾病参与度：本利被告在为陈某某之母 接生过程中，接产医师不足，无法明确分娩各项措施是 否及时，应认为与陈某的损害后果有一定关系； 由此认定被告的过错因素是导致陈某目前损害后果的次 要因素，患方自身因素是导致目前损害后果的主要因素。
1.每项操作所用时间应为30-60秒（只能是
1-2次） 2.注意虽然口诀有先后顺序但是操作不一定 按照口诀先后顺序完成 可以同时应用多项操作 3.有效且合理地使用每项操作比按部就班地 完成口诀要重要。 记住每一步操作规范，顺序，严格记录
最后几着 （用于HELPERR）
来自百度文库

E=Enter(阴道内旋转使前肩转到斜径 上)
同时配合McRoberts操作 （曲大腿） 手法一：Rubin操作（压前肩法） -用一只手作用于前肩的后部（肩胛骨），使前肩内收并旋转到入口斜径 上 -Loa-用右手，ROA-用左手

正确进入阴道的办法
所有阴道内的操作均以相同的动作开始—首
先将整只手伸入阴道内（此时应停止耻骨上 加压） 阴道内最宽阔为骶骨凹，只有进入才容易进 行之后的操作，需将手蜷缩后进入阴道，然 后通过整只手来内旋转或娩后肩。
E=Evaluate会阴侧切
会阴侧切目的：以利于手术操作及减少软组织阻力。 双侧阴部神经阻滞 -快速清除新生儿口鼻腔分泌物
-不能强行外牵胎头
L=Legs(曲大腿)

Mcroberts操作：大约30-60秒 -将产妇的髋部屈曲，使大腿压向腹部
效果：是肩难产的基础处理，配合耻骨上加压和会阴切开，可解决40-50%以上的肩 难产 原理： -增加骨盆的前后径：拉直腰椎及骶椎的突起，使骶岬变平 -使胎儿脊柱侧弯：使后肩越过骶岬进入骶凹 -使母体用力的方向与骨盆入口平面垂直

肩难产是一种发病率低，但产科医生和助产士都极为恐惧的产科急症之一， 肩难产处理不当或处理不及时可导致产妇并发症，更重的是导致新生儿严重 并发症，如新生儿臂丛神经损伤、锁骨及肱骨骨折、新生儿窒息、缺血缺氧 性脑病及围产儿死亡，加之肩难产不能预测，所以要求每个产科医生和助产 士都必须熟练掌握肩难产处理流程，减少母婴并发症的发生。
二、胎儿问题
-巨大儿 -孕前或孕期体重增加过多（病史中一定要问到体重增加多少） -妊娠期糖尿病
三、产程中的危险因素：胎头下降缓慢，活跃晚期延长或者阻滞，
第二产程延长，注意分娩过程中由于助产不当，如强硬牵拉胎头、按压 宫底或过早协助胎头外旋转也阻碍胎肩的娩出，造成肩难产。
重点


大多数情况下，肩难产发生在没有高危因素的孕妇 肩难产不可预测，很难预防 临床医生应了解肩难产常见的高危因素，在正常分娩情况下仍应保持对肩难产可 能性的警惕
牢记
肩难产是“骨”问题，由于胎儿的肩受孕妇
骨盆阻碍引起，如果屈大腿法没有作用，则 需要另一种手法（不能使用暴力牵引）来娩 出胎儿肩部。
P=Pressure（耻骨上压前肩）


原理：使前肩内收使之通过耻骨联合 方法：Rubin操作I（由助手完成） -手掌必须放在母体下腹侧方 （LOA-按左侧，ROA-按右侧） -手的手法同心肺复苏，作用力应使前肩内收，开始可持续用力，无效时改用冲 击式加压 -持续进行30-60秒无效时立即转入下一步 -接生者持续、轻轻向外牵引 -同时配合McRoberts操作（曲大腿）
H=Help（通知救援）

一旦发生肩难产，应立即呼叫高年资产科医生、有经验的助 产士，新生儿科医生及麻醉师到位，导尿排空膀胱。
H-call for help 寻求帮助
清楚地陈述问题：直接说“肩难产” 增加救助人员：儿科、产科医生、（麻醉医生）主管或高责助 产士 叫产妇停止用力----不提倡产妇用力，这可能增加神经损伤，并 且不能解决难产问题

胎儿体重的估计方法




计算公式 1.宫高×腹围+200g（已破膜+500g） 2.宫高× 100 下列情况提示巨大儿 宫高大于35cm 宫高+腹围大于140cm
预防（模拟演练）


使用模拟人训练可预防并发症的发生，提高医生技术流程 产房医护人员模拟训练降低臂丛神经的损伤，但不减少肩难 产对产妇的损伤 鼓励医务人员进行肩难产模拟训练，初训和复训
R=Remove the Arm
顺着后臂往下达到肘部，通常在胎儿胸前 在肘部使手臂弯曲 使前臂由胸前娩出 直接手抓并拉出导致骨折
R=Roll（转为四肢着地）
此法是处理肩难产最安全、快速、有效的操
作方法，又称“Gaskin”操作法 机理：不太清楚 -放射资料显示产妇仰卧位时；骨盆真结合 可增加1厘米，出口径增加2厘米 方法： -由仰卧位变成俯卧：重力使胎肩移出，解 脱嵌顿 -先娩后肩再娩前肩，娩出胎儿
E=Enter(阴道内旋转)
手法二：Woods旋肩法
-用一只手作用于后肩的前方（肩关节），使后肩外展或伸
直 （LOA-用左手，ROA-用右手） -也可同时结合Rubin操作法，两手共同作用使肩膀协同旋转 （提高成功率）
R=Remove(牵出后肩)
一. 理由： —将后臀牵出产道以缩短双肩径，使胎儿降入骨盆凹陷内 —同时使前肩内收从前方解脱嵌顿 二. 方法： —找到后臀并使后臀位于胸前，以洗脸方式牵出后肩，胎儿同时旋转解除嵌顿 三. 注意：不能牵拉长骨，否则肱骨骨折