痔疮手术知情同意书

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混合痔手术知情同意书

文安浙华医院手术知情同意书姓名：科别：病床：住院号：简要病情及术前诊断：主因肛门处有肿物10天，大便后有血5天。

10天前感觉肛门处不适，发现有一直径约3cm 大小肿物，五天前大便时发现有鲜血，近两天来加重，入院前未做检查及治疗，随来我院就诊。

手术指征：肛门处有一直径约3cm大小肿物,无压痛。

拟施手术名称：混合痔切除术。

手术方式：椎管内麻醉下行混合痔切除术。

术前准备及防范措施：医学是一门科学，还有许多未被认识的领域，另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊疗手段有可能出现不同的结果。

因此，任何手术都具有较高的诊疗风险，有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的医疗意外，有些事能够预见但无法完全避免和防范的并发症。

我作为主导医师保证，将以良好的医德医术为患者手术，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度，如术中情况有变化及时与家属取得联系。

手术中可能出现的意外和风险包括但不限于：●术中心跳呼吸骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡●难以控制的大出血●不可避免的邻近器官、血管、神经损伤●病情变化导致手术过程中断或更改手术方案●除上述情况外，本次手术还可能发生下列情况：书中根据相应情况行相应术式，术中发现病情系肿瘤更改手术方案可能，因病情需要需分期手术可能。

手术后可能出现的意外和并发症包括但不限于：●术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱●术后气道阻塞，呼吸、心跳骤停●诱发原有或潜在疾病恶化●术后病理报告和术中快速病理检查结果不符●再次手术●除上述情况外，本次手术还可能导致下列并发症：术后切口感染、出血，水肿、疼痛，肛门狭窄，肛门失禁，肛周创面迁延不愈，尿潴留需留置导尿可能，肛门畸形，术后痔疮复发，病检恶性再次扩大手术治疗等可能。

上述风险，我们会尽职尽力予以防范，及时处置相关紧急情况，积极进行相关治疗，希望你们在接受治疗后能配合我们完成相关工作。

混合痔医疗替代方案同意书

**县人民医院
诊疗方案选择知情同意书
患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：
尊敬的患者朋友：
本着保障患者合法权益，尊重患者的知情选择权利的精神，本院要求患者主管医师必须向入院患者介绍各种诊疗方案的利弊。

患者有选择诊疗方案的权利，但由于患方可能存在医学知识方面的局限性，选择的诊疗方案可能不是最有利的。

因此，应该在充分理解方案并向包括主管医师在内的医师进行咨询的情况下做出选择，并对选择的后果承担相应的责任。

请认真阅读如下告知内容：
方案一：手术治疗
优点：
1、混合痔的内痔与外痔相互融合，血管相通，因此单纯治疗内痔部分而不处理外痔部分，往往造成外痔区域血液循环受阻、外痔水肿或会有血栓形成，手术治疗能很好的切除病变组织。

2、改善患者临床症状，尤其是脱垂症状无论从近期疗效还是远期疗效来看，手术治疗是最好的方法。

缺点：
1、费用比较高。

一般情况混合痔手术治疗费用在4000-5000。

2、术后有大出血、直肠狭窄、尿潴留及组织坏死等风险。

方案二：药物治疗
优点：
1、简便价廉，无直肠狭窄、尿潴留及组织坏死等风险。

2、患者依从性好，无手术治疗畏惧心理。

缺点：
1、保守治疗有治疗失败的情况，尤其是对出血量多，脱垂症状重的患者。

2、远程疗效欠佳，不能根除病灶，有反复发作的情况发生。

患者如对上述治疗方案进行了自主选择，请填写选择的第_______方案，简单陈述选择的理由：
选择人签名：（手印）年月日
选择人身份：□患者的委托人□患者的监护人□患者的法定代理人
经管医师签名：上级医师签名：
年月日年月日。

肛肠科手术知情同意书

遵义市红花岗区医院肛肠科手术知情同意书患者姓名性别年龄病区床号住院号患者因病于年月日入住我院肛肠科。

根据患方所述的病情、存在的症状及有关检查，术前拟诊断为：由于病情需要，经治医师建议于年月日，拟行手术以达到治疗目的，拟选择的麻醉方法为。

手术是一种高风险、高难度的治疗方法。

鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。

又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。

即使在医务人员已认真尽到工作职责和密切观察的情况下，仍然存在以下医疗风险：1．麻醉过程中，可能发生呼吸、心脏骤停等意外危险。

2．手术过程中，因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中难以控制的出血，并有损伤、切除邻近脏器或组织的可能，手术中发现病变不能切除，则行姑息性手术或仅作探查。

3．肛门直肠手术常会出现肛门坠胀、疼痛，大便难解、便次增多、大便带血，排尿不畅、尿潴留等现象，亦可出现肛门水肿、伤口感染甚至感染性休克、创面延期愈合、肛门功能障碍、直肠阴道瘘、性功能障碍等。

水肿不能完全吸收者需行修剪。

特异性疤痕体质患者，常会出现切口肉芽增生、瘢痕挛缩等现象。

4．术后效果不显或不能一次手术成功，需多次手术或术后疾病复发。

5．术中术后并发心脑血管意外或其它意外情况。

6．痔术后10天左右为结扎线脱落期，患者大便干结、久蹲用力、腹泻、剧烈活动、过度劳累、饮酒嗜辣、感染、组织修复迟缓等因素，常导致不同程度的出血甚至大出血。

7．肛瘘或肛门脓肿有时内口及瘘道暂时闭合，术中难以发现或术后假愈合，有复发可能。

如病灶广泛，手术范围较大常引起肛门变形、肛管皮肤缺损、狭窄及不同程度的肛门闭锁不严、排便功能障碍。

8．痔、肛裂术后患者呵护较差，因生活方式、饮食、排便习惯不良或其它疾病、药物的影响或职业、遗传等因素存在，有可能导致痔再生或肛裂复发。

9．医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其它情况。

痔疮手术知情同意书

痔疮手术知情同意书
姓名:性别:年龄:科室:住院号:术前诊断：混合痔
拟定手术方式
拟定手术日期
混合痔内扎外剥术椎管内麻醉拟定麻醉方式
手术医师2016.02.22
根据患者的病情，需要进行上述手术治疗。

该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。

因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，这些意外和并发症包括但不限于：
1.麻醉意外。

2.术中及术后大出血。

3.依术中探查情况决定手术方式。

4.术中损伤周围组织或器官。

5.术后肛门失禁、肛门狭窄、大便惯改变，有便意感。

6.术后切口感染、切口愈合不良、切口裂开。

7.术后并发其他系统、器官功能障碍。

8.肛周脓肿、直肠周围脓肿形成。

9.其他罕见的、不可预料的并发症及意外。

10.心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；
11.小便难解，必要时行导尿术。

医师具名
我已详细阅读以上内容，经医务人员的奉告后，现已完全理解，个中第1条款对患者适用，经谨慎考虑，我决定做此手术，做术中快速冰冻切片。

我认识打听在本次手术中，在不可预见的情形下，大概需要其他附加操作或变更手术计划，我授权医师在遇到紧急情形时，为保障患者的生命安全施行需要的救治措施，并保证承担全部所需用度。

患者自己签名：法定监护人/委托代理人签名：与患者关系：
附有效证件复印件/授权文件）。

痔疮手术协议书范本

痔疮手术协议书范本甲方（患者）： [患者姓名]身份证号： [患者身份证号码]联系电话： [患者联系电话]地址： [患者居住地址]乙方（医疗机构）： [医疗机构名称]地址： [医疗机构地址]联系电话： [医疗机构联系电话]鉴于：1. 甲方因患有痔疮，需要进行手术治疗。

2. 乙方是具备相应资质的医疗机构，能够为甲方提供痔疮手术治疗服务。

协议内容：一、手术目的：甲方同意接受乙方提供的痔疮手术治疗，以改善症状，恢复健康。

二、手术内容：乙方将根据甲方的具体情况，采用适当的手术方式进行治疗，具体手术方式及步骤将在术前详细告知甲方。

三、手术风险：乙方将向甲方详细说明手术可能存在的风险及并发症，并取得甲方的知情同意。

四、术前准备：甲方需按照乙方的要求，完成术前的相关检查和准备工作。

五、术中配合：甲方在手术过程中应配合乙方的医疗操作，遵循医嘱。

六、术后护理：乙方将提供术后护理指导，甲方应按照医嘱进行术后护理。

七、费用支付：甲方应按照乙方的规定，支付手术及相关费用。

八、保密条款：乙方承诺对甲方的个人信息及医疗记录保密。

九、违约责任：如任何一方违反本协议，应承担相应的违约责任。

十、争议解决：双方因履行本协议发生争议，应首先通过协商解决；协商不成的，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

十一、协议生效：本协议自双方签字盖章之日起生效。

十二、其他：本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。

甲方签字： ____________日期： __________乙方签字（盖章）： ____________日期： __________注：本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

注意：以上内容为模板，实际协议书应根据具体情况和当地法律法规进行调整和完善。

在签订任何医疗协议之前，建议咨询专业法律人士。

肛肠科手术手术知情同意书

肛肠科手术手术知情同意书姓名:性别:年龄:地址:电话:诊断:手术名称:麻醉方法:在手术过程中及术后有可能出现下列意外情况和并发症：1．麻醉意外：可能因麻醉药物的不良反应，出现过敏、休克、心脏骤停等意外情况；2．术中出血或术后迟发性出血；3．因局部解剖的变异，术中可能伤及邻近组织或器官，造成相应的功能异常或障碍；4．术后伤口感染或延期愈合；（1全身原因：长期营养不良，贫血，糖尿病，结核病等；2局部原因：切口感染，长期不愈或假愈合。

）5．由于局部解剖的个体特异性或认识不足等因素，术中可能根据情况调整手术方式，或手术可能难以达到预期效果，需再次手术；6．术后需按“注意事项”治疗、护理；7.术后排便困难；排便习惯改变，术后肛门失禁，肛门狭窄或括约肌缺损，术后尿潴留。

8、其它。

为减少术中及术后不良后果的发生，本院医生一定精心细致地遵循诊疗规范做好每一步手术操作，做好及时救治的准备。

望患者、家属积极配合救治。

（患者）我已经认真阅读了以上内容，并经主管医师的认真细致地解释，本人已理解其中的含义，经考虑决定接受手术。

患者签字：亲属（及关系）签字主任或主治医师签字：主管医签字：肛肠手术后注意事项1.为确保手术安全、成功，术后5—7天内，每天需来医院复诊，根据创面大小和病情进行抗感染、清洗创面及后续辅助治疗；2.术后禁食刺激性食物，如酒类、辣椒、牛羊肉、鱼虾等，可进食清淡、纤维素含量高的食物，如绿色青菜，香蕉等以防止大便干结；3.必要时进流食，以控制排便；4.术后排便时，要顺其自然排下，时间不超过5分钟，严禁努便和久蹲，必要时可用缓泻剂；5.术后短期内有轻微疼痛、坠胀感属正常现象，必要时可用止痛剂；6.避免久坐及重体力劳动，做提肛运动，以促进局部血液循环，促进创面愈合；7.术后后第二天开始用5—10%的温盐水或1/8000—1/5000的高锰酸钾溶液坐浴，每天2次，每次5—10分钟；8.术后排便时有少量出血属正常现象，如出血较多属危急情况，必须马上联系本院复诊或就近就医；9. 一周后自行扩肛；10.如有其它不解之处或异常现象可随时联系本科医生。

肛肠科治疗同意书

肛肠手术同意书
姓名：性别：年龄：
地址：联系电话：
术前诊断：
拟行手术名称：
手术日期：
术中和术后可能发生的问题：
1．麻醉药过敏，呼吸心跳骤停，危及生命；
2．术后可能出现疼痛、出血、坠涨、水肿、小便困难等症状；
3．术后感染，延长愈合时间，增加医疗费用；
4．术后必须遵从医嘱进行抗炎、止血、止痛、换药等治疗，由于不遵医嘱而引起的并发症及后遗症，我院一律不负责任；
5．已收到术后注意事项，并愿意按照执行；
患者本人或家属对拟手术意见：
患者签名：医师签名：
年月日年月日。

肛肠科手术同意书

岑巩县协和医院门诊号科室外科肛肠科手术同意书住院号201608170患者姓名：邓家花性别：女年龄：53岁床号：目前诊断（拟诊)：1、混合痔拟定手术：混合痔外剥内扎术+ 肛门皮下美兰神经组织术术中和术后可能出现的并发症、手术风险向病人或亲属说明如下：1、麻醉意外、麻醉药物过敏，严重危急心脑血管异常并危急生命；2、术中术后出血，术后如有大出血，必须及时通知医师，做相应得处理；便时少量出血属于正常。

3、术中术后疼痛，以术后4-5小时明显疼痛（灼热感）。

4、术后复发；5、术后水肿；6、本次根据手术中情况而定，如一次能切除，择行一次，如不能，择下次手术。

7、术后病检，根据病检结果决定是否手术，如果病检异常，择行下次手术。

8、术后伤口感染,经久不愈,有可能再次手术.9. 术后引起小便颜色异常（蓝色正常），如有排尿困难，有可能导尿术.10．术后有肛门麻木感，大约10-15天左右，自行感肛门失禁（属于正常）。

11．术后饮食由医师是否决定。

12．术后原有症状无缓解。

13．术后下坠感。

有时有少许腹痛。

14．肛门处有明显分泌物。

15. 术中术后不可意料的并发症。

病人患1、混合痔疾病，需行手术治疗。

本医生针对病人病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。

经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。

由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

本医师已充分向病人（病人近亲属、代理人）交代说明，一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。

是否同意，请书面表民意愿并签字。

医师签名：_____________日期______年___月___日本人系病人（或受病人委托的代理人），（病人）因患1、混合痔疾病，需治疗。

经医师向我交代各种治疗方案的优、缺点后，我决定接受/拒绝手术治疗，并承担相应的风险和后果。

痔疮手术通知书

痔疮手术通知书篇一：痔疮手术同意书文山县人民医院普通外科手术同意书人生的36个零有计划-没行动=零，有机会-没抓住=零，有落实-没完成=零，有价值-没体现=零，有进步-没耐心=零，有任务-没沟通=零，有能力-没发挥=零，有创造-没推销=零，有知识-没应用=零，有目标-没胆量=零，有付出-没效益=零，有原则-没坚持=零，有意志-没持久=零，有热情-没定力=零，有毅力-没恒心=零，有意识-没态度=零，有胸怀-没谦虚=零，有指令-没执行=零，有方法-没行动=零，有行动-没效率=零，有平台-没发挥=零，有工作-没定量=零有标准-没考核=零，有成绩-没激励=零有制度-没实施=零，有布置-没检查=零，有舞台-没出色=零，有团队-没合作=零，有眼光-没发现=零，有问题-没解决=零。

有理论-没实践=零，有爱情-没性爱=零，有家庭-没幸福=零，有知识-没智慧=零，有思维-没创新=零，有创意-没实践=零。

篇二：我做痔疮手术的经历我做痔疮手术的经历我在上初中三年级的冬天长了第一个外痔，那是因为学校的板凳太凉了，用了几天马应龙就好了，后来的好多年再也没有犯过，我以为从此以后就好了，可没想到在我怀孕期间它又复发了，更没想到的是，因为孕期大便干燥，导致更多的痔疮出现了，继而演变成内外混合了。

因为是在孕期，马应龙是不能用的，（马应龙内的药物成份中含麝香，孕妇禁用。

）只有忍受它们一天天长大，一天天折磨着我。

后来生完孩子，因为是顺产，更是加剧了病情，本想坐完月子直接就去做手术的，一是因为听无数人说痔疮手术超疼，有些害怕。

二是因为后期用了马应龙，痔疮渐渐就好了，偶尔犯一次，用了药就好了。

心里就想着不遭手术的罪了。

没想到的事情太多了，大概四年后，这痔疮又复发了，而且来势凶猛，每天大便过后就会全部肿起来，偶尔伴有便血经历。

这时的马应龙一点都发挥不了作用了，期间试过好多种偏方，（被别人验证过最有效的）可是屡试不爽，在我身上无一有效，但我仍在每天忍受着，只因畏惧手术的疼痛。

痔疮手术知情同意书模板

痔疮手术知情同意书亲爱的患者：欢迎您来到我们的医疗机构就诊。

在进行痔疮手术之前，为了确保您充分了解手术的内容、风险和预期效果，我们特别为您提供了以下的知情同意书。

请您仔细阅读并签署同意书，以确认您已经理解并同意进行手术。

1. 手术介绍痔疮手术是一种治疗痔疮的手术方法，旨在缓解痔疮引起的疼痛、出血和不适。

手术主要通过切除或缝合痔疮组织，以消除症状和改善患者的生活质量。

2. 手术步骤痔疮手术的具体步骤可能因患者情况和医生的建议而有所不同。

一般来说，手术步骤包括以下内容：•麻醉：手术前会给您进行局部或全身麻醉，以确保手术过程的无痛和舒适。

•切除或缝合：根据痔疮的类型和程度，医生会选择切除或缝合痔疮组织。

切除痔疮组织可以通过割除、切割或切开的方式进行。

缝合痔疮组织则是通过缝合的方式将组织固定在原位。

•结肠镜检查：在手术过程中，医生可能会使用结肠镜来检查直肠和结肠的情况，以排除其他潜在疾病。

3. 手术风险虽然痔疮手术是常见且安全的手术方法，但仍然存在一些风险和并发症。

请您了解以下可能出现的风险：•出血：手术过程中可能会出现出血，但一般可以通过止血措施进行控制。

在极少数情况下，可能需要进一步处理。

•感染：手术切口可能会感染。

我们会采取预防措施来降低感染风险，但仍然存在一定的可能性。

•疼痛：手术后可能会出现不同程度的疼痛，但可以通过医生的建议和合理用药进行缓解。

•排便问题：手术后可能会出现排便困难、便秘或排便失禁等问题，但大部分情况下会逐渐恢复正常。

•结肠穿孔：手术过程中可能会发生结肠穿孔，但这种情况非常罕见。

•其他并发症：手术过程中还可能出现其他罕见的并发症，如尿潴留、瘘管形成等。

4. 术后护理手术后，您需要进行一定的术后护理，以促进伤口愈合和恢复。

医生会根据您的具体情况为您提供详细的术后护理指导，包括饮食、用药、伤口清洁和活动限制等方面的建议。

请您严格按照医生的指导进行护理。

5. 麻醉风险根据手术情况，可能需要进行局部麻醉或全身麻醉。

肛肠手术知情同意书

邵东县二人民医院手术知情同意书住院号：2700患者姓名师明安性别男年龄43 岁科别：肛二9病区22 床入院诊断肛周脓肿、混合庤术前诊断肛周脓肿、混合庤拟施手术肛周脓肿根治性切开引流＋混合痔切除术麻醉方式鞍麻由于疾病的变化各不相同，患者的个体差异很大，相同的诊疗手段有可能出现不同的结果，加之医学还有许多未被认识的领域。

因此，任何手术都存在着风险，有些是医务人员和现代医学知识无法预见和防范的医疗意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。

本次手术中可能出现的意外和风险为：⑴麻醉意外，致呼吸、心跳骤停；⑵若合并其他心肺疾病，术中可能出现呼吸心跳骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡；⑶大量出血，甚至失血性休克；⑷邻近的器官、血管、神经损伤，导致相应的功能障碍；⑸病情变化导致手术进程中断或更改手术方案；⑹病灶无法切除或组织不能完全切除；⑺手术创伤引起其他脏器功能不全，甚至危及生命；⑻其他意外（心、脑血管意外，大血管栓塞等）。

手术后可能出现的意外和并发症：⑴术后出血；⑵局部或全身感染；⑶伤口可能出现水肿、延期愈合等；⑷诱发原有或潜在的疾病恶化；⑸术后需按时换药、坚持相关治疗，否则上述情况发生机率可能增加；⑹若有隐藏的其它疾病，术后需进一步诊治；⑺要严格按《术后注意事项》执行，否则后果自负。

(8)其它意外：若出现上述意外，作为手术医生，我们将以高度的责任心，严格遵守手术操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度。

如术中情况有特殊变化，我们将及时与家属取得联系，并积极组织实施抢救和处置，请患者和家属理解。

以上画√的共______项为本次手术可能发生的意外、风险和并发症，这些情况医生已充分讲明。

在此，患者/家属对可能的手术风险表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术条件所限而致的医疗意外及并发症，并签字负责，同意手术治疗。

患者签字：亲属签字：与患者的关系：年月日医师签字：年月日。

肛肠科手术同意书

黎平县诚德医院门诊号
科室肛肠科手术同意书住院号
患者姓名：性别：年龄：床号：
目前诊断（拟诊)：
拟定手术：
术中和术后可能出现的并发症、手术风险向病人或亲属说明如下：
1、麻醉意外、麻醉药物过敏，严重危急心脑血管异常并危急生命；
2、术中术后出血；
3、术中术后疼痛；
4、术后复发；
5、术后水肿；
6、本次根据手术而决，如一次能切除，择行一次，如不能，择下次手术。

7、如有术后病检，根据病检结果决定是否手术
8、伤口感染,经久不愈,有可能在次手术.
9. 引起小便异常,有可能导尿术.
10.中不可意料的并发症。

病人患疾病，需行手术治疗。

本医生针对病人病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。

经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。

由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

是否同意，请书面表民意愿并签字。

医师签名：_____________
日期______年___月___日
本人系病人（或受病人委托的代理人），（病人）因患疾病，需治疗。

经医师向我交代各种治疗方案的优、缺点后，我决定接受/拒绝手术治疗，并承担相应的风险和后果。

病人（或代理人）签名_______________
与病人的关系：_____________________
日期：_________年_____月_____日。

肛肠手术同意书

南平协和门诊肛肠手术知情同意书
姓名________性别_____年龄_____科别_________床号______住院号_____________
入院日期____________ 手术日期__________________
术前诊断______________________
手术名称______________________麻醉方式__________
由于目前医学技术水平的限制，尚难杜绝手术病人在术中和术后可能发生下列意外和并发症：
1．术后伤口感染，致局部疼痛，伤口愈合延长。

2．术后水肿、疼痛，水肿形成后可能不能完全消退，形成赘皮。

3．因个人体质因素，伤口愈合时间延迟。

4．因痔疮复杂不能一次性把全部痔疮切除，需再次手术。

5．痔疮手术不存在根治问题。

术后因各种因素可能再次形成痔疮。

6．复杂性肛瘘可能不能一次性治愈，需分次手术或术后复发。

7．肛门狭窄、肛门失禁或并发术后大出血。

以上_____项已告知患者和家属（或单位）代表。

患者和家属单位对以上情况表示理解，愿意承担各项风险，同意手术。

并在本记录单签字为证。

患者（病人）签字_______________
病人家属签字__________与病人关系_________
手术医师签名_______________
年月日提示：
1.患者无法签字、家属无法到场或单位作为见证情况下，单位或有关人员可在“单位负责人签名”栏后签名。

2.患方签字同时要按手印。

内镜下内痔硬化剂注射治疗知情同意书

内镜下内痔硬化剂注射治疗知情同意书患者姓名：___________性别:______年龄:______ 床号:__________ 住院号:______________ 诊断：_________________________患者因_________________________，为积极治疗，可选择行内镜下内痔硬化剂注射治疗，就此治疗向患方告知以下：1.内镜下硬化剂治疗可能存在相应的各种并发症，如疼痛、出血、盆腔感染、前列腺炎、尿潴留、直肠溃疡、坏死等，极罕见情况下诱发情况心脑血管意外。

2.替代疗法：患者进行内镜下治疗后可能存在治疗无效,需外科手术治疗。

医师声明我已经告知患方将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名：签名日期年月患方声明1.医师已向我解释此治疗的相关事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。

2.医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。

3.针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。

4.我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。

5.我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。

6.紧急情况处置授权。

本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。

基于上述声明，我明确________(填同意或不同意）对我实施该项医疗措施及使用相关自费药品和自费耗材。

患者签字：签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期年月日。

肛肠科手术同意书

肛肠科手术知情同意书姓名性别年龄岁电话家庭地址一、术前诊断：二、拟实施手术及麻醉：需要在麻醉下进行手术。

三、实施该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症1.此手术可能发生的风险、并发症和意外：（1）肛门直肠手术常会出现肛门坠胀、疼痛，大便难解、便次增多、大便带血，排尿不畅、尿潴留等现象，亦可出现肛门水肿、伤口感染甚至感染性休克、创面延期愈合、肛门功能障碍、直肠阴道瘘、性功能障碍等。

水肿不能完全吸收者需行修剪。

特异性疤痕体质患者，常会出现切口肉芽增生、瘢痕挛缩等现象。

（2）术后效果不显或不能一次手术成功，需多次手术或术后疾病复发。

（3）痔术后10天左右为结扎线脱落期，如果患者大便干结、久蹲用力、腹泻、剧烈活动、过度劳累、饮酒嗜辣、感染、组织修复迟缓等因素，常导致不同程度的出血甚至大出血。

（4）肛瘘或肛门脓肿有时内口及瘘道暂时闭合，术中难以发现或术后假愈合，有复发可能。

如病灶广泛，手术范围较大常引起肛门变形、肛管皮肤缺损、狭窄及不同程度的肛门闭锁不严、排便功能障碍。

（5）痔、肛裂、直肠脱垂术后，患者因生活方式、饮食、排便习惯不良或其它疾病、药物的影响或职业等因素存在，有可能导致疾病复发。

（6）应用吻合器行痔上直肠粘膜环切（PPH）或双半环直肠部分切除（STRAA）手术后可出现吻合口感染、开裂、狭窄，以及钛钉残留及脱钉反应。

术中酌情加行外痔切剥、消痔灵液注射，芍倍注射液注射等。

（7）手术当中因安置扩张器，或行内括约肌切断术后，可能出现暂时性的便急感、感觉性失禁。

（8）在肿瘤切除的手术过程中，因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中难以控制的出血，并有损伤、切除邻近脏器或组织的可能，手术中发现病变不能切除，则行姑息性手术或仅作探查。

（9）。

2．手术麻醉存在的风险（详见麻醉同意书）。

3．任何所用药物都可能产生不良反应，包括轻度恶心、皮疹等症状，直至严重的过敏性休克，甚至危及生命。

4．对于患有高血压、心脏病、糖尿病肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，或者有吸烟、酗酒史的患者，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。