养老护理员培训护理记录
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1) 自理老人
提供服务后的日常记录。 日常记录主要内容有:日期、床号、姓名、 服务内容等。服务内容包括代为购物、收发 信件、房间环境的清洁、心理疏导、特殊情 况的告知等。
2)半自理及完全不能自理老年人
护理除应有的日常记录外,还有卧床老 人的日常照料记录及个案护理记录。
(1)卧床老人日常照料记录单主要内容:科 区的名称、床号、老年人的姓名、性别、年 龄、诊断、日常照料内容及操作次数。可以 以表格的形式进行记录。
共同检查皮肤情况,即: 皮肤有无红肿、破损等, 必要时请家属确认签字 ③ 请假一天以上返院时 仍需记录老人身体及情绪
况),同家属一起检查了老人的皮肤状况(特 别是压疮易发部位),发现/无发现皮肤有红 肿、破损等现象。(必要时请家属确认签字) ③ 今天 时,由 (何人) (搀扶步行、 推车等)将老人送回本院。经检查,老人各项
② 入院时老人主诉或向家属询问与护② 老人主诉(或向家属询问
理相关的情况(如老人的自理能力、进后得知) (各方面情况)。
新入院 食、睡眠、排泄及性格等),并关注目入院时,老人
老人 前老人情绪情况
况)
(情绪状
③ 入院时护理等级的评估结论
③ (护理等级评估结论)
④ 施 等、根继据续老观人察状的况重需点提内供容的及主注要意护事理项措④ 取 在 其他根注据 方(意老 面护事人需理项的要措:状特施况别),留;主意要;。采
① 时,发现老人(因)出现 ,并伴有 (对老人表现出的异常情况进行客观
描述)。
② 何时与医生取得联系
② 时通知医生。
③ 根据医嘱继续观察到何状 ③ 医护人员对该老人进行了持续观察。期
况及在护理过程中需注意的相 间 (观察所发生的情况),根据医生的
关事项等
嘱咐 (护理过程中需注意的相关事项)
异常 ④ 提供的相应护理
温、呼吸、脉搏、血压)、搏 ,血压 ,心跳 (老人的生命体征情 当前所表现的客观症状、 况)。 输液或吸氧等治疗的开始 ③ 时开始吸氧、输液等治疗。期间 时间及过程中的观察情况、(观察所发生的情况)。
重点 护理 老人
老人症状改善程度,根据 ④
当 观前察状的况重采点取内的容护及理护措理施过,⑤
程中的注意事项等。
(2)个案护理记录的主要内容:一般情况、 主观资料、客观资料、身心评估情况、制定 的护理计划、护理措施、实施效果记录、阶 段评价、出院指导记录等。
样表:
日期: 年 月 日
班次
白班
小夜班
大夜班
总情况 总数: 人 入院: 人
总数: 人 入院: 人 总数: 人 入院: 人
转入: 人 出院: 人
转入: 人 出院: 人 转入: 人 出院: 人
④ 根据当前状况,采取了 (护理措施)。
状况 ⑤ 何时与家属沟通(告知相 ⑤ 时,与老人的家属取得联系,告知相
应的配合工作)
应的配合工作。
情况二:老人情绪变化 ① 何时、何因老人出现情绪 变化,有何症状等
① 时,老人因 现症状)
出现情绪变化,
(表
② 提供的相应护理,护理过 ② 根据当前状况,采取了 (护理措施),
返回
返回
返回
大家有疑问的,可以询问和交流
可以互相讨论下,但要小声点
返回
返回
外来人员探视登记表
返回
返回
返回
返回
返回
返回
返回
返回
学习目标
能复述护理记录的主要内容及书写顺序。 能按照正确的方法进行记录。
1 护理记录的目的及意义
了解老人健康或疾病状况 是护理文件的重要组成部分 记录入住老人的病情动态变化 分析可能发生的问题以便采取预防措施 具有一定的法律证明效果 体现养老院机构的管理水平和工作质量的高低
项等。记录须连续跟踪三天,如三 绪等),经检查,老人全身皮肤
天后仍有相关护理问题出现,仍须 无破损。
来自百度文库
继续观察记录,直至异常症状消失
后再跟踪记录一天
38
状况 类别
记录要点
参考范文
① 时,发现老人 (因)出现,并伴有
情况一:病危
(对老人表现出的异常情况进行客观描述)。
应记录老人的生命体征(体② 经 医生检查,老人体温 ,呼吸 ,脉
体情返
家属签名:刘小坤
返院时间
2015年10月6日 13时30分 当班护理员人签字:
门卫签字:
状况 类别
记录要点
参考范文
情况一:当日返回 记录何时出现何状况,由何人陪同 外出就诊及就诊后的情况反馈
时,因 ,由 陪同至 医院 就诊, 时返回本院。家属(或 老人)主诉 (就诊情况及注意 事项等)
情况二:外出就诊留医院观察或住 院治疗
姓名 亲属签名 请假事由
刘坤 刘小坤 回家团员
性别 与老人关系
男 儿子
房间号 5 联系电话 136……
老人离院时身 老人由刘小坤背着离开,神情开朗,身体正常,无不适症状。
体情况
家属签名:刘小坤
离院时间
2015 年10 月1 日9 时0 分 当班护理员签字:
门卫签字:
老人离院时身 老人由刘小坤搀扶进入养老院,身体正常。
出(带入)或自行离开 返回: 时,由 (某人) (搀扶步行、
(返回)
推车)老人返回(或自行返回)。
② 请假一天以上离院时 ② 时,由 办理请假手续后, (搀扶步
须记录老人的身体及情绪 行、推车等)老人 (外出、回家过节、去医
状况,卧床老人须与家属 院看病等)。临行时,老人 (身体及情绪状
老人请 假离院 (或返 院)
,
何意见等
应记录事发后如何
对老人异常 状况发生后 处置的信息
处置?(事发后的 处置可与上述有异 常状况记录要点相 一致)家属的态度
和意见等
处置过程可参考“异常状况”的详 细记录要点
时与家属 取得联系并进行沟 通。家属 (态度),并且 (意见)。
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状况类别
记录要点
参考范文
① 时,因 (医院诊断、院内医生诊断、
状况,卧床老人仍需与家 身体状况均无异常, (老人情绪状况)。同
属共同检查皮肤情况,即 家属一起检查了老人的皮肤状况(特别是压疮
表皮有无红肿、破损等, 易发部位),发现/无发现皮肤有红肿、破损
有必要时请家属确认签字 等现象。(必要时请家属确认签字)
④ 皮肤检查时特别注意
肩胛部、髋部、骶尾部、
足跟等压疮易发部位。
注:1)新入院老人须连续三天进行跟踪记录
2)早班和晚班记录的内容必须呼应 32
案例一 入院
日期:2015年5月7日 姓名:刘丽 房号:6号 床位:12床 护理等级:二级 医生检查:身体无外伤 喂养方式:普食 陪同家属:女儿王鑫 老人描述:老人因中风后遗症,导致下肢右侧行动不良,拄 拐杖能缓慢行走。老人爱美、爱干净,要求每周洗澡两次, 每月剪发一次
(4) 养老院护理员的交接内容主要为观察和照 料,若夜班交班内容比日间多,应在此位者老人 交班内容的最后一行末尾处写上“见后页”,在 本日交班报告最后一页姓名栏内重新填写未写完 交班内容的养老院老人的床号、姓名、诊断,内 容栏内继续交班内容书写完整。
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4 护理记录书写总要求
(1) 记录应书写真实、完整、可信 (2)记录按照日期、时间顺序书写,记录者签 全名 (3)个案应是连续不断的记录,以便整体掌握 老人的情况,达到对老人整体化护理的效果。
房号
转出: 人 死亡: 人 危重: 转出: 人 死亡: 人 危 转出: 人 死亡: 人 危重:
人
重: 人
人
床位
姓名
疾病
个人情 况说明
签名:
签名:
签名:
2 护理记录重要包括的种类和内容
(2) 养老院重症老人的护理记录
对于养老院病情危重的老人,应有重病老人的 护理记录,重病老人的护理记录要求及主要内容如 下: (1) 在密切观察病情的基础上,真实记录。 (2) 养老院病情危重的老人1-2h记录一次,以便 及时发现病情变化、及时处理。 (3) 记录的主要内容有:时间、入量、出量、生 命体征、老人主诉、主要病情变化、实施的治疗、 护理的措施及效果、老人神志、精神、心理状态等。
程中需注意的相关事项等 同时 (护理过程中需注意的相关事项)
③何时与家属沟通(告知相应 ③ 时,与老人的家属取得联系,告知相
的配合工作)
应的配合工作。
40
状况类别
记录要点
参考范文
记录时应将事件的
对老人特殊 事件处理的 信息
经 的 处 何 处 沟过 说 、 事 理通及 明 何 、 ;、处 即 因 何 何家理 何 、 结 时属作 时 发 果 与何简、生、家态要何了何属度、结本与(果家态院属度取)时。(得,,何联并在处系且理并),进,(因行并意沟且见通,在)。发。家生属时
16床 刘丽
中风后 遗症
新入
老人女性,70岁,于 老人与同房老人相处融 10时用轮椅推入房间, 洽,晚饭进食100g,协 思维正常,能正确回 助排便一次,无不适主 答问题,全身皮肤完 述。现以安静入睡,请 好,右侧肢体功能障 大夜班多加照看 碍,拄拐杖能缓慢行 走。身体表面无异常, 给予二级护理,普食。 请多与之交流,多家 关心。
① 应记录由何时、何 老人或其家属要求、老人主诉或出现异常情
因转入本部门(生活区) 况等),需 (护理评估等),转入 (新
⑥
老人 (症状改善程度)。 根据当前状况,采取了 (护理措施)。 在 方面进行重点观察。
⑦ 其他注意事项: 。
情况二:临终
记录内容与病危老人的记
录内容相似,此时要特别 关注老人的意愿,尽可能
参考情况一的①~⑦
地满足老人的合理需求,
并与家属取得及时的沟通
39
状况 类别
记录要点
参考范文
情况一:老人躯体症状变化 ① 何时因疾病出现的客观症 状表现,如进食情况,呕吐的 次数、内容物、量、色等
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日期: 2015年5月7日
班次
白班
小夜班
大夜班
总情 总数:40人 入院:1
况 转入:0
出院:1
总数:40人 入院:1 转入:0 出院:1
总数:40人 入院:1 转入:0 出院:1
转出:0 死亡:0 危重:1
转出:0 死亡:0 危重:1 转出:0 死亡:0 危重:1
床位 姓名 疾病
个人 情况 说明
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案例二 请假离院
2015年10月1日早上9 :00,刘坤老人的儿 子刘小坤,来到养老 院接父亲回家团员。 并说明2015年10月6日 送老人回养老院。 离开时,老人神情开 朗,身体正常,无不 适症状。 2015年10月6日13:30 老人返回,老人由刘 小坤搀扶进入养老院 ,身体正常。
入住老人外出请假单
敬老院生活护理交班记录要点及参考范文
状况类别
记录要点
参考范文
① 入院时状况观察:入院的时间与方① 时,由 陪同 (步
式(步行、抬入、推车等)、皮肤状 行、抬入、推车等)进入
况(卧床老人须检查压疮的易发部 (房间号及床位号)。经医
位)、情绪状况等,上述情况均须如 生检查, (身体、皮肤
实的具体描述
状况等)
养老护理员培训——
护理记录
养老院常见表格
l入住申请表 l入住登记表 l老人档案 l日常出入登记表 l外出就医登记表 l外来人员探视登记表 l入院记录
l每日查房表 l日常护理记录表1 l日常护理记录表2 l晨检记录表 l疾病监测记录表:如 血糖监测记录表 l家属送药登记表 l重症护理记录表
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2 护理记录主要包括的种类和内容
(1) 护理交班记录 (2) 养老院重症老人的护理记录
2 护理记录重要包括的种类和内容
(1) 护理交班记录
养老院护理员要将值班时间内、所照料区 域内,老人健康状况、异常变化的具体情况, 病情危重老人、重点照料老人的病情动态变化 及精神状态以书面文字形式进行交接班。
3 护理记录书写顺序及要求
(1) 养老院护理员要填写日期及楣栏各项内容 (2) 养老院护理员在按照老人出院、转出、死 亡、新入、转入、危重、有特殊病情变化及治 疗的交班顺序,书写护理交班记录等。
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4 护理记录书写顺序及要求
(3) 基本书写顺序:床号、姓名占一行,诊断 占一行。若为出院、转出、死亡、新入、转入、 危重者,须在诊断的下一行居中部位用红港币标 记相应字样。
老人夜间睡眠好,晨起 协助给予晨间护理,早 饭进食1个鸡蛋,50g 粥。老人精神好,无不 是主述。叮嘱并示范给 老人可用左手协助右手 被动活动。
签名:
签名:
签名:
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状况类 别
记录要点
参考范文
① 请假记录必须记录何 ① 外出:由 办理请假手续后, 时 (搀扶步
时离开(返回)、何人带 行、推车或自行)外出,告知 时之前送回。
因 , 时 由 陪同至 医院 就诊, 时由 告知,因该老 人 ,需要留院观察或住院治疗。
外出 情况三:外出就诊住院治疗后出院
就诊 应记录返院时的步态、皮肤、情绪
等情况,卧床老人要检查皮肤情况 今天 时,由 将老人 (推车、
(尤其是压疮易发部位),应观察 搀扶等)从 医院接回本院。返
的重点内容及护理过程中的注意事 院时,老人 (步态、反应、情