普外科电子病历模板——腹部闭合性损伤

住院病历

病史

主诉:车祸伤后上腹疼痛一小时

现病史:患者1小时前驾驶货车不慎追尾，上腹部被方向盘顶伤，当时即感上腹正中及右上腹疼痛，呈持续性，未向其它部位放射，变换体位不减轻，意识清楚，无头昏、胸闷、呼吸困难、无恶心、呕吐，

未诊治急来我院急诊。急诊给予吸氧、补液治疗，立即行全身CT检查示：右中腹部团状密度增高影，

不除外肠管损伤，建议进一步检查；肝肾间隙少量积液；肝胆脾未见确切异常。急诊以“腹部刀闭

合性损伤”收入我科。患者起病以来精神差，未解大便，小便。

既往史:平素健康状况良好,无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。

无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。

个人史:出生在原籍，从事司机，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。

婚育史:已婚，育一子一女，配偶体健。

月经史:患者为男性。

家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。

以上病史经审核确认属实。签字：与患者的关系：

体格检查

生命征：体温

36 ℃脉搏

80

次/分呼

吸20

次/分

血

压118/80

mmHg

一般状况：发育正常，营养良好，急性面容，痛苦表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。

皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见肝掌，未见蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分

泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇

红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，

双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。

颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。

胸部：胸廓：胸廓正常，胸部局部无隆起或凹陷

乳房发育正常。

肺部：

视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常

触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。

叩诊：呈清音

肺下界肩胛下角线：右 10 肋间，左 10

肋间

移动度：右 6 cm，左

6 cm

听诊：呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长，

语音传导对称，无胸膜摩擦音。

心脏：

视诊：心尖搏动未见异常。

心前区隆起无。

其他部位无异常搏动。

触诊：心尖搏动未及异常。

在左第5肋间锁骨中线内 0.5厘米。

未及震颤，未及胸膜摩擦感。

叩诊：相对浊音界正常，如右表：

听诊：心率80 次/min ，心律齐

心音S1正常S2正右肋间左

2 Ⅱ 3

3 Ⅲ 4.5

4 Ⅳ 6

Ⅴ8

左锁骨中线距前正中线8.5 cm。

常A2＝P2

S3 无S4 无

无额外心音，无奔马律，无开瓣音，

无杂音，无心包摩擦音。

血管：未及异常，未及脉搏短绌，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未

及大血管枪击音。

腹部：见专科情况。

生殖器：未查

直肠肛门：未查

脊柱:脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。

四肢:见专科情况。

神经系统：痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。

肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级。

腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。

Hoffmann征（－），Babinski征（－），Kerning征（－）。

其他：无。

专科检查

神清、语晰，左额部有一皮肤挫伤，长约1.5cm,深至皮下层，双膝及足背表皮挫伤，软组织肿胀，各关节活动好，无明显骨擦音及骨擦感，皮肤巩膜无黄染，无瘀斑，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺未闻及明显异常，腹平坦，未见胃、肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张，剑突下及右上腹压痛、反跳痛，无明显腹肌紧张，未触及明显包块，肝区及左上腹叩击痛（＋），移动性浊音（－），肠鸣音弱。

辅助检查

今日我院急诊全身CT：1、头颅CT平扫未见明显异常；2、右第10肋骨腋段骨折；3、右中腹部团状密度增高影，不除外肠管损伤，建议进一步检查；4、肝肾间隙少量积液；肝胆脾未见确切异常。

最后诊断: 诊断：

（1）腹部闭合性损伤：1、腹膜后血肿2、十二指肠

损伤？3、胰腺损伤？4、肠管损伤？

（2）额部挫裂伤、全身多处软组织损伤

（3）右第10肋骨腋段骨折。

医师签名：医师签名: 金雄伟

日期：主治医师签名:

病程记录

患者以“车祸伤后上腹疼痛一小时”为主诉入院。

(一) 病例特点：

1、现病史：患者1小时前驾驶货车不慎追尾，上腹部被方向盘顶伤，当时即感上腹正中及右上腹疼痛，呈持续性，未向其它部位放射，变换体位不减轻，意识清楚，无头昏、胸闷、呼吸困难、无恶心、呕吐，未诊治急来我院急诊。急诊给予吸氧、补液治疗，立即行全身CT检查示：右中腹部团状密度增高影，不除外肠管损伤，建议进一步检查；肝肾间隙少量积液；肝胆脾未见确切异常。急诊以“腹部刀闭合性损伤”收入我科。患者起病以来精神差，未解大便，小便。

2、既往史：平素健康状况良好,无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。

3、入院体检:体温：36℃脉搏: 80次/分呼吸: 20 次/分血压: 118/ 80mmHg。

4、专科检查：神清、语晰，左额部有一皮肤挫伤，长约 1.5cm,深至皮下层，双膝及足背表皮挫伤，软组织肿胀，各关节活动好，无明显骨擦音及骨擦感，皮肤巩膜无黄染，无瘀斑，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺未闻及明显异常，腹平坦，未见胃、肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张，剑突下及右上腹压痛、反跳痛，无明显腹肌紧张，未触及明显包块，肝区及左上腹叩击痛（＋），移动性浊音（－），肠鸣音弱。

5、辅助检查：今日我院急诊全身CT：1、头颅CT平扫未见明显异常；2、右第10肋骨腋段骨折；

3、右中腹部团状密度增高影，不除外肠管损伤，建议进一步检查；

4、肝肾间隙少量积液；肝胆脾未见确切异常。

(二) 诊断依据及鉴别诊断:

一、诊断：（1）腹部闭合性损伤：1、腹膜后血肿2、十二指肠损伤？3、胰腺损伤？4、肠管损伤？（2）额部挫裂伤、全身多处软组织损伤（3）右第10肋骨腋段骨折。

诊断依据：患者以“车祸伤后上腹疼痛一小时”为主诉入院。专科检查：神清、语晰，左额部有一皮肤挫伤，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺未闻及明显异常，腹平坦，未见胃、肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张，剑突下及右上腹压痛、反跳痛，无明显腹肌紧张，未触及明显包块，肝区及左上腹叩击痛（＋），移动性浊音（－），肠鸣音弱。辅助检查：1、头颅CT平扫未见明显异常；2、右第10肋骨腋段骨折；3、右中腹部团状密度增高影，不除外肠管损伤，建议进一步检查；4、肝肾间隙少量积液；肝胆脾未见确切异常。