依那西普治疗幼年特发性关节炎的专家共识

依那西普治疗幼年特发性关节炎的专家共识

全国儿童风湿病协作组

【摘要】@@ 肿瘤坏死因子-α(TNF-α)拮抗剂是一类生物制剂,通过特异性、靶向性拮抗TNF-α,达到治疗风湿性疾病的目的.依那西普是在我国第一个上市的TNF-α拮抗剂,分别于2005年和2007年获得我国食品药品监督管理局批准,用于类风湿关节炎(RA)、强直性脊柱炎(AS)和银屑病(Ps)的治疗.

【期刊名称】《临床儿科杂志》

【年(卷),期】2011(029)006

【总页数】5页(P587-591)

【作者】全国儿童风湿病协作组

【作者单位】

【正文语种】中文

肿瘤坏死因子－α（TNF-α）拮抗剂是一类生物制剂，通过特异性、靶向性拮抗TNF-α，达到治疗风湿性疾病的目的。依那西普是在我国第一个上市的TNF-α拮抗剂，分别于2005年和2007年获得我国食品药品监督管理局批准，用于类风湿关节炎（RA）、强直性脊柱炎（AS）和银屑病（Ps）的治疗。目前在我国，依那西普治疗幼年特发性关节炎（JIA）还处于探索性临床治疗研究阶段，已发表了一些案例报道和小样本观察性研究[1－6]。欧美风湿病学界在依那西普治疗JIA方面已经积累了较多的临床数据，而且JIA作为依那西普适应证之一，也得到欧美等国

批准。为科学、合理地使用依那西普治疗JIA，国内儿科风湿病学临床专家在总结国内外已发表依那西普治疗JIA的临床数据和依那西普治疗JIA指南与专家共识的基础上，结合实际用药经验与国情，就国内关于依那西普治疗JIA的有关问题进行了充分而认真的讨论，并形成共识如下。

1 临床应用建议

1.1 适用对象

患者符合国际抗风湿病联盟（ILAR）2001年JIA分类标准[即全身型JIA、少关节型JIA、类风湿因子（RF）阴性多关节型JIA、RF阳性多关节型JIA、银屑病性关节炎、附着点炎相关关节炎以及未分化JIA]。年龄为4～18岁，2～4岁酌情考虑。患者经传统的标准治疗后反应不佳或不能耐受传统治疗。传统标准治疗失败的定义：以多关节受累患者为例，甲氨蝶呤（MTX）标准治疗为10～15 mg／m2（或最

大耐受剂量），每周1次口服，治疗至少12周（除非不耐受），患者仍有≥5个

关节肿胀，且有≥3个关节活动受限伴或不伴关节疼痛／压痛；或者，只用糖皮质激素[如泼尼松至少0.25 mg／（kg·d）]连续治疗4周，病情未控制，关节炎症状仍明显者。

患者病情活动期。以多关节受累患者为例，患者有≥5个关节肿胀，且有≥3个关

节活动受限伴或不伴关节疼痛／压痛，尤其要重视有预后不良因素的患者，即颈椎受累、髋关节炎、RF或抗环瓜氨酸多肽抗体（抗CCP抗体）阳性、影像学损害（骨侵蚀或关节腔狭窄）。

除难治性、活动性多关节受累的JIA患者之外，关节炎症状明显的其他类型JIA患者也可酌情考虑使用依那西普，包括附着点炎相关关节炎（ERA）、伴有骶髂关节炎的任一亚型JIA、持续少关节型JIA和全身型JIA（SoJIA）关节炎症状明显者，可与MTX等其他药物联合使用。

1.2 排除条件（包括禁忌证）

①有败血症或败血症风险；②伴有严重感染性疾病，包括但不限于活动性结核病、潜伏性结核感染、活动性病毒性肝炎等；③既往有脱髓鞘综合征病史或多发性硬化症病史；④有充血性心力衰竭；⑤有恶性肿瘤或癌前病变；⑥有原发免疫缺陷病或严重继发性免疫缺陷病未纠正；⑦对药物成分过敏。

1.3 剂量和给药方法

推荐剂量为依那西普0.8 mg／（kg·周），分1～2次皮下注射，也可考虑以下用法：每2周总剂量1.6 mg／kg，分3次皮下注射。国外已有文献报道提示，每周1次皮下注射0.8 mg／kg依那西普治疗多关节受累JIA患者的疗效与1周总量分成2次注射的临床疗效无统计学差异[7，8]，两种给药方法的药代动力学特征也相似[9]。但每周总量不应超过50 mg。

1.4 疗效评估

建议定期对依那西普治疗JIA的疗效进行评估。相应的参数应包括与关节炎相关的疼痛、肿胀关节和活动受限关节数、关节影像学检查（MRI、超声和X线）以及实验室检查[如血常规、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、RF及抗CCP抗体等]。

对于多关节受累的JIA患者，为了更合理、更科学地评估和（或）比较疗效，同时也为临床治疗决策提供统一的依据，建议采用国际通用的JIA核心评估参数（即儿科用ACR疗效标准[ACR Pedi 30／50／70]）[10]。它包括6个项目，即医师对疾病的总体评估、患儿或患儿父母对病情的总体评估、儿童健康评估问卷（CHAQ）、活动性炎性关节计数、活动受限关节计数、ESR或CRP。治疗改善的定义：与治疗前相比，6项核心指标中至少3项有≥30%的改善，而且其余的任一指标均不能有超过30%的加重（此即ACR Pedi 30疗效）。病情复发的定义：与获得改善时相比，6项核心指标中至少3项有≥30%的加重，而且其余的任一指标均不能有超过30%的改善。

除上述疗效评估标准之外，研究表明，用于成人类风湿关节炎病情和疗效评估的复合性指标，例如DAS28，也可用于多关节受累JIA患者的病情与疗效评估[11]。

临床缓解的定义建议采用Wallace等[12]提出的标准。该标准定义了病情不活动（ID）、用药维持的临床缓解（CRM）以及不用药物维持的临床缓解（CR），该定义适用于少关节型（持续性或扩展性）、多关节型（RF阴性或阳性）以及有关

节受累的全身型JIA。病情不活动的定义：①无活动性关节炎（活动性关节炎的定义是有关节肿胀，如果无关节肿胀，则应有关节活动受限伴或不伴关节触痛）；②无发热、皮疹、浆膜炎、脾肿大，也无继发于JIA的广泛性淋巴结肿大；③无活动性葡萄膜炎；④ESR或CRP恢复正常；⑤医师对疾病的总体评估为病情不活动。

如果用药物能维持ID至少6个月，则判定该患者达到CRM。达到CR则要求不

用任何药物能维持ID至少12个月。

在未达到ID之前，建议相应的临床随访频率应为至少每个月1次。病情稳定后，可以每3个月随访1次。受累关节X线摄片应每年1次。

目前关于TNF拮抗剂是否抑制JIA患者骨破坏（骨侵蚀或关节腔狭窄）的相关证

据较少。一项有关意大利生物制剂注册登记的初步研究显示，共计40例JIA患者接受依那西普治疗12个月后的手足放射学评分显著优于治疗前[13]。

1.5 疗程

建议按照前述标准剂量治疗至少3个月。如果3个月内未达到ACR Pedi 30疗效，不建议停药；如果连续治疗6个月仍未实现ACR Pedi 30疗效，则可判为治疗无

效而停用依那西普。

1.6 停药标准

①出现药物相关严重不良反应，如包括活动性结核病在内的严重感染，严重的病毒感染如EBV、CMV等，急性病毒性肝炎，HBsAg阳性且HBV出现复制或肝功能异常（ALT或AST水平升高超过正常上限2倍或以上），心力衰竭、肿瘤、脱髓