第九章 口腔修复学考试重点总结

第九章口腔修复学考试重点总结考纲要求>>口腔检查与修复前准备>>牙体缺损>>牙列缺损>>牙列缺失>>数字是重点临床一般检查>>颌面部检查>>颞下颌关节区的检查>>活动度、弹响、外耳道前壁、咀嚼肌扪诊>>下颌运动检查：开口度、开口型、侧方、前伸开口度：3.7～4.5cm，下颌最大侧方运动范围：12mm>>口腔内的检查预留牙和咬合关系、缺牙部位、口腔黏膜及软组织、颌骨及颌弓关系、原有修复体缺牙部位剩余牙槽嵴情况>>Ⅰ型：高圆形牙槽嵴，剩余牙槽嵴高度和宽度均足够>>Ⅱ型：刃状牙槽嵴，剩余牙槽嵴高度无明显吸收或轻度吸收，宽度中至重度吸收>>Ⅲ型：低圆形牙槽嵴，剩余牙槽嵴高度和宽度均中度吸收>>Ⅳ型：地平状或凹形牙槽嵴，剩余牙槽嵴高度与宽度均呈重度吸收或吸收到基骨或基骨以下余留牙的保留与拔除松动牙：牙槽骨吸收达到根2/3以上，牙松动达Ⅲ度者应拔除残根根分叉病变受累牙牙槽骨的处理消除有碍的骨突：牙槽骨修整，一般在拔牙后1个月左右修整骨性隆突修整术：下颌前磨牙舌侧—下颌隆突；腭中缝处—腭隆突；上颌结节：双侧上颌结节肥大的情况，常常只需修整一侧。

前庭沟加深术牙槽嵴重建术牙体缺损牙体缺损治疗设计和方法选择修复治疗的原则1.正确地恢复形态与功能2.牙体预备过程中注意保护软硬组织健康3.修复体龈边缘设计应合乎牙周组织健康的要求4.修复体应合乎抗力形与固位形的要求正确地恢复形态与功能（1）轴面形态：一定的凸度，邻面接触点接近切缘和颊面（2）邻接关系：邻接点—邻接面（3）外展隙和邻间隙（4）咬合关系：具有稳定而协调的咬合关系；非正中关系亦协调；咬合力的方向应接近牙的长轴方向，与牙周支持能力相协调；咬合功能恢复的程度应与牙周条件相适应。

（5）美学要求牙体预备过程中注意保护软硬组织健康（1）去除病变组织（2）防止损伤邻牙（3）保护软组织（4）保护牙髓：防止温度过高；避免化学性损害；防止细菌感染（5）适当磨除牙体组织a.能用部分冠获得良好固位时尽量不选择全冠修复。

b.各轴面的聚合度不宜过大。

c.牙体（牙合）面组织应按牙体解剖外形均匀磨除。

d.对严重错位的牙，必要时先进行正畸治疗。

e.应了解不同修复体边缘形态对保存牙体组织的影响。

f.避免将修复体边缘向根方作不必要的延伸。

（6）预防和减少继发龋边缘线尽可能短，边缘扩展至自洁区。

（7）牙体预备尽量一次完成（8）暂时冠保护修复体龈边缘设计应合乎牙周组织健康的要求（1）修复体龈边缘位置：有所争议。

（2）修复体龈边缘位置、密合度与组织健康的关系。

（3）修复体龈边缘外形的选择：是否容易预备；边缘形态是否能清晰地反映在印模和代型上，并能准确地做出相应的蜡型；边缘应有一定的厚度，以保证取出蜡型时不扭曲变形。

修复体龈边缘可设计龈下边缘：龈边缘距龈沟底至少0.5mm（牙周要求1mm）（1）龋坏、楔状缺损达到龈下。

（2）邻接区到达龈嵴处。

（3）修复体需要增加固位力。

（4）要求不显露修复体金属边缘。

（5）牙根部过敏不能用其他保守方法消除。

修复体应合乎抗力形与固位形的要求抗力形1）使患牙能抵抗咬合压力，不致被破坏或折断，去除无基釉柱和薄壁弱尖，避免形成锐角和薄边缘；制成适当的抗力形以预防牙折。

2）修复体不因受咬合压力而折断、破裂，选择合适的优质材料。

固位形固位原理1）约束力：限制运动的条件（形状）固位形：一定的几何形状辅助固位形：沟、洞、钉洞等2）摩擦力修复体与制备牙的接触面要密合，越密合越好尽可能增大接触面积，接触面积越大，摩擦力也越大各轴面应近于平行，以2°～5°为宜点角、线角要清楚以增大摩擦力设计各种固位形状，以增大摩擦力，加强抵抗侧向外力，如箱状、鸠尾、针道等3）粘结力粘结力与粘结面积成正比粘结力与粘固剂的厚度成反比粘固剂的稠度应适当，过稀过稠都影响粘结力修复体或制备牙的粘结面上有水分、氧化物、油质残渣等异物，都会影响粘结力牙体缺损修复适应症1）牙体缺损过大，牙冠剩余牙体组织薄弱，充填材料不能为患牙提供足够的保护。

（抗力）2）牙体缺损过大，充填材料无法获得足够的固位力而易脱落者。

3）需要加高或恢复咬合者。

4）患者（牙合）力过大，有磨牙症，牙冠重度磨耗、牙冠过短。

5）氟斑牙、四环素牙等牙体变色，需改善且美观要求高。

6）牙冠缺损的基牙。

牙体缺损的修复方法1）嵌体2）部分冠3）全冠4）桩核冠修复材料的选择铸造用合金镍铬合金：硬度高（双刃剑），生物安全性金合金：Ⅰ型较软，适合制作嵌体Ⅱ型硬度中等，适合制作铸造冠Ⅲ型较硬，制作薄的冠桥、套筒冠Ⅳ型合金最硬，长跨度固定桥和可摘局部义齿烤瓷合金1）能够形成表面氧化膜，与陶瓷材料之间形成化学结合2）与陶瓷材料的热膨胀系数相匹配，应略高于陶瓷3）熔点显著高于陶瓷4）具有良好的高温强度，即抵抗高温变形能力5）镍铬合金、金合金金－瓷结合机制（1）化学结合：氧化膜与瓷产生化学结合，实现很强的化学结合力，是金一瓷结合力的主要组成部分（52.5%）（2）机械结合：结合面上经过喷砂处理后，产生一定程度的粗糙面，增加瓷粉对烤瓷合金的润湿性，增大了接触面积，大大提高了机械结合力（占金-瓷结合力的22%）。

瓷粉熔融后进入合金表面的凹陷内，还会产生压缩力（约占金瓷结合力的25.5%）（3）范德华力：金属与瓷之间熔融结合后，会产生紧密贴合后的分子间的引力，属于弱电力金－瓷结合的重要影响因素1.界面润湿性的影响因素金属表面的污染合金质量差，基质内含有气泡铸造时因熔融温度过高铸件内混入气泡金—瓷结合面预氧化排气不正确2.金—瓷热膨胀系数的影响因素合金和瓷材料本身的热膨胀系数值匹配不合理产品自身质量不稳定瓷粉调和（或）构瓷时污染烧结温度、升温速率、烧结温度和烧结次数变化环境温度的影响树脂粘结机制树脂粘接修复技术是利用粘接树脂在处理过的牙体组织上直接修复成形或是用粘接剂将修复体直接粘接固定的临床技术。

功能性粘接单体：丙烯酸类的4－META和磷酸系的MDP。

树脂与牙、金属等形成粘接的机制：化学结合分子间结合氢键结合：粘结剂中的氢原子与被粘物表面的氧化物形成氢键结合机械嵌合相互混合：分子水平牙粘结面的处理与粘接机制的形成s釉质粘结面的处理：采用30%～50%磷酸液（30秒）。

临床上，可用35%左右的胶状磷酸处理剂。

1）酸蚀剂使釉质表面清洁，脱矿粗糙化；2）酸蚀后，釉质表面极性化，提高粘结强度。

3）酸蚀釉质表面有利于树脂渗入，增加可湿性。

牙本质粘结面的处理：有机物含量多，近髓腔，难度大。

先酸蚀去除牙本质玷污层，然后树脂渗入并聚合于胶原纤维网中，构成混合层。

混合层的机械嵌合是牙本质粘接的主要机制。

√全酸蚀完全去除玷污层；√自酸蚀将玷污层“改性”。

治疗步骤嵌体嵌入牙体内部，用以恢复牙体缺损的形态和功能的修复体或冠内固位体单面嵌体、双面嵌体和多面嵌体高嵌体嵌体的适应证●能够采用充填法修复的牙体缺损原则上都可以采用嵌体修复●机械强度和边缘密合性更好●更好地恢复咬合与邻面接触关系嵌体的禁忌证青少年的恒牙和儿童的乳牙，因其髓角位置高不宜作嵌体，以免损伤牙髓（牙合）面缺损范围小而且表浅，前牙邻、唇面缺损未涉及切角者，不宜用嵌体修复牙体缺损范围大，残留牙体组织抗力形差，固位不良者磨耗重，不能预备出足够箱状洞形深度而影响固位或导致牙本质过敏者根管治疗后的无髓牙金属嵌体牙体预备的基本要求按照窝洞充填的预备原则去除腐质，预防性扩展洞平、壁直、线角清晰箱状洞形轴壁无倒凹合金嵌体的洞缘预备斜面，去除无基釉金属（牙合）面嵌体的牙体预备去龋预防性扩展固位形抗力形的制备：√洞深应大于2mm；轴壁均应相互平行或外展2°～5°，与就位道一致。

√洞缘有斜面：45°，宽度约0.5～1mm。

去除洞缘无基釉，预防釉质折断。

增加嵌体的洞缘密合性与封闭作用。

金属邻（牙合）嵌体的牙体预备√（牙合）面部分鸠尾，防止嵌体水平移位，峡部宽度一般不大于（牙合）面的1/2。

√邻面部分箱（盒）状洞形：底平，髓壁与就位道一致，龈壁及髓壁相互垂直，洞缘短斜面。

轴壁可适当向外扩展2°～5°。

片切洞形：邻面缺损范围大而浅，或邻面突度小，邻接不良的患牙。

后牙近中（牙合）远中嵌体的牙体预备后牙两个或两个以上牙面损坏，或用于双面嵌体其固位条件不够者。

防止出现倒凹；各轴壁的相互平行；尽量保留牙体组织。

高嵌体的牙体预备（牙合）面广泛缺损或（牙合）面严重磨损而需做咬合重建者，也用于保护薄弱的牙尖。

钉洞或嵌体箱状洞形固位。

支持尖处磨除量应有1.5mm，非支持尖处磨除量可少些，约1mm 。

磨牙一般4个钉洞，钉洞应避开牙尖和髓角，分散于近远中窝及颊舌沟内，深度超过釉牙本质界，一般为2mm，直径1mm，相互平行。

全冠的适应证牙体严重缺损，固位形、抗力形较差者存在咬合低、邻接不良、牙冠短小、错位牙改形、牙冠折断或半切除术后需要以修复体恢复正常解剖外形、咬合、邻接及排列关系者固定义齿的固位体活动义齿基牙的缺损需要保护、改形者龋坏率高或牙本质过敏严重伴牙体缺损，或银汞合金充填后与对颌牙、邻牙存在异种金属微电流刺激作用引起症状者后牙隐裂，牙髓活力未见异常，或已牙髓治疗后无症状者全冠的禁忌证青少年恒牙因尚未发育完全，牙髓腔较大者牙体过小无法取得足够的固位形和抗力形者严重深覆（牙合）、咬合紧，而无法预备出足够的空间者铸造金属全冠设计争取以生物学性能较好的金合金作修复材料，考虑到邻牙、对颌牙、可摘局部义齿所用金属材料的种类加大固位力：尽量增大预备体轴面高度或减小轴面的聚合度，将全冠的边缘设计到龈缘以下对固位形、抗力形不足的患牙，适当减小（牙合）面面积，适当加深食物排溢沟，并注意（牙合）力的平衡，减小侧向力老年患者牙冠长、冠根比例大者，冠边缘设计在龈缘以上，适当增加全冠轴面突度，增加与邻牙的接触面积有旋转脱位倾向者，增加轴沟、小箱形或钉洞固位形，减小其旋转半径。

修平过大牙尖斜面，以减小侧向力牙冠严重缺损者应考虑以桩、钉加固，形成银汞合金核或树脂核后再做牙体预备。

患牙原有水平性、垂直性食物嵌塞者，在全冠的外形设计上应考虑到食物流向的控制。

根据患牙位置、方向及邻牙情况设计就位道。

铸造金属全冠的牙体预备（牙合）面预备：一般为0.8～ 1.5mm颊舌面预备：消除倒凹，聚合度一般为2°～5°邻面预备：消除倒凹，聚合度一般为2°～5°颈部肩台预备：0.5～0.8mm宽，浅凹形或圆角肩台形。

边缘应连续一致，平整，无锐边精修完成烤瓷熔附金属全冠PFM>>瓷覆盖面的设计1）全瓷覆盖：瓷层全部覆盖金属基底表面，全冠舌侧颈缘全用金属2）部分瓷覆盖：适合于咬合紧、覆盖小、（牙合）力大的前牙或作为固定桥的固位体。