胸腔积液的鉴别
胸腔积液诊断和鉴别诊断PPT课件
经验教训与总结
诊断经验
总结在诊断过程中的经验教训，提高诊断准 确率。
患者管理
探讨如何更好地管理患者，提高患者满意度。
治疗经验
总结在治疗过程中的经验教训，提高治疗效 果。
学术交流
分享病例，促进学术交流与合作。
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02 胸腔积液的鉴别诊断
漏出液与渗出液的鉴别
漏出液
多为淡黄色清亮液体，比重较低，蛋白质含量较低，一般不 超过20g/L。常见于心功能不全、低蛋白血症等。
渗出液
多为黄色浑浊液体，比重较高，蛋白质含量较高，一般超过 20g/L。常见于感染、肿瘤、结核等。
良性胸腔积液与恶性胸腔积液的鉴别
良性胸腔积液
血沉和C反应蛋白
评估炎症反应程度，有助 于诊断结核性胸膜炎等感 染性疾病。
胸腔积液检查
对胸腔积液进行常规、生 化、免疫学和细胞学等检 查，以明确积液性质。
影像学检查
X线胸片
MRI检查
初步了解胸腔积液量、胸膜病变情况， 有助于诊断肺部肿瘤、结核等。
对于某些特殊类型的胸腔积液，如乳 糜胸，MRI有助于明确诊断。
胸腔积液诊断和鉴别诊断ppt课件
目录
• 胸腔积液概述 • 胸腔积液的鉴别诊断 • 胸腔积液的诊断方法 • 胸腔积液的治疗与预防 • 病例分享与讨论
01 胸腔积液概述
定义与分类
定义
胸腔积液是指胸膜腔内积聚的液体， 正常胸腔积液量为5-15ml，起润 滑作用。
分类
根据病因可分为漏出液和渗出液 ，根据发病机制可分为恶性胸腔 积液、结核性胸腔积液等。
实验室检查
血常规、生化等检查结果及分 析。
病例分析与讨论
胸腔积液诊断治疗指南
胸腔积液诊断治疗指南胸腔积液是一种常见的内科问题，它可以由肺、胸膜和肺外疾病引起。
正常情况下，胸膜腔内有一层很薄的液体，起到润滑作用。
胸膜腔和其中的液体处于动态平衡状态，任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液。
以前认为胸水的交换完全取决于流体静水压和胶体渗透压之间的压力差，但是现在发现，脏层胸膜厚的动物（包括人类）其壁层胸膜间皮细胞间存在淋巴管微孔，胸水从壁层和脏层胸膜的体循环血管由于压力梯度通过有渗漏性的胸膜进人胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收，这一形式类似于机体的任何间质腔。
胸水滤过胸腔上部大于下部，吸收则主要在横膈和胸腔下部纵隔胸膜。
胸腔积液的病因和发病机制有很多，常见的有胸膜毛细血管内静水压增高，如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。
这些情况都会导致胸腔积液的产生。
二）胸腔渗出液的产生原因多种多样，常见的包括胸膜炎症、结缔组织病、胸膜肿瘤、肺梗死、膈下炎症等。
这些疾病会导致胸膜通透性增加，从而使胸膜产生渗出液。
三）胸腔漏出液的产生则与胸膜毛细血管内胶体渗透压降低有关。
低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿等疾病都会导致胸膜毛细血管内胶体渗透压降低，从而产生胸腔漏出液。
四）壁层胸膜淋巴引流障碍也是胸腔渗出液的产生原因之一。
癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等疾病都会影响壁层胸膜淋巴引流，从而导致胸腔渗出液的产生。
五）血胸、脓胸和乳糜胸的产生则与损伤有关，如主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等。
六）医源性因素也是引起胸腔积液的原因之一，如药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术等。
此外，液体负荷过大、冠脉搭桥手术、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等也可能导致胸腔积液的产生。
临床表现】一）胸腔积液的症状包括呼吸困难、胸痛和咳嗽等。
不同病因引起的症状有所不同。
例如，结核性胸膜炎常伴有发热、干咳、胸痛等症状，而恶性胸腔积液则多见于中年以上患者，一般无发热，胸部隐痛，伴有消瘦和肿瘤的症状。
胸腔积液鉴别课件
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胸腔积液鉴别
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左侧胸壁可见一凸向肺野的半圆形或扁丘状阴影，其上下缘与胸壁的夹角呈钝角，密度均匀，近似水样密度，边缘清楚，双肺纹理走行、分布未见异常，双肺野清晰，双肺门不大，大支气管分支通畅。心、大血管影清晰，未见纵隔淋巴结肿大 鉴别诊断： 1、局限型胸膜间皮瘤：半圆形或扁丘状软组织肿块，边缘光滑锐利，基底部较宽，与胸膜相交多呈钝角，均匀一致的强化。 2、胸膜转移瘤：有原发肿瘤病史，多来源于肺癌、乳腺癌、胃癌及纵隔恶性肿瘤等，经血循环、淋巴道或肺肿瘤的直接侵犯胸膜表面，常表现为大量血性胸水，发展迅速；也可表现为结节状肿块。增强扫描可见实质转移灶强化。
局限性胸腔积液 包裹性积液 叶间积液 肺下积液 多为单侧，右侧多见 下肺野圆顶状高密度影，似升高的膈，但“膈圆顶”最高点偏外侧1/3。 肋膈角变深、变锐。 向患侧倾斜60°时，可见游离积液征象。 仰卧位患侧肺野密度均匀增高，正常膈顶显示。
胸腔积液鉴别
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胸腔积液
大量
中量
少量
胸腔积液鉴别
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包裹性积液
胸腔积液鉴别
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X线表现 CT表现 MRI表现
胸腔积液鉴别
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X线表现
游离性胸腔积液： 少量积液，患者一侧倾斜60°才能见胸壁内缘带状均匀致密影，300ml以上时，肋膈角变平、变钝。 中量积液，中下肺野均匀致密影，上缘模糊，呈外高内低的斜行弧形影，肋膈角消失，膈面掩盖。 大量积液，积液上缘达第2前肋水平以上或患侧肺野均匀致密，纵膈向健侧移位，肋间隙增宽。
胸腔积液鉴别
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女，59岁，咳嗽、胸闷、气促一周 病史：患者女性，59岁，咳嗽、胸闷、气促一周，患有心脏病史。图1-2分别为胸部正侧位X光片。
胸腔积液鉴别
胸腔积液鉴别诊断
胸腔积液鉴别诊断一、漏出性（水胸）胸腔积液当充血性心力衰竭，肾病综合症，肝硬化等形成低蛋白血症导致胶体渗透压降低和水钢潴留而引起胸水；任何原因的上腔静脉梗阻，发生胸腔漏出性积液；部分引起腹水的疾病、经膈肌淋巴引流入胸腔造成胸水。
临床表现有咳嗽、胸部胀闷，气促及原发病的表现，查体有胸腔积液体征。
胸水为无透明，相对密度<1.016，蛋白含量在30g/L以下，胸水和血清蛋白量的比值小于0.5；胸水的乳酸脱氢酶低于200U/L，胸水和血清的乳酸脱氢酶比值小于0.6；葡萄糖含量与血糖相仿；胸水中白细胞常完全工于1X10/L，无致病菌。
二、结核性胸腔积液 结核性胸膜炎是机体对结核菌蛋白成分高度过敏的反应，为儿童和青少年原发感染或继发结核病累及胸脯膜的后果。
临床上起病可较急，亦可缓渐，有发热，胸痛，干咳，同时有疲乏，消瘦，食欲缺乏，盗汗等结核中毒症状。
干性胸膜炎阶段，胸痛随深呼吸和咳嗽时加剧，胸膜摩擦音为重要体征。
随着胸腔积液量的增多，患者渐感气短，胸液为草黄色透明或舟混浊，呈毛玻璃状，较解放后积液可为深黄色混鼝，胸液相对密度常在1.016以上，白细胞总数为1~2X10/L，急性期以中性粒细胞为主，慢性期则以淋巴细胞占多数，间皮细胞一般少于1%；蛋白含量在25g/L以上，糖含量多在2.8mmol/L以下；胸水中溶菌酶和腺苷酸脱氨酶增高；胸液涂片和集菌均易找到结核菌，培养法约有1/3阳性。
胸膜活检1/2病例可见干酪或非干酪肉芽肿组织，当胸膜有炎性粘连时，可形成包裹性胸腔积液。
三、恶性胸腔积液 原发癌以肺癌和乳癌为主，其次为淋巴瘤；少数为卵巢癌、胃癌、子宫肿瘤等，肿瘤引起胸腔积液的直接机理有胸膜转移，使血管通透性增加；胸膜淋巴引流受阻，纵隔淋巴结阻塞淋巴回流；胸导管受阻；支管气阻塞使胸膜腔压力减低；心包受累（血管静水压升高，产生漏出液。
）音接机理有低蛋白血症，阻塞性肺炎，肺栓塞以及放射治疗并发症。
恶性胸腔积液除有肿瘤本身许多症状外，临床上常有气促，消瘦，胸痛，乏力及纳差。
胸腔积液伴分隔超声诊断标准
胸腔积液伴分隔超声诊断标准
胸腔积液是指在胸腔内积聚的液体，分隔是指胸腔积液引起胸
腔内脏器之间的分隔增厚。
超声检查是一种常用的诊断方法，用于
评估胸腔积液伴分隔的情况。
以下是胸腔积液伴分隔超声诊断的一
般标准：
1. 超声表现，在超声检查中，胸腔积液呈现为黑色区域，而分
隔则呈现为灰白色或强回声线状结构。
胸腔积液的性质（浆液性、
渗出性、渗出性等）和分隔的形态（薄壁、厚壁、不规则等）都可
以通过超声来评估。
2. 积液性质，超声可以评估积液的性质，如浆液性积液呈现为
黑色区域，而渗出性积液则可能呈现为不规则的团块状结构。
3. 分隔形态，超声检查可以评估分隔的形态，包括分隔的厚度、形状和数目。
这些特征有助于医生判断分隔的性质，如炎症性分隔
或恶性浸润。
4. 血流情况，超声还可以评估胸腔积液内的血流情况，有助于
鉴别渗出性积液和渗出性积液。
总之，超声检查在评估胸腔积液伴分隔时可以提供丰富的信息，有助于医生进行准确的诊断和治疗计划制定。
当然，最终的诊断还
需要结合临床症状、病史、实验室检查等综合分析。
希望以上信息
对你有所帮助。
胸腔积液判定标准
胸腔积液的判定标准通常包括以下几个方面：
症状：胸腔积液患者可能会出现胸闷、气短、呼吸困难等症状，尤其是在深呼吸或活动时，症状可能会加重。
体征：胸腔积液患者在进行体格检查时，可能会在患侧胸壁叩诊出浊音或实音，听诊时可能会出现呼吸音减弱或消失等体征。
影像学检查：通过X线或CT等影像学检查可以发现胸腔内的液体聚集，通常表现为患侧胸膜腔密度增高，同时伴有肋膈角变钝或胸腔阴影膨隆等征象。
实验室检查：胸腔积液患者在进行实验室检查时，可能会发现白细胞计数增高、血沉加快、血清乳酸脱氢酶水平升高等异常指标，这些指标可以帮助判断胸腔积液的性质和病因。
需要注意的是，以上标准并不是绝对的，因为每个人的身体状况和病情不同，因此判定标准也会有所不同。
如果您出现了类似症状或体征，建议及时就医并进行相关检查，以便得到准确的诊断和治疗。
胸腔积液的诊断和鉴别诊断讲述
世纪坛医院呼吸科 2008,5 ,28
病例特点
(一)患者老年女性, 慢性病程
(二)主因“活动后气短伴咳嗽、咳痰两个月”入院
(三)既往: “ITP”20余年，淋巴结结核2年。
(四)体格检查: T:36℃ P:84次/分 R:20次/分 BP:135/80mmHg 双侧颈前、颈后可及多个绿豆至蚕豆大小淋巴结，质中、表面光滑、 活动度好，无压痛。右下肺叩诊浊音，呼吸音低。
胸腔积液
渗出液
良性
结核性
结 肺炎旁胸腔
缔 组
积液/脓胸
织
病
恶性
胸膜间皮瘤
漏出液
心衰 转移瘤
肝硬化
肾
低
病
蛋
综
白
合
血
症
症
结核性ห้องสมุดไป่ตู้膜炎的治疗原则
（一）抗结核治疗 原则“早期、联合、规律、适量、全程”
（二）胸腔穿刺抽液治疗 （三）肾上腺皮质激素：不作为结核性胸膜炎的常规用药 （四）胸腔内给药 （五）其他治疗：胸腔镜
常<1.016—1.018 阴性
蛋白质含量 常>30g/L
细胞数
常>500×106/L
致病菌
可找到
常<30g/L 常＜100×106/L
无致病菌存在
Light 标准
(1)蛋白P/S>0.5
(2)LDH P/S>0.6 (3)P LDH>2/3上 限
符合任何1条
不符合任何1条着
胸腔积液的诊断思路
(三)寻找胸腔积液的原因
胸腔积液的诊断思路
(一)确定有无胸腔积液 症状 体征 辅助检查 需除外:
胸腔积液的诊断思路
胸腔积液诊断及鉴别诊断
胸腔积液诊断与鉴别诊断一个男性患者，45岁，因为“咳嗽，连续发热1个月〞收入院。
患者一个月之前出现干咳，夜间重，当时没有发烧。
入院前11天在外院就诊的时候测提问37.5度，以后体温都波动在37 — 38度，偶有夜间出汗。
在外院就用了头孢曲松、甲硝唑等抗感染治疗无效。
入院查体，体温37.5度，脉搏104，呼吸20，血压120/65。
这个病人发育正常，营养中等，淋巴结没有摸到，胸廓对称，双侧呼吸运动对称，右下肺触觉语颤减低，叩诊浊音，右下肺呼吸音减低，心脏查体没有异常，腹部查体正常。
大家看到这个体征就想到是不是右侧有胸腔积液了。
诊断右侧胸腔积液的片子我就不给大家看了，那这个病人就做了胸穿，做了两，分别前后做了两次胸穿，我给大家讲的，大家看一看，就是这个胸腔积液，这两次胸腔积液检查，大家有没有发现一些重要的、对诊断有帮助的化验指标。
这个是1月18号，这个是1月31号，这两次的胸腔积液化验，大家可以看有外观、比重、 RIVALTA 试验、细胞总数、比细胞，还有多核、单核的比例，这是蛋白、乳酸脱氢酶、糖、 ADA 、 CEA ，还有找瘤细胞、找结核菌。
大家看一看这个两次的胸腔积液化验的结果，有什么，有哪些指标或哪一个指标大家看到非常特别？从这个，首先看比重的话，这两次都是大于1.018，是符合渗出液。
RIVALTA 试验也是阳性的，符合渗出液，大家注意一下这个白细胞。
白细胞我们知道，一般的胸腔积液大概有几百个或者上千个的白细胞。
这个病人第一次胸穿的时候，大家看到白细胞非常的高4.8万，第二次是520个，两次差异非常大。
另外我们注意到，第一次胸腔积液化验的时候，有一次是单核为主是86%，第二次是多核稍微多一点。
那两次的蛋白一个是2.9，一个3.8。
LDH 都是升高的，糖没有升高，另外两次的 ADA 都明显的升高。
找瘤细胞和结核菌都是阴性的，第二次查的 CEA 也不高。
大家就可能会看到这个结果以后就会产生一些疑问，这个病人的白细胞为什么这么高，而且是以单核细胞为主的，另外这个必须的 ADA 很高，是不是结核？大家看到这个胸腔积液就容易想到是结核，但是一般来讲，结核这个白细胞很少会到4.8万这么高。
胸腔积液鉴别表
乳酸脱氢酶（LDH）
＞200/L
＜200/L
胸腔积液（LDH）/血清（LDH）
＞0.6
＜0.6
葡萄糖
明显低于正常血糖
＞3.34mmol/L
胸腔积液葡萄糖/血清葡萄糖
＜1
＞1
溶菌酶
＞200ug/L
＜200ug/L
细菌
或可以找到结核杆菌或其他病原菌
渗出性胸腔积液
漏出性胸腔积液
病因
炎症（感染、恶性肿瘤、结缔组织病、变态反应性疾病）
非炎症性（充血性心力衰竭、肝硬变或低蛋白血症等使静脉压增高或胶体渗透压下降而体液渗出）
病例
色深、多浑浊、浆液纤维素色、脓性、血性、乳糜性、草绿色或绿色
透明或浑浊、浆液状、无色或淡黄色
凝固性
能自凝、沉淀多
不自凝、沉淀少
PH
6.99+-0.12
7.10+-0.25
比重
＞1.018
＜1.017
Rivalta反应
阳性
阴性
总蛋白量
＞30g
＜30g
胸腔积液总蛋白/血总蛋白
＞0.5
＜0.5
血清-胸腔积液白蛋白梯度
＜12g
＞12g
白细胞计数
＞0.5*109
＜0.5*109
细胞分类
以淋巴细胞为主，亦可以中性粒细胞为主
胸腔积液定量超声诊断标准
胸腔积液定量超声诊断标准
胸腔积液超声定量标准一般可以根据胸腔积液所处的位置来定。
具体分析如下：
1. 少量胸腔积液：一般位于胸腔底部，表现为肺底与膈肌之间出现长条形的无回声区。
2. 中等量胸腔积液：一般是位于液性暗区的上界，并且通常不超过第六后肋水平。
3. 大量胸腔积液：一般是位于液性暗区上界，并且超过第六后肋水平。
此外，常见的超声定量标准还有两膈肌距离测量和积液面积计算。
通过测量胸腔积液上液平面下的两膈肌之间的垂直距离，可以初步估计积液的量。
一般来说，两膈肌距离大于2厘米被认为是异常的。
另外，通过测量积液水平下的积液面积，使用超声图像计算出积液的体积。
请注意，这些标准仅适用于超声诊断，并不能完全确定胸腔积液的量。
如有相关症状，建议及时就医，由专业医生进行诊断和治疗。
胸腔积液该怎么鉴别呢？
如对您有帮助，可购买打赏，谢谢
生活常识分享胸腔积液该怎么鉴别呢？
导语：当我们咳嗽并且感觉呼吸困难时，大部分人都只会觉得这是感冒咳嗽引起的，应该没有多大问题的。
即使有时会伴随着产生胸闷，也觉得没什么。
不
当我们咳嗽并且感觉呼吸困难时，大部分人都只会觉得这是感冒咳嗽引起的，应该没有多大问题的。
即使有时会伴随着产生胸闷，也觉得没什么。
不知道你们有没有想过可能是另一种疾病引起的呢，胸腔积液和严重感冒咳嗽的临床表现相似，但对人体危害极大，那么我们该怎么鉴别胸腔积液呢？
一、临床表现
1、咳嗽、胸痛常为干咳，伴胸部刺痛，咳嗽或深呼吸时胸痛加剧。
2、呼吸困难少量积液时症状不明显，或略感胸闷;大量积液时有明显呼吸困难。
而此时胸痛可趋缓。
3、体征少量积液时可有胸膜摩擦音，典型的积液体征患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊浊音，语颤及呼吸音减弱或消失，中量积液在叩诊浊音界的上缘有时可闻及支气管呼吸音，大量积液气管向健侧移位。
二、诊断依据
1、胸闷、胸痛、气促。
2、胸腔积液量少时可无阳性体征，积液量多时患侧呼吸运动减弱，语颤消失，叩诊浊音或实音，呼吸音减弱或消失，气管、纵隔、心脏移向健侧。
3、胸腔积液量0.3～0.5L时，X线仅见肋膈角变钝;更多的积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。
平卧时积液散开，使整个肺野透亮度降低。
液气胸时积液有液平面。
大量积液时整个患侧阴暗，纵。
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胸腔积液的鉴别
①癌性胸水原发性癌性胸水见于胸膜间皮瘤，胸痛明显，胸片或胸部CT可见胸膜面呈波浪状或驼峰状结节，胸膜活检或胸腔镜检查可以明确。
继发性癌性胸水是恶性肿瘤转移到胸膜所致，如乳腺癌或肺癌。
胸水为血性，胸水中可找到癌细胞，乳房或肺部可发现块影。
与本例不符。
②化脓性胸膜炎化脓性胸膜炎为细菌感染所致，患者高热，白细胞计数明显增高，胸水脓性，脓细胞为主，胸水培养可有细菌生长。
与本例不符。
③结缔组织疾病引起的胸水以类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮为多见,胸水为渗出液,有结缔组织疾病的临床和实验室检查的表现。
确诊有待胸膜活检,糖皮质激素治疗有效。
与本例不符。
④心、肝、肾功能不全引起的胸水胸水为漏出液，可合并腹水、心包积液和浮肿，与本例不符。