社区获得性肺炎初始治疗--无反应的诊断及应对
社区获得性肺炎的诊断与治疗
中国成人社区获得 性肺炎诊断和治疗
指南(2016年版)
中华医学会呼吸病学分会.中华结 核和呼吸杂志.2016.39（4）.257-
社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP ） 是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上 的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在 入院后潜伏期内发病的肺炎。
感。
中华医学会呼吸病学分会.中华结
核和呼吸杂志.2016.39（4）.257-
1．社区发病。
2．肺炎相关临床表 现：
• (1)新近出现的咳嗽、咳 痰或原有呼吸道疾病症 状加重，伴或不伴脓痰、 胸痛、呼吸困难及咯血；
• (2)发热； • (3)肺实变体征和(或)闻
及湿性啰音；
• (4)外周血白细胞 >10×109/L或4<×109/L， 伴或不伴细胞核左移。
死亡率（日本）
1.40% 15~44
3.30% 45~64
6.90% 65~74
9.30% ≥75
发病率随着年龄增加而逐渐升高
死亡率随着年龄增加而升高；
目前我国缺少CAP年发病率和死亡率 的数据。
肺炎支原体
重要致病原
肺炎链球菌
流感嗜血杆菌
其他常见病原体
肺炎衣原体
肺炎克雷伯菌
金黄色葡萄球菌
8．抗感染治疗一般可于热退2～3d且主要呼吸道症状明显改善后停 药，但疗程应视病情严重程度、缓解速度、并发症以及不同病原体 而异，不必以肺部阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征。
通常轻、中度CAP患者疗程5～7d 重症以及伴有肺外并发症患者可适当延长抗感染疗程。 非典型病原体治疗反应较慢者疗程延长至10～14d。 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致
CAP指南
2020/10/18
Dept. Respiratory Medicine, The First People’s Hospital of Zunyi, The 3rd Affiliated Hospital of Zunyi Medical College
（3）经验性治疗无效、怀疑特殊病原体感染的CAP患者，采用 常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时，可经支气管镜留 取下呼吸道标本（包括ETA、BALF、PSB等）或通过经皮肺穿刺 活检留取组织学标本进行病原学检查；
（4）积极抗感染治疗后病情无好转，需要与非感染性肺部病变 2（020/如10/18肿瘤、血管炎、间质病等）鉴别诊断者（ⅢB）。
2020/10/18
重症CAP的诊断标准
符合1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症 肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时收住ICU 治疗（ⅡA）。
2020/10/18
CAP病原学诊断
1.除群聚性发病或初始经验性治疗无效外，在门诊接受治疗的轻 症CAP患者不必常规进行病原学检查（ⅢB）。
2．住院CAP患者（包括需要急诊留观的患者）通常需要进行病 原学检查，病原学检查项目的选择应综合考虑患者的年龄、基 础疾病、免疫状态、临床特点、病情严重程度以及先期的抗感 染治疗情况等。当经验抗性感染疗效不佳需要进行调整时，合 理的病原学检查尤其重要（ⅠA）。
2020/10/18
重症CAP诊断标准
主要标准： （1）需要气管插管行机械通气治疗； （2）脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治 疗。
次要标准： （1）呼吸频率≥30次／min; （2）氧合指数≤250 mmHg（1mmHg=0.133kPa）； （3）多肺叶浸润； （4）意识障碍和（或）定向障碍； （5）血尿素氮≥7.14 mmol/L； （6）收缩压＜90 mmHg需要积极的液体复苏。
药历书写-社区获得性肺炎
教学药历建立日期：2022年1月12日建立人：****住院时间：2022年1月12日出院时间：2022年1月16日身高(cm)171cm体重(kg)68体重指数（kg/m2）23.26过敏史：无食物及药物过敏史药物不良反应及处置史：无入院诊断：1.社区获得性肺炎非重症；2.肺气肿；3.右肺上叶切除术后；4.反流性食管炎；5.慢性胃炎；6.多发性结肠息肉出院诊断：1.社区获得性肺炎非重症 2.肺气肿 3.右肺上叶切除术后 4.反流性食管炎；5.慢性胃炎；6.多发性结肠息肉。
初始治疗方案分析：初始治疗方案：药理作用药品名称用量用法频率起止时间扩张支气管多索茶碱注射液0.3g iv.gtt qd 1.12-1.16祛痰盐酸氨溴索注射液30mg iv.gtt bid 1.12-1.16吸入用乙酰半胱氨酸溶液3mL压缩雾化吸入bid 1.12-1.16抗感染盐酸莫西沙星氯化钠注射液0.4g iv.gtt qd 1.12-1.16抗炎吸入用布地奈德混悬液2mg压缩雾化吸入bid 1.12-1.16初始治疗方案分析：患者2周前社区发病，出现无明显诱因咳嗽、胸闷气短，伴鼻塞、流涕、全身酸困、乏力，咳嗽为阵发性，初起为干咳，无明显昼夜规律，闻及刺激性气味时加重，胸闷气短以活动后明显，10天前渐出现咳脓性痰，伴有血丝。
听诊示双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量湿性啰音。
查胸部CT示（2022.1.11门诊）右肺下叶炎症，依据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（2016年版），患者可初步诊断为社区获得性肺炎。
依据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（2016年版），该患者治疗方案主要包括抗感染治疗，支持治疗(雾化、湿化治疗，咳嗽咳痰的对症处理）抗感染治疗方面，患者为老年男性，常见病原菌有肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎克雷伯等肠杆菌科细菌，卡他莫拉菌，厌氧菌等。
此外，患者伴随肺气肿，该疾病为慢性结构性肺疾病，有铜绿假单胞菌感染的风险，因此，应选择能够覆盖铜绿假单胞菌的抗菌药物，如头孢他啶，头孢吡肟，哌拉西林他唑巴坦，亚胺培南，美罗培南等联合大内酯类或环丙沙星，左氧氟沙星静脉给药。
社区获得性肺炎临床诊疗指南
社区获得性肺炎临床诊疗指南【概述】社区获得性肺炎指在医院外环境中由于微生物入侵引起的肺部炎症，包括在社区受感染而处于潜伏期，因其他原因住院后发病者。
虽然抗微生物化学治疗、支持治疗和重症监护不断进步，但是CPA仍然是一种高发病率和高病死率的疾病。
影响CPA发病和预后因素很多，临床病情轻重差别很大。
认真评价这些因素和病情严重程度是决定最初治疗及是否住院的基本依据。
我国幅员辽阔，各地情况存在差距，在CPA处理上应结合当地细菌耐药监测资料和可利用的卫生资源状况作出选择，但其基本要点和程序必须遵循。
【临床表现】1．CAP大多呈急性起病，但可以因病原体、宿主免疫状态和并发症、年龄等不同而有差异。
2．咳嗽是最常见症状，大多伴有咳痰；常有呼吸困难，胸痛的发生率随年龄增长而减少；而呼吸加快的发生率随增龄而增加；咯血在CAP并不少见。
免疫低下宿主肺炎的临床表现受免疫损害类型及其程度等因素影响，如中性粒细胞减少者肺部炎症反应受抑，呼吸道症状很少或缺如。
3．全身症状绝大多数有发热和寒战，但随年龄增长而减少。
部分患者出现高热。
乏力很常见，其他常见症状有出汗、头痛、肌肉酸痛、厌食。
相对少见症状有咽痛、恶心、呕吐、腹泻等。
老人肺炎呼吸道症状少,而以精神不振、神志改变、活动能力下降和心血管方面改变为主。
4．体征常呈热性病容，重者有呼吸急促、发绀。
典型者胸部检查可有患侧呼吸运动减弱、触觉语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音，可有湿啰音。
如果病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音，出现胸腔积液则有相应体征。
注意胸部体征常随病变范围、实变程度、累及胸膜与否等情况而异。
心率通常加快，如并发中毒性心肌病变则可出现心音低钝、奔马律、心律失常和周围循环衰竭。
老年人心动过速比较常见。
军团菌病和动物源性非典型病原体肺炎，如Q热和鹦鹉热支原体肺炎时可有相对缓脉。
5．X线征象影像学形态表现为肺部浸润性病变，呈云雾状、片状或斑片状，充分实变时可见支气管充气征。
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南
3. ①进展性肺炎: 再入院72h内进展为急性呼吸衰竭需要机械通气 支持或脓毒性休克需要血管活性药物治疗；
4. ②对治疗无反应: 初始治疗72h，患者不能达到临床稳定标准。 5. 失败原因 6. 出现局部或全身并发症 7. 初始治疗未覆盖的非细菌性微生物或耐药菌感染 8. 非感染性疾病可能性
4.合理安排病原学 检查, 及时启动经 验性抗感染治疗
6.治疗后随访, 健康宣教
10
2024/7/22
11
02 Part Two CAP病情严重程度评价、住 院标准及重症CAP诊断标准
2024/7/22
12
CAP病情严重程度评价、住院标准及重症 CAP诊断标准
一、CAP病情严重程度评价
严重程度评分表 • CURB-65(C:意识障碍，U:尿素氮，R:呼吸，B:血压，
中国, 研究16585住院的CAP患者≤5岁37.3%及≥65 岁28.7% 人群的构成比远高于26-45岁青壮年的9.2%
2024/7/22
6
CAP的定义和诊断
二、成人CAP的发病率及病死率
日本 15-44岁、45-64岁、65-74岁和≥75岁住院CAP患者的病死率分 别为1.4%、 3.3%、 6.9%、9.3%
者
2024/7/22
19
2024/7/22
20
CAP的病原学诊断
二、CAP致病菌的主要检测方法及其诊断意义
2024/7/22
21
2024/7/22
22
2024/7/22
23
2024/7/22 24
表5 CAP致病原的主要检测方法及其诊断意义
2024/7/22
CAP起始治疗无反应的诊断及应对ppt课件---副本
(n = 1254) 24.0%
(n = 215) 69.6%
(n = 1209) 23.6%
(n = 80) NA
(n = 180) NA
住院天数± SD
22.3 ± 14.3 10.3 ± 7.6 18.5 ± 13.9 9.4 ± 5.7
13.4 ± 5.3
9.6 ± 4.7
静脉抗生素天数 ± SD 8.0 ± 6.1
4天
– 罗音消失
7 天 20～40%
• 治疗的3个阶段
ￚ 起效期 ：1～3 天 ，24～72 h 是观察初始治疗是否有效的阶段
ￚ 稳定期 ：3 天 后，临床症状和体征开始好转
ￚ 恢复期 ：临床症状和体征开始消失
Mandell LA,et al.Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.
Mittl RL Jr,et al.Am J Respir Crit Care Med. 1994 Mar;149(3 Pt 1):630-5.
单叶/多叶段肺炎吸收时间和年龄的相关
持续存在 影像学异常可能性
持续存在 影像学异常可能性
时间(周)
Mittl RL Jr,et al.Am J Respir Crit Care Med. 1994 Mar;149(3 Pt 1):630-5.
社区获得性肺炎初始治 疗无反应的诊断及应对
CAP治疗反应
A
1. 肺泡内细菌数量
2. 免疫反应水平
如何定义治疗反应
3.症状和体征的严重度
时间点
判断标准
判断表述
肺
4.肺内炎症病灶的清除
炎
严 重 程
1天 1.临床症状和体征 治疗失败
社区获得性肺炎的诊断标准
社区获得性肺炎的诊断标准社区获得性肺炎（Community-acquired pneumonia, CAP）是指在社区中获得的、在医院外发生的肺炎。
它是一种常见的感染性疾病，通常由细菌、病毒或真菌引起。
正确的诊断对于患者的治疗和预后至关重要。
因此，了解社区获得性肺炎的诊断标准对临床医生至关重要。
一、临床表现。
社区获得性肺炎患者通常表现为急性起病，伴有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状。
部分患者可能伴有呼吸困难、乏力、全身不适等症状。
在临床实践中，医生需要仔细询问患者病史和症状，对相关症状进行详细的观察和记录，以便进行正确的诊断。
二、体格检查。
体格检查是诊断社区获得性肺炎的重要手段之一。
医生需要仔细观察患者的一般情况、皮肤粘膜、呼吸情况等，并进行心、肺、腹部等系统的详细检查。
通过体格检查，医生可以发现患者的呼吸频率、心率、肺部啰音等情况，从而辅助诊断。
三、影像学检查。
胸部X线是诊断社区获得性肺炎的重要检查手段之一。
X线检查可以帮助医生发现肺部实变、浸润、渗出等病变，有助于确定病变的范围和部位。
此外，CT检查也可以提供更加详细的影像学信息，对于复杂病例的诊断有一定的帮助。
四、实验室检查。
社区获得性肺炎的诊断还需要借助实验室检查。
血常规、血生化、痰培养、血培养等检查可以帮助医生了解患者的炎症指标、病原体情况等，有助于确定诊断和治疗方案。
五、其他辅助检查。
对于部分疑难病例，可能需要进行其他辅助检查，如支气管镜检查、支气管肺泡灌洗、病原体抗原检测等，以帮助确定诊断。
综上所述，诊断社区获得性肺炎需要综合运用临床表现、体格检查、影像学检查、实验室检查等多种手段，进行全面、系统的评估。
只有正确的诊断，才能为患者提供及时有效的治疗，降低并发症的发生，改善预后。
因此，医生在临床实践中需要密切关注患者的症状和体征，合理选择检查手段，以期早日确诊并制定科学的治疗方案。
社区获得性肺炎诊断和治疗指南
社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia,CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。
CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，其致病原的组成和耐药特性在不同国家、不同地区之间存在着明显差异，而且随着时间的推移而不断变迁。
近年来，由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，CAP的诊治面临许多新问题。
最近，中华医学会呼吸病学分会完成了两项较大样本的全国性CAP流行病学调查，在此基础上，结合国外CAP诊治方面的最新研究进展，对1999年制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》进行了适当修改，旨在指导临床建立可靠的诊断，全面评估病情，确定处理方针，改善预后，尽量避免不恰当的经验性治疗，减少抗生素选择的压力，延缓耐药，节约医药卫生资源。
一、CAP的临床诊断依据1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。
2.发热。
3.肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。
4.WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。
二、CAP的病原学诊断1.病原体检测标本和方法：见表1。
表1 社区获得性肺炎主要病原体检测标本和方法病原体标本来源显微镜检查培养血清学其他需氧菌和兼性厌氧菌痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、血液、胸腔积液、肺活肺活检标本、尿液革兰染色+－免疫层析法检测肺炎链球菌抗原（针对成人肺炎链球菌感染的快速诊断方法）厌氧菌经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经革兰染色+－PSB采集的下呼吸道标本、血液、胸腔积液分枝杆菌痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、肺活检标本萋尼染色++PPD试验、组织病理军团菌属痰液、肺活检标本、胸腔积液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、双份血清、尿液FA（嗜肺军团菌）+IFA、EIA尿抗原（主要针对嗜肺军团菌Ⅰ型）衣原体属鼻咽拭子、双份血清－+（有条件时）肺炎衣原体MIF、CF、EIA鼻咽拭子的PCR仅限于临床研究支原体属鼻咽拭子、双份血清－+（有条件时）颗粒凝集、EIA、CF鼻咽拭子的PCR仅限于临床研究病毒鼻腔冲洗液、鼻咽吸引物或拭子、BALF、肺活检标本、血清FA（流感病毒、呼吸道合胞病毒）+（有条件时）CF、EIA、LA、FA组织病理（检测病毒）真菌痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、肺活检标本、血清KOH浮载剂镜检、HE、GMS染色、黏蛋白卡红染色（隐球菌）+1-3-β－D葡聚糖（接合菌、隐球菌除外），ELISA法检测半乳甘露聚糖（适用于曲霉菌）组织病理肺孢子菌导痰、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、肺活检标本姬姆萨染色、甲苯胺蓝染色、GMS、FA－－组织病理注：BALF：支气管肺泡灌洗液；PSB：防污染毛刷；PPD：结核茵素纯蛋白衍化物；PCR：聚合酶链反应；FA：荧光抗体染色；IFA：间接荧光抗体法；EIA：酶免疫测定法；KOH；氢氧化钾；HE：苏木精-伊红染色；GMS：Gomori乌洛托品银染色；CF：补体结合试验；MIF：微量免疫荧光试验；LA：乳胶凝集试验。
CAP起始治疗无反应的诊断及应对
CAP起始治疗无反应的诊断及应对什么是CAPCAP（Community-Acquired Pneumonia）指的是社区获得性肺炎。
它是由各种细菌、病毒和细胞内寄生虫引起的急性感染性疾病，通常在社区或医院以外发生。
CAP是一种严重的疾病，可导致死亡，尤其是对老年人、免疫系统受损者和患有慢性疾病的人群而言。
CAP起始治疗CAP的治疗应尽早开始，通常在最初确诊时开始。
治疗需要有针对性，根据病原菌的类型和严重程度，选择适当的药物治疗。
细菌性CAP由于细菌抗生素的存在，已经有了很好的治疗方案，但病毒性CAP的治疗就难以处理。
病毒性CAP的治疗主要是对症治疗，对于有严重的呼吸困难和低氧血症的患者，可能需要氧疗和呼吸机辅助呼吸。
而针对病毒性CAP，通常需要应用抗病毒药物，如奥司他韦、利巴韦林等，以帮助减轻症状。
CAP治疗无反应如果CAP患者治疗起始后，症状仍然没有改善，甚至出现加重情况，那么我们需要重新诊断患者的病情，并针对性地调整治疗方案。
重新诊断CAP治疗无反应时，首先需要重新诊断患者的病情。
因为CAP可能由多种病原体引起，而不同的病原体对应不同的药物，如果最初的治疗方案不奏效，那么我们需要重新确认病原体，以针对性地调整治疗方案。
通常需要进行再次检查，如胸部X线或CT检查、血液和痰液检查，以确定患者的病因。
调整治疗方案如果重新诊断发现使用的药物并不对症，那么需要调整治疗方案。
如果是病毒性CAP，可以考虑增加抗病毒药物的剂量或更换更强效的抗病毒药物，但必须密切关注药物的不良反应，以避免严重的副作用出现。
如果是细菌性CAP，并且最初选择的抗生素药物无法奏效，那么需要考虑更换更强的抗生素，但也需要密切关注药物的不良反应。
其他治疗方法除了调整治疗方案外，我们也可以同时考虑使用其他治疗方法来改善患者的病情。
如氧疗、呼吸机辅助呼吸等，可以提高患者的氧合水平，减轻呼吸困难等症状。
若患者出现肺部浸润，可以考虑局部使用糖皮质激素。
10 儿童社区获得性肺炎的诊断和治疗
1、儿童CAP最常见细菌病原是（B）A、流感嗜血杆菌B、肺炎链球菌C、金黄色葡萄球菌D、肺炎克雷伯菌E、卡他莫拉菌2、关于呼吸过速的定义，不正确的是（D）A、2月龄以下婴儿的呼吸频率>60次/分钟B、2-12月龄婴儿的呼吸频率>50次/分钟C、1-5岁儿童的呼吸频率>40次/分钟D、≥5岁儿童的呼吸频率>25次/分钟E、以上都正确3、儿童CAP住院的关键指征是（E ）A、低氧血症B、呼吸过速C、呼吸窘迫D、高热E、白细胞计数异常4、WHO将（C ）作为确定肺炎的单一标准A、咳嗽B、三凹征C、呼吸过速D、呼吸窘迫E、发热5、重度CAP多选择静脉途径给药，可以首选（E）A、阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦或阿莫西林／舒巴坦B、头孢呋辛、头孢曲松或头孢噻肟C、怀疑SA肺炎，选择苯唑西林或氯唑西林，万古霉素不作首选D、考虑细菌合并有MP或CP肺炎，可以联合使用大环内酯类+头孢曲松／头孢噻肟E、以上都是6、初始治疗（B）后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效A、24小时B、48小时C、72小时D、3-5天E、5-7天1、具有肺炎临床证据的儿童进行胸片检查的指征是（E ）A、病情严重，为了证实诊断和评估有无并发症B、在临床表现不能确诊时用于诊断/排除诊断C、住院评估D、有反复肺炎的病史E、以上都是2、引起CAP的首位病毒病原是（D ）A、流感病毒A型B、流感病毒B型C、腺病毒D、呼吸道合胞病毒E、副流感病毒I型3、轻度CAP5岁以上者MP肺炎、CP肺炎比率较高，均可首选（C ）A、头孢类B、氨基糖苷类C、大环内酯类D、四环素类E、氟喹诺酮类。
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)
说明证据等级等级I(高等级）等级Ⅱ(中等级）等级Ⅲ(低等级）推荐等级 a(强推荐）b(中度推荐）c(弱推荐）诊疗方案中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版）中华医学会呼吸病学分会本指南的适用范围: 年龄18周岁及以上非免疫缺陷的社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP)患者。
以下临床情况，本指南仅作参考，包括人免疫缺陷病毒(HIV)感染、粒细胞缺乏、血液系统肿瘤及实体肿瘤放化疗、器官移植、接受糖皮质激素及细胞因子桔抗剂治疗者罹患的肺炎。
本指南的修订方法: 本指南由中华医学会呼吸病学分会感染学组牵头修订。
经过3次现场工作会议和2次网络视频会议，确定了指南的整体框架和主要更新内容, 并由方法学专家对所有参加指南编写的专家进行文献检索和证据等级评价的规范化培训。
证据等级和推荐等级参照美国感染病学会/美国胸科学会2007年CAP指南[1]。
证据等级是对研究证据质量的评价, 推荐等级是对一项干预措施利大于弊的确定程度的评价。
一般来讲, 证据等级越高，推荐等级也越高，但证据等级和推荐等级并不完全对应’还需要权衡患者意愿、价值观和资源消耗作出判断(表ェ)。
指南内容分为8个部分，由核心成员带领8个小组，以统一标准査阅国内外文献、评价证据等级并完成初稿。
推荐等级由指南全体编写成员投票决定。
初稿完成后，总执笔人负责汇总并修改，先后召开6次现场工作会议讨论修订稿，并先后3次征求中华医学会呼吸病学分会其他学组以及感染病学、临床微生物学、急诊医学、重症医学、临床药学等相关学科专家和美国、欧洲专家意见，根据讨论及反馈意见6次修改指南修订稿。
最终修改稿得到了全体执笔专家和咨询专家的同意。
第一部分CAP的定义和诊断一、定义CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁, 即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。
二、成人CAP的发病率及病死率欧洲及北美国家成人CAP的发病率为5 ~ 11 •1 ooo人―1. 年-im, 随着年龄增加而逐渐升高。
社区获得性肺炎的临床路径
社区获得性肺炎的临床路径社区获得性肺炎临床路径一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程适用对象为首次诊断为社区获得性肺炎(ICD-10：J15.901)的患者。
二、诊断依据诊断依据根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（XXX，2006年）：1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。
2.发热。
3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。
4.白细胞数量>10×XXX或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
5.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
满足以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。
三、肺炎严重程度评估入院的社区获得性肺炎患者应进行病情严重程度评价，根据严重程度选择治疗地点和抗菌药物，并对预后进行预估。
重症肺炎的诊断标准依照《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（XXX，2006年）。
当患者出现下列征象中1项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗：1.意识障碍。
2.呼吸频率≥30次/min。
3.Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02 <300，需行机械通气治疗。
4.动脉收缩压<90mmHg。
5.并发脓毒性休克。
6.胸部X线片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。
7.少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。
四、进入路径标准1.第一诊断必须符合社区获得性肺炎疾病编码（ICD-10：J15.901）。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
五、住院期间的检查项目建议必须检查项目：1.血常规、尿常规、便常规。
2.肝功能、肾功能、血糖、电解质、红细胞沉降率、C反应蛋白（CRP）等。
社区获得性肺炎诊断和治疗
血肌酐(SCr)>106μmol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L 血红蛋白<90g/L或红细胞压积(HCT)<30%
血浆白蛋白<25g/L
有败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝 血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)延长、血小板减少
腔积液。
左移
CAP的病原学诊断
痰标本的采集：尽量在抗生素治疗前采集标本。嘱患者先行漱 口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰患者检查 分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分枝 杆菌检查应收集3次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进 行细胞学筛选。对于厌氧菌、肺孢子菌，采用BALF(支气管肺泡 灌洗液)标本进行检查的阳性率可能更高。
无意义 ①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、
表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等)； ②痰培养为多种病原菌少量(<+++)生长；
CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价
住院治疗标准满足以下标准之一，尤其是≥2种时，建议住院治疗。 1.年龄≥65岁。 2.存在以下根底疾病或相关因素之一：
需 入 院 治 肺炎链球菌、流感嗜血杆 （ 1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内
疗 、 但 不 菌、混合感染（包括厌氧 酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射β－内
必 收 住 菌）、需氧革兰阴性杆菌、酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄
ICU的患 金黄色葡萄球菌、肺炎支 西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类；（4）头孢噻肟、
社区获得性肺炎的诊断与治疗-2016版
有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸 困难及咯血；(2)发热；(3)肺实变体征和(或)闻及湿性啰 音；(4)外周血白细胞>10×109/L或4<×109/L，伴或不 伴细胞核左移。 3．胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或 段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积 液。 符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非 感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺 嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊 断。
CAP病原学诊断
门诊接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学
群聚性发病 初始经验性治疗 无效
查病原学
住院CAP患者(包括需要急诊留观的患者)
通常需要进行病原学检查
痰标本的采集尽量在抗生素治疗前，留取脓性痰送检。真菌 和分歧杆菌检查应收集3次清晨痰标本。 应尽快送检，不得超过2h。
举例部分实验室化验结果的意义
支原体耐药率
红霉素 阿奇霉素
中国 58.9%~71.7% 54.9%~60.4%
日本 25%~46%
对多西环素或米诺环素、喹诺酮类抗菌药物敏 感。 中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸
杂志.2016.39（4）.257-279
CAP的临床诊断标准
2．肺炎相关临床表 现：
• (1)新近出现的咳嗽、咳痰或 原有呼吸道疾病症状加重， 伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸 困难及咯血； • (2)发热； • (3)肺实变体征和(或)闻及湿 性啰音； • (4)外周血白细胞>10×109/L 或4<×109/L，伴或不伴细 胞核左移。
史、曾使用三代头孢菌素、有反复或长期住 院史、留置植入物以及肾脏替代治疗等
CAP经验性抗感染治疗
成人社区获得性肺炎基层诊疗指南
初始治疗评估
评估时间：
应在初始治疗后48~72 h 对病情进行评价
评估内容：
呼吸道及全身症状、体征 一般情况、意识、体温、呼吸频率、心率和血压等生命体征 血常规、血生化、血气分析、CRP 等指标 症状或体征持续存在或恶化时，应复查X 线胸片或胸部CT
初始治疗评估
根据患者对初始治疗的反应可分为治疗有效或治疗失败
休克时可有低血压、四肢末梢湿冷 语颤增强，叩诊浊音提示实变和/或胸腔积液 听诊可闻及支气管样呼吸音和干湿啰音 老年人心动过速比较常见，军团菌肺炎可出现相对缓脉
临实验室检查
1.血常规：
细菌感染患者常表现为外周血白细胞计数和/或中性粒细胞比例增加 细菌感染时出现显著的外周血白细胞计数减少是病情危重、预后不良的 征象 支原体和衣原体所导致的肺炎白细胞很少升高
疾病诊断、病情评估与转诊
临床表现、辅助检查 诊断和鉴别诊断 病情评估、转诊
疾病治疗和管理
抗感染治疗、其他治疗 初始治疗后的评估及处理 疾病管理
定义
成人社区获得性肺炎 （community acquired pneumonia，CAP）
指在医院外罹患的肺实质（含肺泡壁，即广义上的 肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染 在入院后于潜伏期内发病的肺炎
铁锈色痰常提示肺炎链球菌感染 砖红色痰常提示肺炎克雷伯菌感染 金黄色脓痰常提示金黄色葡萄球菌感染 黄绿色脓痰常提示铜绿假单胞菌感染 肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌等非典型致病原感染常表现
为干咳、少痰
部分患者有胸痛、少量咯血。胸闷、气短和呼吸困难多提示病 变范围较广、病情较重、合并大量胸腔积液或心功能不全等
2.肺结核：
多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻。病程多呈 亚急性或慢性。X线胸片或CT见病变多在上叶尖后段或下叶背段，多有卫 星灶。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效
不同人群社区获得性肺炎初始经验治疗
不同人群社区获得性肺炎初始经验治疗不同人群常见病原体初始经验治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等青霉素；阿莫西林；多西环素、米诺环素；第一代或第二代头孢菌素；呼吸喹诺酮类老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联合大环内酯类；阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦单用或联合大环内酯类；呼吸喹诺酮类需入院治疗、但不必收住ICU 的患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体第二代头孢菌素单用或联合四环素类、大环内酯类静脉给药；静脉滴注呼吸喹诺酮类；阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦单用或联合四环素类、大环内酯类静脉给药；头孢噻肟、头孢曲松单用或联合四环素类、大环内酯类静脉给药需入住ICU 的重症患者A 组：无铜绿假单胞菌感染危险因素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等头孢曲松或头孢噻肟联合大环内酯类或喹诺酮类静脉给药；静脉滴注呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦单用或联合大环内酯类或喹诺酮类静脉给药；厄他培南联合大环内酯类静脉给药B 组：有铜绿假单胞菌感染危险因素A 组常见病原体+铜绿假单胞菌具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗菌药物（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合大环内酯类或环丙沙星，左氧氟沙星静脉给药，必要时还可同时联用氨基糖苷类*呼吸喹诺酮类包括莫西沙星、左氧氟沙星和吉米沙星。
无反应性社区获得性肺炎的诊治进展
无反应性社区获得性肺炎的诊治进展李鑫;曹洁【期刊名称】《天津医药》【年(卷),期】2016(044)001【摘要】Non-responding pneumonia describes the situation, in which an inadequate clinical response is present de-spite antibiotic treatment. The incidence of treatment failure in community acquired pneumonia (CAP) can range up to 31%. At present, the diagnosis and treatment of this kind of disease remain a great challenge to CAP. For this reason, several stud-ies have attempted to establish risk factors and new strategies for the treatment of non-responding pneumonia. This article re-views the progress of the pathogeny and treatment of non-responding CAP.%无反应性社区获得性肺炎(CAP)是指患者接受初始感染治疗后,病情无好转或恶化,其在CAP中的比例可达到30%.目前,对这类患者的诊断和治疗仍为CAP的难点.有关研究试图确定这部分患者的高危因素,并提出进一步诊治方案.本文对目前无反应性CAP的病因和诊治进展进行综述.【总页数】4页(P5-8)【作者】李鑫;曹洁【作者单位】天津医科大学总医院呼吸与危重症医学科 300052;天津医科大学总医院呼吸与危重症医学科 300052【正文语种】中文【中图分类】R563.1【相关文献】1.无反应性社区获得性肺炎住院患者34例临床分析 [J], 吴祖凤;汪铮;李秀2.无反应性社区获得性肺炎的临床分析 [J], 张淑立;王毅;刘学东;葛云洁;赵伟业3.无反应性社区获得性肺炎住院患者34例临床分析 [J], 吴祖凤; 汪铮; 李秀; 张春美; 王同; 丁震; 陈若静4.无反应性社区获得性肺炎住院患者34例临床分析 [J], 吴祖凤; 汪铮; 李秀; 张春美; 王同; 丁震; 陈若静5.二代测序检测在无反应性肺炎诊治中的临床应用 [J], 林海;袁小亮因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
社区获得性肺炎初始治疗--无反应的诊断及应对
1.在基层医院里头在社区获得型肺炎中，如何避免漏诊或者误诊？
对于这个问题确实是一个非常好的问题，其实很多的肺炎病人可能大部分首诊的都是在基层医院，我们怎么来避免漏诊的话，可遵循下面几点，首先我们知道肺炎的诊断主要是根据他的临床症状，比如说这五点：第一个发热，第二个咳嗽、咳痰，或者在原有咳嗽咳痰的基础上出现了加重，或者是伴有胸痛，第三个我们的血常规，白细胞的增高或者降低，第四个我们听诊的时候听到他的啰音，最重要的一点可能是影像学的一个诊断，影像学上我们看到肺部的浸润阴影，所以说在基层医院里，可能我们最重要的是一个胸片的诊断，我们肯定是要留意发热的病人，我们要结合他的影像学进行一个判断，最好有条件的话，除了胸片之外，还有CT的检查，可能会更加清楚一点，这样的话做到一个避免肺炎的漏诊。
对于误诊可能就是说，刚才我在我们的片子里头已经讲了很多了，对于初始治疗无反应的情况下，我们可能要重新来询问他的病史，来判断一下他到底是不是一些可能非感染性的一个诊断，避免他误诊。
2.长期卧床的患者出现咳嗽发热，如何应用抗生素？
我们来说一下对于长期卧床的病人，如果是老年病人的话，他有一些基础疾病，或者他的一个引流不好，因为他的咳嗽咳痰可能没有力气，这个情况的肺炎，我们首先要考虑他的病原学，到底是什么样的一个病原学，大多数情况针对这样的病人，我们要考虑到他是一个革兰氏阴性杆菌，除了肺炎链球菌之外，可能革兰氏阴性杆菌的可能性会比较高一点，这种情况下，我们应用抗菌素可能和年轻的人或者是一些门诊治疗的不一样，可能需要选择一些第三代的头孢菌素，或
者加一些酶抑制剂的抗感染的药物可能会好一点，当然我们还要积极的进行一些病原学的诊断，明确他的病原体，看看他是不是一些耐药的细菌感染，或真菌的感染，这种情况下，我们再进行一个针对性的治疗。
3.86岁脑梗患者，长期卧床，最近出现大量的脓痰，咳嗽之后都需要特别清理。
像这种患者，是否特别容易出现无反应性肺炎？那该如何处理？
对于这样的病人确实是治疗比较困难的，我们知道肺炎的一个死亡率随着年龄的增长会越来越高，很多患者特别像这种脑梗，长期卧床的病人，我觉得除了积极的抗感染治疗之外，我们进行一个积极引流是非常重要的，我们要促进这些痰液的咳出，清理都是非常重要的，所以说对于年纪大的，他没有力气咳嗽的病人，除了抗感染治疗之外，痰液的引流也是非常重要的。
4.如果有结核，出现无反应肺炎的话，治疗上应该如何处理？
这个问题我不知道他这个结核是针对这种肺炎的，还是他本身有结核基础疾病的，如果是考虑他是一个结核的话，我们就应该积极的抗结核治疗，如果是在结核的基础上出现肺炎，我们治疗效果不好的话，我们就要积极的判断他这个病原体，看看他是不是有一个结核的复发。
5.是不是只要治疗时间超过一周的肺炎仍然出现咳嗽咳痰，就可以考虑无反应肺炎？
这句话也不是这么说的，我们来说病人的症状，特别是咳嗽、咳痰的症状，实际上不能说他仍然有咳嗽咳痰就是无反应的肺炎，因为我们知道咳嗽咳痰是人体的一个正常的反射，我们首先还是要根据刚才讲的，有很多的一些判断的指标来判断我们到底是不是没有反应性的，比如说我们临床的症状，理化的因素，影像学等等，如果说他的咳嗽、咳痰的症状在好转，只是咳嗽咳痰减轻的缓慢的话，我们还是要考虑有治疗效果的。
6.如果有并发症的话，是不是更容易出现这种无反应性的肺炎？
这个问题提的很好，确实是对的。
如果出现并发症的话，我们刚才讲了有很多的并发症，比如说脓胸，或者肺炎旁的胸腔积液，以及他远处隐匿的一些感染性的病灶，肝脓肿、肺脓肿，脑部的脓肿，这都有可能会造成我们治疗上的一个没反应。
7.一般的CAP的治疗用哪种抗生素比较好？如果出现无反应性肺炎的话，又应该用哪种抗生素？
这种来说一般性的CAP治疗，我今天讲课因为没有讲到我们CAP 指南，CAP的指南里头提示了我们CAP治疗的一个分层的原则，它分为四层，针对不同的类型的病人我们可以选择不同的抗生素，比如说我们年轻的病人，我们在门诊的话，我们可能使用一些口服的青霉素类的，头孢菌素类的药物，或者我们呼吸喹诺酮类的药物，口服就可以改善，但是如果住院的病人，我们可能选择二代的头孢菌素联合阿奇霉素等等进行一个治疗，或者呼吸喹诺酮类的一些静脉的一个使用，对一些老年有基础疾病的，或者我们考虑一些非铜绿假单胞菌高危的病人的话，我们可能需要使用一些酶抑制剂，或者是一些第三代的头孢菌素，比如说我们头孢曲松，头孢噻肟等等。
总的来说，我们使用抗生素原则主要还是一个分层的原则，根据我们指南及针对不同的病人，考虑他不同的病原学，我们来选择抗菌素，没有说哪一种抗菌素都能全部都覆盖，而且我们要根据病人的一个基础情况来进行一个决定。