二级综合医院评审标准实施细则标准
二级医院评价标准及细则
2分
5-3-1工作制度健全，监督、检查、评价，改进，措施落实。
2分
查阅资料
制度不健全、不落实均不得分
5-4建立科技人员、科研成果档案
2分
5-4-1科技人员、科研成果档案完整，归档率达100%。
2分
查阅资料
缺人员或成果不得分；归档率每下降1%扣0.5分
6、财务管理
19分
6-1 组织与人员配备合理
6分
6-1-1医院财务管理制度健全，财务管理流程科学合理。
1分
查阅资料、现场查看
制度不健全或管理流程欠合理不得分
6-1-2建立医院财务会计内部控制制度，并能有效实施。
1分
查阅资料，现场查看
不符合要求不得分
6-1-3有独立的财务管理部门，财务、审计机构分设、职责明确。建立健全财务电子信息化制度。
18分
查教育计划、教材、记录；抽查病历、实地考核。抽查门诊科室和病区，各考核2-3人
无教育计划扣3分，无教材或记录扣2分；有一项制度执行不到位、存在缺陷扣3分；发现一人不在岗扣2.5分
标 准
评 审 细 则
项 目
基本要求
主要内容
标准分
评审方法
扣分标准
2-1-3医务人员“三基”训练、考试、考核人人达标。
发现一人不符合规定不得分
3-3-3严格执行医疗卫生管理法律、法规、部门规章，措施落实。
4分
查阅有关资料
发现违法违规行为不得分
3-3-4保障职工合法权益，落实国家社会保障制度。
2分
查阅资料，访问职工
不符合要求不得分
4、突发事件应急迅速、有效
4-1 医院应对突发事件和突发公共卫生事件的对策与救治体系健全、落实
二级综合医院评审标准实施细则
二级综合医院评审标准实施细则为加强二级综合医院的管理，提高医疗服务质量和水平，根据《中华人民共和国医院管理条例》和《医疗机构评审办法》等规定，结合我国实际情况，制定本实施细则。
一、总则1.1 适用范围本实施细则适用于公立二级综合医院，其他各级各类二级医院可参照执行。
1.2 评审目的通过评审，促进医院加强内涵建设，提高医疗服务质量和水平，保障医疗安全，提升医院综合服务能力。
1.3 评审原则（1）坚持客观、公正、公平的原则；（2）坚持医院自评与外部评审相结合的原则；（3）坚持过程评价与结果评价相结合的原则；（4）坚持激励与约束相结合的原则。
二、评审组织与实施2.1 评审组织（1）成立医院评审领导小组，负责评审工作的组织领导；（2）成立医院评审专家小组，负责评审工作的具体实施。
2.2 评审实施（1）医院自评：医院根据评审标准和要求，开展自评工作，形成自评报告；（2）专家评审：评审专家对医院进行现场评审，提出评审意见；（3）评审结果：根据医院自评报告和专家评审意见，形成评审结果。
三、评审标准与要求3.1 医院功能任务（1）医院应符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求；（2）医院应主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能；（3）医院应具备24小时急危重症诊疗服务能力。
3.2 医院管理（1）医院应建立健全各项管理制度，包括医疗、护理、药事、财务、后勤等；（2）医院应加强信息化建设，实现医疗信息的数字化、网络化和智能化；（3）医院应加强人力资源管理，建立科学合理的薪酬体系和人才引进机制。
3.3 医疗质量与安全（1）医院应建立健全医疗质量管理体系，包括质量控制、质量改进、质量评价等；（2）医院应加强医疗安全管理，制定并落实各项安全管理制度；（3）医院应加强药品和医疗器械管理，确保药品和医疗器械的安全、有效。
3.4 医疗服务（1）医院应提供规范、安全、高效的医疗服务，满足患者需求；（2）医院应加强医疗服务流程管理，提高服务效率；（3）医院应加强医患沟通，提高患者满意度。
二级甲等综合医院评审标准实施细则
二级甲等综合医院评审标准实施细则第一章医院功能任务一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。
（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。
（三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。
（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。
二、科学规范的内部管理机制（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。
（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。
（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。
（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。
（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。
（六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。
三、承担政府指令性任务（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。
（二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。
二级综合医院评审标准实施细则
二级综合医院评审标准实施细则为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》（以下简称《细则》）。
为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
本细则适用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。
本细则共设7章69节357条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院实施评审结果的监测。
《细则》要求，二级综合医院应当建立以患者为中心的服务模式，提高医疗服务质量，保证医疗安全，加强医院感染控制，提高医疗技术水平，规范医疗行为，加强医院管理，建立完善的医疗质量管理体系，加强医院文化建设和医患沟通，提高医院服务效率，保障患者权益，促进医院可持续发展。
医院应当建立健全的医疗质量管理体系，包括医疗质量管理的组织体系、制度体系、标准体系、监测体系、改进体系等。
医院应当制定医疗质量管理计划，明确医疗质量管理的目标、任务、措施、责任人和完成时限，并组织实施。
医院应当建立医疗质量监测指标体系，对医疗质量进行监测、分析和改进。
医院应当建立医疗质量改进机制，对医疗质量问题进行调查、分析、处理和改进。
医院应当加强医疗安全管理，建立健全的医疗安全管理制度，制定医疗安全应急预案，加强医疗安全培训和演练，提高医疗安全管理水平。
医院应当加强医院感染控制，建立健全的医院感染控制制度，制定医院感染控制计划，加强医院感染监测和控制，提高医院感染控制水平。
2022版江苏省县(市)级综合医院(二级)评价标准与细则-图文
2022版江苏省县（市）级综合医院（二级）评价标准与细则-图文附件：江苏省县（市）级综合医院（二级）评价标准与细则（2022版）江苏省卫生厅二○一一年七月-1-二、医疗质量（总分157分）-9-6分手术科室和非手术科室各选择5各单病种病有一例不符合要求扣2分标准项目基本要求主要内容评审细则标准分评审方法扣分标准药、合理治疗，建立临床路径，实行单病种管理的单病种数量≥5个3-2-1门诊：严格执行首诊负责制；依据门诊工作量合理安排专业卫技人员，保证诊疗质量，门诊医师中本院主治以上职称医师的比例≥60%。
三次门诊诊断不明，应请上级医师会诊或收住入院诊断治疗。
3-2门、急诊质量管理及持续改进符合要求10分3-2-2急诊：落实《急诊科建设管理规范》，急诊人员相对固定，能胜任急诊抢救工作；提供24小时急诊服务，严格执行首诊负责制；抢救工作及时，有主治医师以上人员指导或主持。
急诊抢救“绿色通道”畅通。
急诊会诊10分钟内到位，急诊留观时间≤72小时。
急救药品、设备齐全完好，符合规范要求，医护人员能熟练、正确使用。
3-3血液净化、传染病、输血、医院感染、病案和主要医技科室质量管理及持续改进符合要求43分3-3-1血液净化：血液透析中心布局合理，功能齐全，设立普通患者血液净化间（区）、隔离患者血液净化间（区）以及治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等。
透析器、管路、一次性器材的使用符合规范。
4分6分抽查3个；抽查3各临病种不足5个，缺1个扣床路径管理案例1分明查暗访结合，查阅排班表，查阅门诊病历，现场考评有一项不符合扣分1分明查暗访结合，现场考核急救技术操作，抽考医、护人员各3名有一项或有一人不符合要求扣1分4分现场考查布局不合理扣2分，功能区缺一个扣1分；一种器材、设备使用不规范扣2分-11--12-5分查阅文件、抽查病历、现场调查有一项不符合要求扣1分3-3-6临床检验：落实国务院《病原微生物实验室生物安全管理条例》、卫生部《医疗机构临床实验室管理办法》和省《医院检验科建设管理规范》的要求设置实验室，并有安全防护措施；临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求；有标本交接班制度并有记录；建立健全标本保存制度，常规标本保存≥7天，特殊标本长期保存；开展室内质控、参加省室间质评，室间质评合格，细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。
二级综合医院评审标准
二级综合医院评审标准一、医院基本情况。
1. 医院性质，二级综合医院应具备独立法人资格，依法设立，具有独立的法人财产。
2. 医院规模，医院占地面积、建筑面积、床位数等符合相关规定。
3. 医院设施设备，医院设施设备齐全，满足二级综合医院的基本要求，包括但不限于手术室、检验室、放射科等。
4. 医院人员结构，医院拥有一支合格的医疗团队，包括医生、护士、技术人员等，具备相应的专业技能和执业资格。
二、医疗质量管理。
1. 临床路径管理，医院实施临床路径管理，对常见病、多发病进行规范化治疗。
2. 医疗质量评估，医院建立医疗质量评估体系，定期对医疗质量进行评估和监测。
3. 不良事件报告，医院建立不良事件报告制度，对医疗事故和医疗纠纷进行及时报告和处理。
4. 医疗安全管理，医院建立医疗安全管理制度，确保医疗过程中的安全。
三、医疗服务水平。
1. 门诊服务，医院门诊服务规范，医生应及时、准确地为患者提供诊疗服务。
2. 住院服务，医院住院服务规范，医护人员应提供全面、周到的护理服务。
3. 急诊抢救，医院急诊抢救设施齐全，医护人员应具备相应的急救技能。
四、医疗设施设备。
1. 医疗设备，医院设备应符合国家相关标准，保证医疗服务的质量和安全。
2. 医疗器械，医院应使用符合国家标准的医疗器械，确保患者的安全和健康。
3. 医疗环境，医院医疗环境整洁、舒适，符合患者就医的基本要求。
五、医疗质量管理。
1. 医疗质量管理，医院应建立健全的医疗质量管理体系，确保医疗服务的安全和质量。
2. 医疗质量评估，医院应定期对医疗质量进行评估和监测，及时发现和解决问题。
3. 医疗安全管理，医院应建立医疗安全管理制度，确保医疗过程中的安全。
六、医疗服务质量。
1. 医疗服务态度，医院医护人员应热情、耐心地为患者提供服务，尊重患者的人格和意愿。
2. 医疗服务效果，医院医疗服务应具有一定的疗效，确保患者的健康和生命安全。
3. 医疗服务流程，医院医疗服务流程合理，方便患者就医和就诊。
贵州省二级综合医院评审标准实施细则
贵州省二级综合医院评审标准实施细则（试行）
贵州省卫生厅
二〇一〇年十一月
目录
说明 (2)
贵州省二级综合性医院评审标准实施细则分值表 (3)
贵州省二级综合性医院评审标准实施细则一类指标 (5)
贵州省二级综合性医院评审标准实施细则二类指标 (5)
贵州省二级综合性医院评审标准实施细则三类指标 (7)
1、医院管理 (8)
2、医疗质量管理和持续改进 (20)
3、医院安全 (51)
4、医院服务 (54)
5、教学科研管理和水平 (57)
6、统计指标 (59)
说明
一、一类指标为否决指标，每项中的每一条不合格即为该项不合格，实行单项否决，在实施方案三类指标中用“**”表示。
二、二类指标为准入指标，每项中的每一条不合格即为该项不合格，不计分，在实施方案三类指标中用“*”表示。
三、三类指标为评分指标，实行千分制。
四、评分办法
1、一类指标只评价，不计得分，有一项不符合要求，即为“不合格”。
2、二类指标只评价，不计得分，有两项不符合要求，即为“不合格”。
3、三类指标均不实行倒扣分，分数扣完为止。
五、其他
相关统计指标除另有规定外，均以评审前一年的统计数据为准。
贵州省二级综合性医院评审实施方案分值表
贵州省二级综合性医院评审标准实施细则一类指标
贵州省二级综合性医院评审标准实施细则二类指标
贵州省二级综合性医院评审标准实施细则三类指标。
二级综合医院评审标准实施细则(52页)
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【B】符合“C”, 并
输血科（血库）负责人具有副主任职称以上资 格, 从事临床输血治疗工作五年以上, 有丰富 的输血相关临床专业知识及管理能力。
建筑与设施符合《GB19489-2004实验室生物安 全通用要求》, 业务区域与行政区域分开, 用 房面积达到相关要求。
三. 可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限 制
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1. 落实《中华人民共和国献血法》、《 医疗机构临床用血管理办法（试行）》 和
《临床输血技术规范》等有关法律规范 , 完善临床用血的组织管理。
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等专业知识, 并接受相关理论和实践技能 的培训和考核。 5. 工作人员无影响履行输血专业职责的疾病 或者功能障碍。 6. 房屋设置远离污染源, 靠近手术室和病 区, 采光明亮、空气流通, 布局应符合卫 生学要求, 污染区与非污染区分开, 至少 Your site here
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５.必备基本设备: 2℃～6℃储血专用冰箱、-20℃以下 储血浆专用低温冰箱、2℃～8℃试剂储存专用冰箱、 2℃～8℃标本储存专用冰箱、血小板保存箱、专用血 浆解冻箱（溶浆机）、血型血清学离心机、专用取血 箱、恒温水浴箱、标本离心机、显微镜、计算机及信 息管理系统等。
【B】符合“C”, 并
1. 各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。 2. 临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩
考核。 3. 输血科（血库）每月对医师合理用血情况进行评价
。
【A】符合“B”, 并
二级综合医院评审标准实施细则标准
①医院与科室的目标责任制未突出医疗质量、病人安全,扣2分。涉及”开单提成”等违规行为,扣2分;
②未按责任制文件要求落实奖惩制度,每发现一个科室,扣1分。
标准
分值
评审要点
检查方法
得分
5.制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。
3.查阅医务部(处、科)的年度工作计划、各种工作记录、总结评价资料等,无上述资料,每项扣0.5分,工作重点不能体现对医疗质量的监督管理和持续改进,扣1分,不完善或成效不明显,酌情扣0.5-1分;
4.查阅其它职能部门的年度计划、年终总结及有关工作资料,了解医院其它职能部门与医疗管理部门的配合、协调,重点检查医疗管理部门提出的有关与质量改进有关的措施,其它职能部门配合执行情况,如奖惩、晋升、奖金分配、整改工作等。部门间配合不力,扣1分,不完善,酌情扣0.5-1分。
2.医院应当组织工作人员学习并认真执行各项规章制度和岗位职责;
3.医院应采取措施确保每位工作人员能够方便获得上述文件。
1.查医院是否了解所有涉及医院管理的法律、法规和规章。视了解的情况,酌情扣0~3分;
2.抽查医务人员了解相关法律、法规、规章(共3个)的情况,和落实情况等。不落实,酌情扣1~2分;
3.查阅有关组织学习的记录资料;抽考10名医务人员(与下款考试一同进行);无资料,扣1分;1人不合格,扣0.5分;
1.有承担行政后勤、医疗、护理、教学科研、人事、财务、信息等职能的管理部门;
2.各职能科室工作人员配备与承担的任务相适应。
第3．4条按以下条款考核:
1.查阅执业许可证及其它许可文件,了解医院登记、注册、变更、校验、诊疗范围等情况。①发现医院提供的诊疗服务与许可证不相符,扣3分。②发现医院登记、注册、变更、校验存在缺陷,每一项扣2分,最多扣4分。③未认真执行省级以上卫生行政部门规定的准入条件,每发现一项,扣2分,最多扣3分;
二级综合性医院评审标准及实施细则
二级综合医院评审标准实施细则前言二级综合医院是我国医疗卫生事业中的重要组成部分，为了更好地规范二级综合医院的运营和管理，提高医院的服务质量和管理水平，国家制定了相关评审标准和实施细则。
本文将详细介绍二级综合医院评审标准实施细则。
评审标准二级综合医院的评审标准主要包括以下方面:基础设施二级综合医院的基础设施应满足以下要求:1.建筑设计和施工符合相关国家标准，建筑面积应不小于1.5万平方米；2.医院应装备完善的医疗设备和专业工具，设备应具有先进性、合理性和完备性，能够开展所属科室的标准化诊疗服务；3.医院应设有完善的医用气体供应系统、轻型轨道输送系统、医疗设备维修保养中心等。
医疗服务二级综合医院的医疗服务应满足以下要求:1.医疗服务范围应包括内科、外科、妇产科、儿科、口腔科等综合科室；2.医疗服务应根据患者需要提供全面、及时、安全和高质量的医疗服务；3.医疗服务应配备高水平的医疗专家、技术人员和护理人员。
管理服务二级综合医院的管理服务应满足以下要求:1.医院要完善管理制度，确保各项管理工作的有效实施；2.医院要设立质量管理部门，制定和实施医院质量管理体系；3.医院要实行科学的财务管理制度。
实施细则二级综合医院的评审实施细则主要包括以下方面:评审流程1.医院申报:医院向当地卫生健康行政部门提交申报资料；2.材料审查:卫生健康行政部门对申报资料进行审查；3.环境检查:卫生健康行政部门对医院的卫生、环境、消防等情况进行检查；4.专家验收:卫生健康行政部门组织专家对医院的基础、首页医疗服务、管理服务等方面进行验收；5.评估报告:卫生健康行政部门根据专家的评估结果，编制评估报告并将评估结果反馈给医院。
评审标准二级综合医院的评审标准实施细则主要包括以下方面:1.基础设施验收标准:适用于医院基础设施的验收；2.医疗服务验收标准:适用于医院的医疗服务验收；3.管理服务验收标准:适用于医院的管理服务验收。
评审结果根据二级综合医院评审标准实施细则所制定的评审标准，医院如果达到标准要求，则评审部门将对医院进行合格认定，并发放相应的评审证书。
二级综合医院评审标准实施细则相关数据及指标要求
医院病床与工作人员之比，300 床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按 1:1.40～每床至少配备0.88名卫生技术人员。
每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之手术室护士与手术台之比≥3:1至少有3名具有高级职称医师。
各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。
卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。
平均住院日≤10天。
保持适宜的床位使用率≤93%全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。
供电部门24小时值班制，急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的50%，医师梯队结构合理。
急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的60%，.急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护士担任内科、外科专业能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务药学、医学影像（普通放射）、临床检验等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求。
.有病历可证实，需急诊会诊患者70%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（一年内，下同）。
办理入院、出院、转院手续便捷，可分时段或床边办理出院手续，提供24小时服务对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料（每年至少一次）。
医嘱、处方合格率≥95%。
手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。
手卫生依从性≥60%。
手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。
对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字，正确执行高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。
二级综合医院评审细则
二级综合医院评审细则一、综合评审指标（一）医疗水平评价1.专科及疾病治愈率与好转率评估2.医疗仪器设备齐全度评估3.临床医生及护理人员素质评估4.医疗流程规范程度评估5.病房环境清洁度评估6.不良事件发生率评估7.门诊及急诊服务评估（二）医疗安全评价1.医疗事故处理及报告制度评估2.临床用药合理性评估3.医疗过程手卫生评估4.患者信息隐私保护评估5.医疗设备操作人员资质评估6.医疗卫生环境评估（三）科研与教学评价1.科研项目数与成果评估2.学术会议及研讨会举办情况评估3.医院教育培训计划评估4.师资队伍的科研与教学能力评估（四）服务满意度评价1.患者满意度评估2.社会评价与呼声评估3.临床服务流程评估4.医院文化和环境评估5.服务态度与专业性评估二、评审流程1.掌握医院概况：了解医院规模、科室设置、医院性质等基础信息。
2.参观医院环境与设施：评估医院内外环境、临床科室、病房、手术室、急诊科、体检中心、药房等设施。
3.检查医疗工作程序：了解医院临床工作流程，包括门诊流程、住院工作流程、医技科室工作流程等。
4.调查患者满意度：通过问卷调查、访谈等方式了解患者对医院服务的满意度。
5.考核医疗质量与安全：对医疗过程、医疗设备、医疗卫生环境等进行详细检查，评估医疗质量与安全情况。
6.评估科研与教学水平：评价医院科研项目与成果、教学质量与师资队伍素质。
7.综合评估与打分：根据收集的信息和数据，综合评估医院综合实力和服务水平，给予相应的评分。
三、评审标准1.医疗水平评价占比：医疗专科及疾病治愈率与好转率（25%）、医疗仪器设备齐全度（20%）、临床医生及护理人员素质（20%）、医疗流程规范程度（15%）、病房环境清洁度（10%）、不良事件发生率（5%）、门诊及急诊服务（5%）。
2.医疗安全评价占比：医疗事故处理及报告制度（25%）、临床用药合理性（20%）、医疗过程手卫生（20%）、患者信息隐私保护（15%）、医疗设备操作人员资质（10%）、医疗卫生环境（10%）。
卫生部二级综合医院评审标准具体实施细则.doc
卫生部二级综合医院评审标准实施细则（ 2012 年版）33 核心条款评审标准评价要点1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24 小时急危重症诊疗服务。
【C】1.1.2.11.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵主要承担常见病、多发病、能力。
2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。
部分疑难病的诊疗工作。
3.预防、保健、康复独立设置。
可提供24小时急诊诊疗4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2% 。
服务。
（★）5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
【 B】符合“ C”，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
2.且符合重症评估标准的患者≥ 30%。
3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
【 A 】符合“ B ”，并1.重症医学科床位占医院总床位的≥ 5%。
2.且符合重症评估标准的患者≥ 40%。
【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
1.4.3.22.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门编制各类应急预案。
（★）的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
【B 】符合“ C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
【A 】符合“ B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
1.6.4 根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
1.6.4.1政府指令的受援的二级医【C】1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，院，应将“达标工作”任有实施具体的方案。
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2.医院制定的目标管理责任制应突出医疗质量、病人安全等;不得有”开单提成”等违反规定的经济措施。
1.查阅医院制度、班子分工会议记录等资料,未实行院长负责制,酌情扣1-2分;
2.查阅医院领导班子各成员年度工作总结、工作日程安排、有关会议记录等。若院级领导从事原专业工作超过年工作时间的50%以上,或主持召开分管领域的专题会议少于6次/年,或听取分管领域科室负责人工作汇报少于2次/人/年,或深入分管领域科室现场办公次数少于6次/年,或院领导兼任科室行政职务,每人每项扣0.5分。
2.查阅医院上年度总结、上级部门的年度考核材料、医院季度或年度检查督导资料,了解医院目标管理责任制实施情况;
①医院与科室的目标责任制未突出医疗质量、病人安全,扣2分。涉及”开单提成”等违规行为,扣2分;
②未按责任制文件要求落实奖惩制度,每发现一个科室,扣1分。
标准
分值
评审要点
检查方法
得分
5.制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。
4.向当地卫生行政部门了解情况或实地查看,发现存在出租、承包等行为,扣2分。
1.查医院制定的工作制度和工作人员职责,未制定相关制度和岗位职责或不健全,酌情扣2~3分;
2.查医院组织职工学习规章制度、岗位职责的有关资料。无资料,扣2分;抽考10名职工(行政、医务、后勤等),1人不合格,扣0.5分;
3.抽查3项制度,实地了解执行情况。执行有缺陷,酌情扣0.5-1分;
查阅院级领导接受培训的有关证明资料或培训证书,无培训证书,每人扣1分。次数不够,每人扣0.5分;考核院级领导有关卫生管理法律、法规、规章、卫生政策以及最新管理理论知识的掌握情况,未能熟悉掌握,酌情扣0.5-1分。
1.查阅医院及各科室目标管理责任制文件,未实行,医院扣1分,每个科室扣1分,最多扣2分;
2.查阅医务人员的执业资格资料,并现场核对3个科室,每发现1名无执业资格医务人员(包括未注册人员)从事诊疗活动,扣2分。每发现1名医务人员超范围执业,扣2分。
1.查医院制定诊疗护理规范和常规的情况。缺项或不全面,酌情扣1-2分;
2.现场抽查10位医务人员执行诊疗护理规范和常规的情况,发现执行中的缺陷,酌情扣0.5-1分/人。
二级综合医院评审标准实施细则标准
@@二级综合医院评审标准实施细则
标准
分值
评审要点
检查方法
得分
一、医院管理
认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度,健全医院各项工作制度,加强科学管理,保障医院正常执业活动,不断提高医疗质量,确保医疗安全,改进医疗服务,提高运行绩效,促进医院健康、可持续发展。
(一)依法执业
1.严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
2.建立健全各项规章制度和岗位责任制。
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1.医院应该了解所有涉及医院的医疗卫生管理的法律、法规和规章;
2.医院应当组织全体医务人员学习、掌握与其相关的法律、法规和规章;
3.严禁科室”出租”、”承包”等违规行为。
1.医院应当根据国家有关规定,结合本院实际,制定规章制度、岗位职责;
查阅医院组织机构设置图表、人事任免通知、工作人员花名册等资料:
1.发现职能缺项或遗漏或分工不合理,每1项扣0.5分;
2.各职能科室工作人员配备与承担的任务不相适应,扣0.5分。
标准
分值
评审要点
检查方法
得分
2.医院实行院长负责制,院级领导把主要精力用于医院管理工作。积极推进医院管理职业化进程。
3.院级领导接受设区的市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训,了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。
4.实地查看,了解职工获得上述文件的情况。无法方便得到,扣1分。
标准
分值
评审要点
检查方法
得分
3.按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业,严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。
4.专业技术人员具备相应岗位的任职资格,不得超范围执业。
5．医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
(二)组织机构和管理
6.职工对医院管理组织机构和领导工作满意。
(三)人力资源管理
1.各科室人力资源配备合理并满足工作需要。专业技术人员应当具备相应岗位的任职资格。
2.各管理部门负责人应当接受相应管理和法律、法规、规章等管理知识培训。
1.有承担行政后勤、医疗、护理、教学科研、人事、财务、信息等职能的管理部门;
2.各职能科室工作人员配备与承担的任务相适应。
第3．4条按以下条款考核:
1.查阅执业许可证及其它许可文件,了解医院登记、注册、变更、校验、诊疗范围等情况。①发现医院提供的诊疗服务与许可证不相符,扣3分。②发现医院登记、注册、变更、校验存在缺陷,每一项扣2分,最多扣4分。③未认真执行省级以上卫生行政部门规定的准入条件,每发现一项,扣2分,最多扣3分;
2.医院应当组织工作人员学习并认真执行各项规章制度和岗位职责;
3.医院应采取措施确保每位工作人员能够方便获得上述文件。
1.查医院是否了解所有涉及医院管理的法律、法规和规章。视了解的情况,酌情扣0~3分;
2.抽查医务人员了解相关法律、法规、规章(共3个)的情况,和落实情况等。不落实,酌情扣1~2分;
3.查阅有关组织学习的记录资料;抽考10名医务人员(与下款考试一同进行);无资料,扣1分;1人不合格,扣0.5分;
1.医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要,合理、高效。
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4Hale Waihona Puke 1.医院应当依据国家规定进行医疗机构执业登记、注册、变更、校验等;
2.医院应根据省级以上卫生行政部门规定的准入条件从事诊疗活动;
3．医院医务人员必须达到相应的准入条件。
国家已经制定并颁布的诊疗、护理规范和常规应认真执行;国家未制定的,应认真执行省卫生厅制定的;省卫生厅未制定,医院应根据实际情况,自行确定。
4.建立院、科两级管理责任制,落实奖惩制度。
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1、医院应制定相应规定,采取切实有效措施保证院级领导将主要精力用于医院管理;
2、院级领导处理原专业工作与医院行政管理工作的情况;
3、院级领导兼任科室行政职务的情况。
院级领导在任期内原则上每人每2年至少参加1次省级或省级以上相关卫生管理法律、法规、规章和有关卫生政策及最新管理理论知识培训,了解和掌握相关内容。