胃肠功能障碍病人的营养支持

胃肠功能障碍病人的营养支持

【疾病及其营养代谢的特点】

1.胃肠道的功能繁多，不仅有消化、吸收、蠕动的功能，还有免

疫调节、激素分泌和粘膜屏障等功能。

2.胃肠功能障碍或衰竭，可引起一系列复杂的病理生理改变。除

可导致营养不良之外，由于肠粘膜屏障功能受损，肠道细菌易位和细

胞因子的产生，还可引发全身炎症反应综合征（SIRS）、肠源性感染、甚至导致多器官功能障碍综合征（MODS）。

3.胃肠功能障碍的主要临床表现包括吸收不良、胃肠动力失常和

屏障功能障碍等方面。应激性溃疡所致的胃肠道出血也是胃肠功能障

碍的一种特殊类型。

4.胃功能障碍有轻重之分，严重者可发展为胃肠功能衰竭。通常

所谓的“肠衰竭”是指病人丧失了小肠这一器官或小肠的功能，不能

通过消化吸收来维持机体基本的营养需要量和水、电解质的平衡。在

临床实际中，病人能否耐受肠道饮食是判断肠功能的一个实用标准。

5.临床上根据原发疾病可将肠功能障碍分为两大类：①继发于肠

道疾病的肠功能障碍，包括炎性肠道疾病、肠外瘘、术后肠梗阻、短

肠综合征、放射性肠炎、出血坏死性小肠炎等，②继发于肠道外疾病

的肠功能障碍，包括急性重症胰腺炎、腹腔感染、创伤、烧伤等。

6.胃肠功能障碍时，其营养代谢特点包括：①摄入不足：由于腹痛、腹泻、肠梗阻等症状的存在，病人存在不同程度的厌食和进食恐

惧感，限制了食物的摄取，在某些疾病（如肠外瘘、重症胰腺炎等）

的治疗过程中，病人可能需要完全禁食。②吸收不良：溃疡性结肠炎、克罗思（Crohn）病、放射性肠炎时肠粘膜炎症和腹泻使食物在肠道内

停留时间过短，吸收不够充分，短肠综合征病人的肠吸收面积显著减少，吸收功能明显下降。③丢失增加：肠粘膜炎症、溃疡、出血、渗

出等导致营养物质从肠道丢失，胃肠道外瘘时大量营养物质和消化液

直接经瘘口流失。④消耗增加：胃肠功能障碍病人，处于高分解代谢

状态，出现负氮平衡。⑤医源性影响：临床上应用的某些药物对机体

的营养有明显的负面影响，如糖皮质激素可促进蛋白质分解。长时间

的禁食而又未合理供给足够的营养物质，则导致营养不良。

【营养支持原则】

1.胃肠功能障碍的发病原因虽可不同，但几乎所有病人均会出现

不同程度的营养不良，营养支持在其治疗中具有重要意义。在某些情

况下，甚至起着决定性作用。

2.营养支持的首要目的是改善营养状况，但在实施时供给的营养

素不宜过多，非蛋白质热量25~30kcal／（kg.d）和氮量0.15~0.25g／（kg.d）已能满足于大多数病人的代谢需要。在营养支持的同时应注

意保护器官功能和防治相关的并发症。

3.在胃肠功能障碍的早期，肠外营养发挥着重要作用。近年来，

对胃肠道功能的维护和利用日益受到重视，“当肠道有功能时，就应

利用它”这一观念逐渐得到推广。

4.待肠道功能部分恢复或有部分肠道可以被利用之后，应想方设

法逐渐开始肠内营养，并不是部分继续由肠外途径补充，最后过渡到

全肠内营养或自由进食。

5.通过肠道休息，减少胃肠道分泌，可以缓解临床症状。但肠道

休息并不足完全禁食，恰当的肠内营养同样可使肠道得到休息，且有

利于促进功能的恢复。

6.对于短肠综合征，采用“肠康复治疗”可能促进残留小肠的代偿。

【营养支持的实施要点】

1.疾病初期以肠外营养支持为主。供给非蛋白质热量25～30kcal

／（kg.d），氮量0.15~0.25g／（kg.d）。采用双能源系统提供热量，糖脂比例为1~2：1.

2.常规肠外营养方案中不含谷氨酰胺，长期TPN将导致体内谷氨酰

胺耗竭，加重肠粘膜屏障损害，甚至导致肠道细菌易位和免疫功能失调。胃肠功能衰竭时，口服谷氨酰胺制剂吸收较差，可静脉补充谷氨

酰胺二肽（如力太）。谷氨酰胺二肽的常规用量为20~25g／d（含谷氨

酰胺10~15g）。建议将该制剂加入全营养混合液（TNA）中输注。

3.当胃肠道功能部分恢复后或有部分肠道可以被利用之后，应逐

渐开始肠内营养。肠内营养的速度、浓度和供给量从低到高逐渐调整，不足部分（包括营养物质、水和电解质等）继续由肠外途径补充。肠

内营养的早期，建议经喂养管采用恒速泵连续均匀12~24小时输注。

4.肠内营养制剂的选择应根据胃肠功能状况慎重选用。整蛋白质E

N制剂对肠粘膜的更新和修复有刺激作用，较肽类或纯氨基酸配方为强，但这类EN制剂要求肠道具备较正常的消化吸收能力。对于肠功能障碍者，特别是危重病人则多采用肽类配方的EN制剂。

5.某些营养物质不仅能防治营养缺乏，而且能以特定方式刺激免

疫细胞，增强免疫应答功能，调控细胞因子的产生和释放，减轻有害

的或过度的炎症反应，维护肠屏障功能等。目前已应用于临床的具有

免疫药理作用的营养素包括谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸、核苷和

核苷酸、膳食纤维等。

6.免疫增强型肠内营养也较适合于胃肠功能障碍病人。近年来提

出的生态免疫营养（ecoimmunenutrition）即在肠内营养配方中，除

增加前述营养素外，又增加乳酸杆菌、双歧杆菌等。初步研究表明，

可以改变肠道菌群，减少病原菌的生长，减少肠道细菌易位。对胃肠

功能障碍伴发肠道菌群失调和SIRS的病人，生态免疫营养剂可能有益。

7.胃肠功能障碍的原发病因较多，程度有轻有重，在进行营养支

持时应因人而异。