临床教学查房记录表模版
教学查房记录表
教学查房记录表活动类型教研室时间参加人员活动目的病历摘要教学查房主持人XXX承担科室脑病科2013-06-20地点病房医师：黄生辉、XXX、XXX、XXX实医师：XXX、XXX、吉星、XXX、XXX见医师：XXX、了解和掌握抑郁症的临床表现、体格检查和治疗病人姓名：XXX一般情况：男，72岁，退休主诉：情绪低落、失眠伴消瘦5月余现病史：于2011年初，因姐姐病故后心理压力过大，逐渐出现情绪低落、疲乏消瘦、食欲低下，思虑过多，情绪明显低落，于4月在“XXX”住院治疗，明确诊断“1、房颤；2、慢性阻塞性肺疾病”，此后患者出现胸闷、气短、疲乏无力、食欲差、明显消瘦症状，偶有心急、烦躁、头痛、头昏，为求进一步治疗，来我院，以“抑郁症”收住我科。
入院症见：善思多虑不解，胸闷心悸，神疲，失眠，健忘，面色萎黄，头晕，自汗，大便稀溏，小便畅。
既往史：既往有“房颤”、“慢性阻塞性肺疾病”、“肝囊肿”等病史体格检查：神志清，精神尚可，发育一般，消瘦，营养差。
气喘，咳声未作。
专科检查：1、一般情况：步入病房，主动接触，貌龄相符，衣着整齐，自动更衣；失眠，纳差。
自我及周围环境定向力完整，查体合作，问答切题。
2、认识活动：未引出感觉及感知觉综合停滞，未见明显的思维模式、内容、逻辑停滞。
留意力不集中，远近记忆力无缺损，简朴计算力、理解力、判断综合能力未见反常。
3、情感活动：情绪高涨，伴心急、焦躁，为引出病理性豪情发生发火。
4、意志行动活动：意志活动减退，如失眠，未引出镇静冲动、木僵及奇异行动。
5、自治力：自治力完整。
抑郁症的病因抑郁症的生理病理改变和机制抑郁症的临床表现抑郁症与癫病的鉴别诊断：后者首要表现为缄默沉静痴呆，语无伦次，静而多喜为特征。
本病则以精神抑郁，情绪不宁，易怒善哭，失眠等症状为主。
抑郁症的治疗思路一、病房内考虑阐发教学查房详细过程1、顺序进入病房，开始查房；2、听取住院医师汇报病历，同时检查病历；3、主治医师弥补入院后治疗；4、住院医师进行有重点的查体；5、必要时纠正体检手法和顺序；6、返回大夫办公室进行查房阐发、讨论、讲解和总结。
临床教学查房记录
临床教学查房记录日期：XXXX年XX月XX日地点：XX医院查房人：XXX查房时间：上午9点至12点主治医师：XXX住院医师：XXX实习医生：XXX出席查房的患者：1.患者姓名：XXX性别：女年龄：72岁诊断：冠心病、高血压入院日期：XXXX年XX月XX日查房记录：患者XXX，72岁女性，入院XX天，主要诊断为冠心病和高血压。
患者平日服用缬沙坦和阿司匹林维持血压和血液稳定。
目前病情相对稳定，血压平稳在130/80mmHg左右，呼吸平稳，无明显不适。
体格检查未发现特殊异常。
根据患者病史和体格检查，我们计划继续给予阿司匹林和缬沙坦的治疗，并加强患者的健康教育。
同时，对患者进行心电图监测，以便及时发现冠心病的变化。
2.患者姓名：XXX性别：男年龄：55岁诊断：急性心梗入院日期：XXXX年XX月XX日查房记录：患者XXX，55岁男性，入院XX天，主要诊断为急性心梗。
患者因胸痛、呼吸困难等症状就诊，经过心电图、血生化检查等确认为急性心梗，并及时进行了冠脉介入治疗。
目前患者病情稳定，无胸痛、呼吸困难等症状。
根据患者近期的冠脉介入治疗，我们将继续给予患者抗血小板药物、抗凝药物等治疗，并加强患者的康复训练。
此外，我们还计划进行冠脉造影复查，以便及时发现异常情况。
3.患者姓名：XXX性别：女年龄：65岁诊断：肺炎入院日期：XXXX年XX月XX日查房记录：患者XXX，65岁女性，入院XX天，主要诊断为肺炎。
患者近期出现咳嗽、咳痰、发热等症状，经过胸部X光及痰液检查确认为肺炎。
目前患者接受了静脉抗生素治疗，体温有所下降，咳嗽症状也有所缓解。
根据患者的病情观察，我们计划继续给予患者抗生素治疗，同时加强肺部健康护理。
此外，我们还要监测患者的痰液培养及炎症指标，以调整治疗方案。
讨论与建议：1.在冠心病患者的治疗中，阿司匹林和缬沙坦的药物治疗是常用的，我们还需要注意患者的血压和病情变化，以及心电图等监测指标的变化，及时调整治疗方案。
临床查房记录-样例
临床查房记录-样例
日期：2021年10月1日
主治医生：
- 姓名：张医生
- 职称：主治医师
查房时间：
- 上午：10:00-11:00
- 下午：15:00-16:00
病房号：202
病情摘要：
- 患者姓名：李某
- 年龄：65岁
- 性别：男性
- 病情描述：入院时主诉胸痛，伴有呼吸困难和乏力，经初步查体及辅助检查，初步诊断为急性冠心病。
查房记录：
- 体温：36.8℃
- 血压：125/80 mmHg
- 心率：80次/分钟
- 呼吸频率：18次/分钟
神经系统：
- 意识清楚，无意识障碍症状
- 神经系统检查无明显异常
呼吸系统：
- 呼吸平稳，无明显呼吸困难
- 听诊肺部，呼吸音清晰，无干啰音
心血管系统：
- 心率规整，心律齐
- 心音正常，无杂音
- 血压稳定，无明显波动
消化系统：
- 腹部柔软，无压痛
- 略有纳差，未见呕吐、腹泻等消化道症状
泌尿系统：
- 尿量正常，无尿频、尿急等症状
- 检查未见明显异常
皮肤及皮下组织：
- 皮肤无明显异常
- 无皮疹、瘀斑等病征
其他系统检查结果：
- 眼底检查未见明显异常
- 骨骼、关节无明显异常
医生意见：
- 请继续监测患者生命体征
- 定期进行心电图检查，评估心脏功能
- 根据患者病情变化，适时调整药物治疗方案
下一次查房时间：
- 日期：2021年10月2日
- 上午：10:00-11:00
以上为本次临床查房记录，如有遗漏或疑问，请及时补充或咨询主治医生。
临床教学查房记录表模版
护理临床实习教学查房记录模板
2020-10-22
一、记录格式：根据标准表格完整填写眉栏，参加者本人签名
二、记录内容如下：
查房内容
一、查房目的及注意事项
1.××××
2.××××
二、管床学生XX汇报病史：
病史内容包括：姓名，年龄，科室，床号，住院号，职业，主诉，异常生命体征，主要诊疗经过及病人生理、心理及社会方面的情况。
三、XX老师补充、指正、总结病史（老师必须要指正、补充）
1.××××
2.××××
四、管床学生XX作体格检查
××××
五、XX老师纠正和示范体检（手法、部位、方向等）
××××
六、讨论（老师引导学生提出护理诊断、护理措施、诊断排序）
1.XX同学发言：（学生根据病人病情提出护理诊断和护理措施）
2.XX老师发言：
3.XX同学补充:
4.XX老师பைடு நூலகம்言：
七、疾病的护理或治疗进展
××××
八、XX老师总结（查房老师点评及总结，提出思考题）
1.××××
2.××××
注意：在整个教学查房过程中要体现师生互动。
临床教学查房记录
临床教学查房记录承担科室(病区): 时间:地点: 记录人:教学对象:主管实习生(姓名及学校):其她实习:主管住院医师:主查医师(姓名及职称):其她人员(姓名、职称、职务、科室)姓名: 职称: 职务: 科室:姓名: 职称: 职务: 科室:姓名: 职称: 职务: 科室: 姓名: 职称: 职务: 科室:姓名: 职称: 职务: 科室:姓名: 职称: 职务: 科室:教学查房题目: 病例情况(学生汇报资料):姓名年龄岁;性别男( )、女( ); 职业:主诉:病例特点(主要症状、体征与有关辅助检查):入院情况诊断及治疗方案:住院后病情变化(诊疗效果及重要得辅助检查结果):主管住院医师点评(对实习生病例情况汇报进行简评,就是否完整,补充实习生汇报中遗漏得情况,重点补充近期病情演变以及提出需要解决得问题。
):学生体格检查情况记录:主查医师点评(观察实习医生就是否发现阳性体征,予以评价,针对实习医生相关得体检,纠正学生操作中得错误,进行了哪些规范操作示范):实习生发言:1、逐条归纳病例特点:2、提出本病例诊断、鉴别诊断得要点,治疗原则。
3、学生向老师请教问题:问题1:问题2:问题3:问题4:问题5:主管住院医师生发言:1、针对实习学生得观点及瞧法进行初步评价:2、解答实习学生得提问。
3、向实习学生提问与主查医师请教问题。
问题1:问题2:问题3:问题4:问题5:主查医师生发言:1、首先针对实习学生、住院医师得观点及瞧法作进一步得点评,并解答她们得提问。
2、阐述查房疾病相关内容(包括病因、分类、症状、体征、鉴别诊断以及治疗等),向实习学生提问。
问题1:问题2:问题3:问题4:以问题为中心得方式进行讨论及讲解:3、阐述该临床病例得诊治思维过程(包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断等)。
向住院医师提问。
问题1:问题2:问题3:问题4:以问题为中心得方式进行讨论及讲解:4、阐述该疾病得重点以及难点(讲透讲明)5、病情评估:［①内科患者:根据具体病情对脏器得功能状态、体能状态及其相关问题进行危险分层;②外科患者:对手术指征、手术时机、手术耐受性(患者一般状态、重要脏器功能)与手术风险进行评估。
教学查房记录【范本模板】
思南县民族中医院临床教学查房记录科室外一科 2007年7月15日时间开始时间 9：30 主持人张凤权记录人陈炼结束时间 10：30职称主治医师参加人员张凤权、安仕军、陈炼、甘俊、李继芬、彭海燕、曾娇娇、张兰、张玲患者患者姓名安仕荣性别男年龄 34 入院时间 2007年7月13日住院号 200706213 床号 16住院诊断急性阑尾炎简要病史患者，男,34岁，因"转移性右下腹疼痛4+天"入院。
入院查：体温 37.5℃脉搏94次/分呼吸 18次/分血压 90/40mmHg，发育正常,营养中等，神志清楚，自动体位,查体合作。
心肺（-）。
腹部平软，无腹壁静脉曲张及手术瘢痕。
右下腹压痛、轻度反跳痛，无肌紧张，未触及包块，肝脾未及，Murphy征阴性，肝浊音界存在，移动性浊音阴性。
双肾区无叩痛，肠鸣音正常,未闻及血管杂音.辅查：WBC 12。
9x10^9/L，Gran% 85.8%,胃镜提示：胃体部溃疡,非萎缩性胃炎伴糜烂。
张凤权主治医师仔细查看了患者，对病情分析如下:患者，男,34岁，因”转移性右下腹疼痛4+天"入院。
入院查：体温 37。
5℃脉搏 94次/分呼吸 18次/分血压 90/40mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作.心肺（—）.腹部平软，无腹壁静脉曲张及手术瘢痕.右下腹压痛、轻度反跳痛，无肌紧张，未触及包块,肝脾未及，Murphy征阴性,肝浊音界存在，移动性浊音阴性。
双肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。
辅查:WBC 12。
9x10^9/L，Gran% 85.8%,胃镜提示：胃体部溃疡，非萎缩性胃炎伴糜烂。
从患者的情况分析看: 1。
患者起病急，病程短；2。
体查：心肺无异常,右下腹压痛，反跳痛。
3。
辅查：WBC 12.9x10^9/L，Gran% 85。
8%,胃镜提示：胃体部溃疡，非萎缩性胃炎伴糜烂.B超提示双肾及输尿管无异常。
根据患者的病情分析，可以明确诊断为1。
临床教学查房记录本
临床教学查房记录本
日期：20XX年XX月XX日
病区：XX病区
主任医师：XXX
患者名字：XXX年龄：XX性别：X
入院日期：XX年XX月XX日出生日期：XX年XX月XX日
主诉：XXXXXXXX
现病史：XXXXXXXX
既往史：XXXXXXXX
家族史：XXXXXXXX
查房日期：20XX年XX月XX日
查房专科：XX科
一、全身情况
体温：XX℃ 血压：XXX/XXX mmHg 脉搏：XX次/分呼吸：XX次/分
皮肤：XXXXXXXX
黏膜：XXXXXXXX
淋巴结：无肿大
心肺听诊：XXXXXXXX
腹部触诊：XXXXXXXX
四肢活动度：XXXXXXXX
二、专科体格检查
1.XX科
检查结果：XXXXXXXX
三、辅助检查
1.实验室检查
血常规：XXXXXXXX
生化检查：XXXXXXXX
血气分析：XXXXXXXX
心电图：XXXXXXXX
影像学检查：XXXXXXXX
四、诊断
1.初步诊断：XXXXXXXX
2.诊断依据：XXXXXXXX
3.鉴别诊断：XXXXXXXX
五、治疗方案
1.药物治疗：XXXXXXXX
2.非药物治疗：XXXXXXXX
六、预后评估
1.病情严重程度：XXXXXXXX
2.预后评估：XXXXXXXX
七、教学讨论
1.本次查房内容：XXXXXXXX
2.学习目标：XXXXXXXX
3.学习重点：XXXXXXXX
4.学习建议：XXXXXXXX
八、下次查房计划
日期：20XX年XX月XX日
地点：XX病区
主任医师：XXX
备注：。
教学查房记录模板
暂无
提问
头痛处理原则？
头痛处理原则包括病因治疗、对症治疗和预防治疗。对病因明确的病例应尽早去除病因，如颅内感染应看控制感染，颅内高压者宜脱水将颅内压等。任何头痛在急性发作时均应寻找潜在的病因进行治疗；对于病因不能立即纠正的继发性头痛及各种原发性头痛急性发作，可给予止痛等对症治疗以终止或减轻头痛症状。对于慢性头痛呈反复发作者应给予适当的预防性治疗，以预防头痛频繁发作。
教学查房记录
科室
急诊科
查房人姓名及职称
袁戈主治医师
查房时间
2013.08.08
参加人员
一般情况
住 院 号：158386患者姓名：锁银早
性 别：男年龄：42岁
床号：22床
查 房
内 容
简要病史特点：
患者，男性，42岁，因"反复头痛1+年，加重1天"于2013年08月07日由急诊以“头痛原因？”收入院。1+年来多次就诊于杭州、成都等医院住院检查治疗，查颅脑CT或RMI、血管造影、脑电图、穿刺术等检查均未见异常，未发现器质病变，疼痛症状进行性加重，频发。入院症见：发作性头痛，日发作3-5次不等，夜间较多，疼痛以枕后部为主，呈电刺激样放射痛，放射延头部两侧至双侧眼眶痛，发作时疼痛时间1小时左右可自行缓解，或服止痛药后可提前缓解，发作时可伴恶心、欲呕、汗出，无头晕、视物旋转，无耳鸣、听力下降，无偏瘫、失语等症，病来精神纳眠差，大便偏干，小便正常。患者既往体健，2001年因脾肿大于“威宁县人民医院”行脾切除术，术后好转出院，现左侧腹有一约10cm直角形陈旧性疤痕。体查：P72次/分，R20次/分，BP128/78mmHg，神志清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球各向运动灵活，无眼震，双侧额纹对称，双鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射灵敏，四肢肌力5级，肌张力无增减，共济运动尚正常，双侧痛触觉对称，病理征未引出。脑膜刺激征(-)。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，左侧腹可见长约10cm的呈直角的手术疤痕，肝脾未扪及，肝颈静脉回流征阴性，双肾区无叩痛。辅查：随机血糖8.6mmol/L；心电图：1.窦性心律HR72次/分；2.电轴不偏。头颅CT、颈椎片、胸片均未见明显异常，血常规、凝血四项、肝炎标志物等未见异常，生化回示血脂偏高，余无特殊。
教学查房记录表模板范文
教学查房记录表模板范文引言教学查房是医学教育中重要的环节之一，通过查房可以深入了解学生的学习情况和专业知识的掌握程度。
为了规范查房过程和记录，本文提供了一个教学查房记录表的模板范文，以供参考和使用。
查房基本信息•时间：[填写查房日期和时间]•地点：[填写查房地点]•查房教师：[填写负责查房的教师姓名]•查房科室：[填写查房科室名称]•查房病区：[填写查房病区名称]查房人员信息学号姓名年级学历[填写学号] [填写姓名] [填写年级] [填写学历][填写学号] [填写姓名] [填写年级] [填写学历][填写学号] [填写姓名] [填写年级] [填写学历]查房内容查房概要在本次查房中，我关注了以下几个方面的内容：1.病人的一般情况和主述症状；2.病人的体格检查结果；3.病人的辅助检查结果；4.病人的疾病诊断和治疗方案；5.病人的护理措施和效果评价；6.病人的出院指导和康复建议。
查房详细记录病人1•主述症状：[填写病人主述的症状]•体格检查：–体温：[填写体温结果]–心率：[填写心率结果]–呼吸频率：[填写呼吸频率结果]–血压：[填写血压结果]•辅助检查：–血常规：[填写血常规结果]–尿常规：[填写尿常规结果]–影像学检查：[填写影像学检查结果] •疾病诊断和治疗方案：–诊断：[填写疾病诊断结果]–治疗方案：[填写治疗方案]•护理措施和效果评价：–护理措施：[填写护理措施]–效果评价：[填写效果评价]•出院指导和康复建议：–出院指导：[填写出院指导]–康复建议：[填写康复建议]病人2•主述症状：[填写病人主述的症状]•体格检查：–体温：[填写体温结果]–心率：[填写心率结果]–呼吸频率：[填写呼吸频率结果]–血压：[填写血压结果]•辅助检查：–血常规：[填写血常规结果]–尿常规：[填写尿常规结果]–影像学检查：[填写影像学检查结果] •疾病诊断和治疗方案：–诊断：[填写疾病诊断结果]–治疗方案：[填写治疗方案]•护理措施和效果评价：–护理措施：[填写护理措施]–效果评价：[填写效果评价]•出院指导和康复建议：–出院指导：[填写出院指导]–康复建议：[填写康复建议]病人3•主述症状：[填写病人主述的症状]•体格检查：–体温：[填写体温结果]–心率：[填写心率结果]–呼吸频率：[填写呼吸频率结果]–血压：[填写血压结果]•辅助检查：–血常规：[填写血常规结果]–尿常规：[填写尿常规结果]–影像学检查：[填写影像学检查结果]•疾病诊断和治疗方案：–诊断：[填写疾病诊断结果]–治疗方案：[填写治疗方案]•护理措施和效果评价：–护理措施：[填写护理措施]–效果评价：[填写效果评价]•出院指导和康复建议：–出院指导：[填写出院指导]–康复建议：[填写康复建议]总结通过本次查房，我对病人的情况进行了较为全面的了解，并根据病情做出了相应的诊断和治疗方案。
临床教学查房记录模板
临床授课查房记录肩负科室（病区）：产科时间：2015-1-19-10： 00地址：产科病区记录人：王秋萍授课对象：主管实习生（姓名及学校）：陈佳，韩小薇，赣南医学院2010级其他实习生：陈子馨，曾学健，叶应青，井冈山大学医学院2011 级主管住院医师：骆淑娟主查医师（姓名及职称）：梅苏副主任医师其他人员（姓名、职称、职务、科室）姓名：王秋萍职称：主治医师职务：无科室：产科姓名：张焕勤职称：主治医师职务：无科室：产科姓名：张金瑞职称：住院医师职务：无科室：产科姓名：李小容职称：护士职务：无科室：产科授课查房题目：前置胎盘病例情况（学生报告资料）：陈佳报告病史姓名杜小兰年龄27岁；性别：女职业：无主诉：停经 30+1 周，阴道少量流血 1 天病例特点（主要症状、体征和相关辅助检查）：已婚育龄女性，孕 1 产 0。
现孕史 LMP2014-06-19，EDC2015-03-26，平素月经规则，停经37 天查尿 HCG阳性，孕 1+月出现略微恶心、呕吐等早孕反应，连续 2+月后自行消失，孕期不如期产前检查 5 次，孕 14+4 周在光明新区人民医院产检并建册。
彩超提示前置胎盘状态，无阴道流血。
未行优生五项、四维彩超、甲功三项、 OGTT等检查。
行 G6PD、地贫初筛、唐氏筛查等检查正常。
孕 27 周曾出现“阴道少量出血”在本院门诊予以“保胎灵胶囊”口服保胎治疗 . 孕后期无头晕、眼花，视物模糊，无双下肢水肿等不适。
于昨日07:00 无诱因出现阴道少量流血，咖啡色，无下腹胀痛、腰酸，无阴道流水等不适，无同房史和外伤史，今天来院，在门诊产检，彩超检查示：完满性前置胎盘，脐带绕颈一周，晚孕，单活胎，超声孕周约 30W30D。
门诊拟“1. 完满性前置胎盘、先兆早产”收住院。
近期无发热感冒等病史，孕期精神好，饮食正常，大小便正常。
孕期体重增加约 10kg.住院情况诊疗及治疗方案：查体： T36.7 ℃ P99 次/ 分 R20 次/ 分 Bp117/70mmHg，发育正常，营养中等，心肺正常，腹隆起如孕 7+月大小，双下肢无水肿。
临床教学查房记录(模板)
临床教学查房记录承担科室(病区):产科时间: ２01５—1－19-10:00 地点: 产科病区记录人:王秋萍教学对象:主管实习生(姓名及学校):陈佳,韩小薇,赣南医学院2010级其她实习生:陈子馨,曾学健,叶应青,井冈山大学医学院2０11级主管住院医师:骆淑娟主查医师(姓名及职称):梅苏副主任医师其她人员(姓名、职称、职务、科室)姓名:王秋萍职称:主治医师职务:无科室:产科姓名:张焕勤职称:主治医师职务:无科室: 产科姓名:张金瑞职称:住院医师职务:无科室:产科姓名:李小容职称:护士职务:无科室:产科教学查房题目:前置胎盘病例情况(学生汇报资料):陈佳汇报病史姓名杜小兰年龄27岁;性别:女职业:无主诉:停经30+1周,阴道少量流血１天病例特点(主要症状、体征与有关辅助检查):已婚育龄女性,孕１产0。
现孕史ＬMP2０14－06—19,ＥDC2015－03—２6,平素月经规则,停经３7天查尿HCG阳性,孕1+月出现轻微恶心、呕吐等早孕反应,持续2+月后自行消失,孕期不定期产前检查5次,孕14+4周在光明新区人民医院产检并建册。
彩超提示前置胎盘状态,无阴道流血。
未行优生五项、四维彩超、甲功三项、OGTＴ等检查、行Ｇ6PD、地贫初筛、唐氏筛查等检查正常。
孕２7周曾出现“阴道少量出血”在本院门诊予以“保胎灵胶囊”口服保胎治疗。
孕晚期无头晕、眼花,视物模糊,无双下肢水肿等不适、于昨日07:０0无诱因出现阴道少量流血,咖啡色,无下腹胀痛、腰酸,无阴道流水等不适,无同房史与外伤史,今日来院,在门诊产检,彩超检查示:完全性前置胎盘,脐带绕颈一周,晚孕,单活胎,超声孕周约３0W30D、门诊拟“1、完全性前置胎盘、先兆早产”收入院、近期无发热感冒等病史,孕期精神好,饮食正常,大小便正常。
孕期体重增加约1０kｇ、入院情况诊断及治疗方案:查体:T36。
７℃ P９９次/分Ｒ20次/分Bp117/7０mｍHg,发育正常,营养中等,心肺正常,腹隆起如孕7+月大小,双下肢无水肿。
医生教学查房记录模板范文
医生教学查房记录模板范文日期：XXXX年XX月XX日地点：XXX医院教学查房医师：XXX医生参与医生：XXX医生、XXX医生患者姓名：XXX 年龄：XX岁性别：XX主诉：XXX1. 现病史：患者于XX年XX月XX日XX时XX分入院，主要症状为XXX。
病程中是否有明显诱因、病情发展情况等进行了详细询问和了解。
2. 既往史：患者有（无）高血压病史、糖尿病史、冠心病史、脑卒中史、慢性阻塞性肺病史等。
患者过去是否有类似情况发生。
3. 个人史：患者有饮酒史、吸烟史等。
4. 体格检查：患者一般情况良好（或呈中重度消瘦、呈乏力状态等）。
体温XX℃、脉搏XX次/分、呼吸频率XX次/分、血压XXX/XXXmmHg、身高XXXcm、体重XXXkg、体重指数（BMI）XX。
神经系统检查：神经功能正常（或发现异常，如感觉减退、病理反射阳性等）。
心肺腹腔检查：心音清，无杂音。
呼吸音正常，双肺未闻及干湿啰音。
腹软，无压痛，肠鸣音正常。
其他系统检查（如泌尿系统、内分泌系统、骨骼肌肉系统等）根据患者情况进行相应检查。
5. 辅助检查：必要时可进行以下辅助检查，如血常规、肝功能、肾功能、电解质、心电图、胸片、脑电图等。
6. 诊断与鉴别诊断：根据患者病史、体格检查及辅助检查结果，结合医学知识对患者进行初步诊断，排除其他可能疾病。
主要诊断：XXX疾病。
鉴别诊断：排除其他可能疾病，如XXX等。
7. 治疗计划与药物治疗：根据患者的病情和诊断结果，制定合理的治疗计划。
包括药物治疗、手术治疗、物理治疗、康复治疗等。
药物治疗方案：给予XXX药物，剂量为XXX，频次XXX，疗程XXX。
8. 随访与预后：根据患者的病情和治疗效果，制定合理的随访计划。
预计康复时间为XXX。
备注：1. 需要注意的问题：XXX。
2. 对患者亲属的教育告知：XXX。
教学查房医师签名：XXX医生日期：XXXX年XX月XX日。
教学查房记录模板
教学查房记录模板教学查房记录时间：地点：病房患者姓名（床号）：性别：男年龄：34岁主持人。
经管医师。
记录人。
参加人员：病史摘要及诊断：患者主诉反复气短20余年，胸痛2小时。
患者20余年前出现活动后气短，以后活动耐力逐渐减低，乃至休息过程中即发生气短，伴双下肢水肿、腹部不适、扁桃体肿大、膝关节肿痛。
就诊于我院，诊断为“风湿性心脏病”，给予保守治疗（具体不详），症状好转，以后症状反复出现。
3年前患者就诊于我院心外科行二尖瓣置换术及三尖瓣修补术，术后服用“华法林、呋塞米片、螺内酯片、消心痛”等药物，气短症状仍波动。
入院前2小时，患者休息时出现心前区闷痛，向后背、颈部放散，伴大汗、气短、濒死感，无恶心、呕吐，持续不缓解，就诊于“XXX”，给予“呋塞米”等药物治疗（具体不详），症状有所缓解，为求进一步诊治急来我院，急诊以“急性心肌梗死”收入院。
病来无发热，无头晕，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，饮食可，睡眠欠佳，二便如常。
既往史：发现血糖升高3年，间断口服“磺脲类”降糖药，未监测血糖。
否认外伤、输血史，否认肝炎、结核病史，否认外伤史，否认食物过敏史，“生脉饮”过敏，预防接种史不详。
查体：T：36.0℃ P：85次/分 R：18次/分 BP：117/75mmHg。
神志清晰，言语断续，平车推入病室，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
颈软，颈静脉充盈正常，颈动脉搏动正常，前胸可见长约15cm手术瘢痕，胸廓无畸形、呼吸运动正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，可闻及少量干、湿啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间外侧0.5cm，可触及抬举性心尖搏动，未触及震颤，无心包摩擦感，心率：96次/分,心律绝对不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣听诊区可闻及全收缩期吹风样4级杂音，呈递减型，未闻及心包摩擦音。
腹部平坦，无压痛，无反跳痛，腹肌柔软，肝脏肋下1横指，脾未触及。
双下肢重度对称性凹陷性水肿。
四肢肌力Ⅴ级。
双侧巴氏征、查多克氏征阴性。
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