深静脉血栓(DVT)的护理查房

尿激酶 : a.溶栓期间应准确及时地执行医嘱。 b.用药剂量必须准确，在使用过程中应 现配现用，以免效价降低。 c.应用输液泵使药液准确而匀速的进入体内， 有利于保持有效血药浓度.
d.严密观察病情变化,随时作相关的化验并做好记录。
③、穿刺患肢浅静脉，用弹力绷带加压包扎阻断浅静脉血流后，用输液
泵持续滴注溶栓药物，可使溶栓剂流经血栓表面，效果更好。
2
一般护理
用药护理
5
外敷护理
梯度压力袜 心理护理 的应用
预防及 健康宣教
1、一般护理
①、病室安静、整洁、减少不良刺激，使患者保持良好的精神状 态，有利于气血运行及疾病的康复。
②、饮食宜清淡，忌食油腻、辛辣等食物，进低脂且富含纤维素 的饮食，保持大便通畅，减少用力排便而致腹压增高，影响下 肢静脉回流。
①.对于膝长型, 弹力袜后跟应位于脚跟以下2.5～5cm处; ②对于大腿长袜，压力突变处应位于腘窝以下2.5～5cm处; ③.请勿在穿着处使用含羊毛脂成分的软膏 ④.原则上每日清洗（用中性皂液手洗,不可使用热水)，自然晾干，不能烘干。 ⑤.严重动脉硬化、 DVT、充血性心衰、皮炎、静脉结扎、坏疽或植皮患者禁止使用。
02 Part Two 病例介绍
患者病史回顾
患者：郭带秀 性别：女 年龄：49岁 住院号：839363 入科日期：2018-9-24 主诉：车祸外伤1月余，上 腹痛20天。
主诉
患者于7月26日 因车祸，左下肢胫腓骨开放性 粉碎性骨折，2次手术治疗后，于9月6 日无明显诱因出现上腹痛，无反跳痛， 伴恶心、呕吐；9月16日突发左下肢肿 胀，伴有花斑，皮肤张力高，B超显示 左下肢血栓形成，血象升高，溶栓治疗 后部分融通，现为求进一步治疗，收入 我科。病程中患者精神尚可，睡眠正常 ，体重无明显变化，大便正常。
⑤ 低脂饮食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥腻之品， 多食纤维素丰富食物，必要时用开塞露等， 避免因排便困难引起腹压增高，影响静脉回 流。
⑥ 勿使用过紧衣物避免血液瘀滞。各种术后病人应慎用止血药物，可适当垫高下肢 或对小腿进行按摩，使小腿肌肉被动收缩或尽早下床活动，以利静脉血回流；应 用下肢弹力绷带包扎等。长期卧床的病人应鼓励病人作足背屈活动，必要时对小 腿进行按摩，使小腿肌肉被动收缩，防止静脉血栓形成。
增加下肢血液回流(类似泵一样) ,最大限度的 减少血液瘀滞； • 2.根据专业国际指南，人在漫步行走时肌肉 泵自踝关节始压力依次为:18、14、8、10、 8mmHg，Sigel压力分布被认为是GCS的 “金标准”； • 3.可以24小时连续穿，是一个非常安全、方 便、非侵入性的预防方案。
（2）穿着方法及注意事项
（3）浅静脉曲张
深静脉血栓形成后的 继发性代偿反应。如果 血栓累及深静脉主干， 可有明显的下腹部和腹 股沟的浅静脉曲张。
1.3 Part one 并发症状
下肢深静脉血栓有哪些并发症？
肺栓塞 （PE）
下肢 深静脉血栓
DVT
血栓形成后 综合征（PTS)
出血
（1）、肺栓塞（PE）
静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞 肺动脉，引起PE的临床表现（87％的栓子来源 于下肢静脉）
5、心理护理
下肢DVT患者因疼痛较重、患肢肿胀而担心预后， 患者长期卧床，接触的人少，讲话的机会少， 护士要主动与患者交谈，态度诚恳， 让患者发泄心中的抑郁，运用科学理论讲解疾病有关知识， 增加其自信心，使之能积极配合治疗， 与患者建立起良好的护患关系。
6、预防及健康宣教
① 卧床期间定时进行下肢肢体的主动活动 或被动活动，护士进行指导、监督并检 查病人的活动情况。定时更换体位， 1～2h/次，膝下垫枕，避免过度屈髋， 鼓励患者进行深呼吸及咳嗽。
小腿：髌骨下缘10cm
下肢周径的测量
大腿：髌骨上缘15cm
2、用药护理
①、每次使用抗凝药物前，应测定出凝血时间；使用抗凝剂后，注意有无出血倾向。
肝素:首选抗凝剂，常用于 腹壁皮下深层脂肪注射。 由于肝素应用不当容易引 起出血，故应严格掌握适 应证、禁忌证、用量及给 药方法。
②、溶栓药物的化学性质大多不稳定，制作均为干燥结晶体， 溶解后于常温状态下很容易失去活性，因此应选用新鲜溶 液，现用现配。
①平素体质良好 ②无特殊病史，否认 肝炎、肺结核、疟疾 等传染病史 ③预防接种随社会 ④无过敏史
现病史
既往史
生命体征：
体温：38℃ 脉搏：102次/分 呼吸：14次/分 血压：130/80mmHg
入院检查
专科情况：
腹部平软，腹壁静脉不明显，未见肠形及蠕动波 ，未见异常博动。腹肌软，上腹压痛，无反跳痛 ，无夜波震颤，全腹未触及包块，肝脾肋下未触 及，肝-颈静脉回流征阴性，胆囊未触及明显异 常，墨菲氏征（-），膀胱不胀，双肾未触及。 叩诊呈鼓音。移动性浊音（-），肝上界位于右 锁骨中线上平第5肋间，肝区叩击痛（-）。肠鸣 音正常，5次/分，未闻及震水音及血管杂音。
2018.9.25（入科第一天）
今日在局麻下行下腔静脉滤器植入术+ 左侧腘静脉置管局部溶栓术
溶栓方案：尿激酶25万U/日，肝素 10000U/日抗凝
2018.9.17（外院）
遵医嘱左下肢暴露，每天两次烤灯治疗， 每次一小时
患者右下肢肿胀加重，目前继续抗凝， 予以下肢抬高，观察下肢循环，随访下肢 血管彩超
（2）静脉壁的损伤
•化学性损伤：
静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如 各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液 等均不同程度地刺激静脉内膜，导致静脉炎 和静脉血栓形成 ；
•机械性损伤：
静脉局部挫伤，撕裂伤或骨折碎片创伤均可 产生静脉血栓形成。股骨颈骨折损伤股总静 脉，骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支， 均可并发髂股静脉血栓形成；
•感染性损伤：较为少见
（3）血液高凝状态
各种大型手术是引起血液高凝状 态的最 常见原因
孕期分娩、产程延长
因重病卧床，长时间行走或长时 间乘车船旅行等都可使血流滞缓， 极易引起DVT。
（4）其他因素
•原发下肢血管疾病 •髋部、下肢骨折及术后，尤其是术中应 用止血带 •妊娠、产后、创伤、口服避孕药 •高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖 •心功能不全和以往有DVT病史等
③、为防止出血，减少穿刺次数，穿刺后静脉局部加强压迫5分 钟，动脉穿刺后压迫10~~15分钟。
④、说服患者严格戒烟。烟草中的尼古丁可使血管强烈收缩，指趾皮温降 低2.5~3.5摄氏度。
⑤、注意患肢温度、皮温及肿胀程度。急性期每日测量并记录患肢不同平 面的周径，并与前日记录和健侧周径相比较，以判断治疗效果。如患肢 高度肿胀、皮肤苍白或呈暗紫色、皮温降低、足背动脉搏动消失，说明 有发生股青肿或股白肿的可能，应立即通知医师紧急处理。
深静脉血栓的误区是什么？
误区一:
按摩热敷减轻深静脉血栓 肿胀疼痛.
严禁按摩热敷，避免 血栓脱落，栓子随血流引 起肺栓塞，脑栓塞等严重 并发症。
误区二：
多活动以促进血液循环. 早期卧床休息非常重要。 因急性期栓子与管壁粘连不 牢，加之使用一些溶栓及疏 通微循环的药物，栓子极易 脱落。
04 Part four 护理措施
事项，消除患者的紧张情绪，以取得配合。
（4）协助患者取正确舒适卧位，充分暴露照射
部位，患肢抬高20~30°。灯距般为40～60 cm，
灯罩上方不得放报纸、毛巾等物。
（5）加强巡视，及时观察患者感觉、烤灯是否
在正常状态应用。
（6）遵医嘱停用烤灯。
噂医嘱左下肢暴露，每天两次烤灯治疗，每次一小时
03 Part three 误区提醒
1.2 Part one 临床表现
（1）下肢肿胀
由于血栓远端静脉压力增 加，导致毛细血管的过滤压也 增加，血管内皮细胞缺氧通透 性增加，血管内液体渗出，另 外，静脉淤血和炎症反应影响 淋巴回流，则加重了肢体肿胀。
（2）疼痛
最早出现的症状，主 要因血栓激发静脉壁炎 症反应和血栓远段静脉 急剧扩张，刺激血管壁 内末梢神经所致。
典型症状：呼吸困难、 胸痛 、咳
嗽 、咯血等
（2）、血栓形成后综合征（PTS）
主要表现为下肢慢性水肿、疼痛、肌肉疲劳、静脉曲 张、色素沉着，重者形成局部溃疡,影响患者生活质量。
（3）、出血
用药前了解病人有无出血性疾病，用 药后观察有无临床出血倾向或出血发生， 要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、 肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，一旦出 现,，应立即通知医生及时处理。
诊断结果：
重症急性胰腺炎 胆源性 胰腺炎 急性胰腺坏死组 织集聚 双下肢静脉血栓 形成 AKI(III级) 左下胫腓 骨骨折术后多发创伤 皮 肤软组织感染
DVT评分（入院时）
辅助检查（2018.9.30下肢CT）
病情发展
患者下肢肿胀及渗液较前均有好转，下肢张力无明显增加， 目前考虑皮下组织积聚可能性相对较小，继续动态观察下肢情况
3、药物外敷的护理
银离子抗菌敷料等是一种抗菌 吸收覆盖敷料，结构为柔软、亲水 性聚亚氨酯泡沫，背衬为弹性、半 透气性薄膜。能够改变皮肤通透性 的原理，能够迅速吸收组织间液， 减轻肢体张力，促进侧支循环的开 放，改善血液循环，达到肢体消肿 的目的。
4、梯度压力袜的应用
（1）作用 • 1．人体的腿部肌肉对深静脉产生一种压力，
患者下肢肿胀明显，目前血栓仍 存在，可能血栓难以去除，密切观 察下肢循环状况
患者左下肢目前渗 液及张力较前减少，继 续换药，今日完善下肢 CT了解肿胀及血栓情况
2018.10.5
2018.10.4 2018.10.3 2018.9.30
…
… …
继续下肢换药，请专科会诊随访， 拟定血栓下一步处理方案。
2018.10.
2018.10. 2018.10. 2018.10.7
Hale Waihona Puke 换药治疗碘伏消毒生理盐水冲洗 包裹治疗巾