肿瘤非热消融不可逆电穿孔的临床背景

非热肿瘤消融不可逆电穿孔的临床背景：

安全性与有效性的系统性回顾

Hester J. Scheffer, MD, Karin Nielsen, MD, Marcus C. de Jong, MD, MSc,

Aukje A.J.M. van Tilborg, MD, Jenny M. Vieveen, MD,

Arthur (R.A.) Bouwman, MD, PhD, Sybren Meijer, MD, PhD,

Cornelis van Kuijk, MD, PhD, Petrousjka (M.P.) van den Tol, MD, PhD, and

Martijn R. Meijerink, MD, PhD

摘要

目的：对不可逆电穿孔现有研究结果进行回顾。不可逆电穿孔为新型的非热肿瘤消融技术，

其在应用脉冲诱导细胞死亡的同时可保持胆管和血管结构的完整性。

方式：包含全部报道IRE 安全性或有效性或两者的人体临床文献。记录全部不良事件。评

估随访三个月后肿瘤反应影像。

结果：在16 个研究中，221 名患者的325 个肿瘤接受治疗，其中肝肿瘤（n=129）,胰腺（n=69）,肾（n=14）,肺（n=6）,小骨盆（n=1）以及淋巴结（n=2）。IRE 手术未报道有任何重大不良事件。IRE 仅引起肝的轻微并发症，但是胰腺（胆漏[n=2]，门静脉血栓[n=1]）出现3 例严重并发症。肝肿瘤3 个月时的完全反应为100%（＜3 厘米的肿瘤为93%—100%）。外科手术结合胰腺IRE 手术的治疗方案下，与对比组患者相比有更长的生存期以及疼痛明显减少。

结论：对于其他治疗方案不适用的病例，如靠近胆管和血管的肿瘤，IRE 是有效消融方案。本论文对数量和质量都有限的证据进行了概括性的回顾。在这种局限性之下，IRE 消融中央肝肿瘤时具有相对安全性且没有出现严重并发症，而IRE 消融胰腺时出现的并发症稍显严重。结果表明IRE 消融对肿瘤的控制良好。综上所述，未来IRE 有望消融难以接近的肿瘤。

缩写

CTCAE=不良反应的常见术语标准，HCC=肝细胞癌，IRE=不可逆电穿孔

在过去的20 年，排除手术选择在外，影像引导的肿瘤局部消融治疗备受关注。消融设备的快速发展导致治疗方案增多，而肿瘤消融作为传统外科手术、化疗和辐射疗法的辅助治疗，被广泛接受。不可切除肿瘤的各种消融技术包括经皮酒精无水注入消融术；立体定向消融放疗；冷冻消融，激光介质热疗，高强度聚焦超声，微波消融以及射频消融等热消融。

不可逆电穿孔是一种具有现存消融方式没有的优势的消融技术，已获得广泛关注。IRE 通过输送电能诱导细胞死亡。在成像引导下，把探针放置在肿瘤周围，并通过输送多个高压短脉冲，干扰细胞膜（图1a--i）。因此，细胞膜脂质双层出现纳米级小孔。根据脉冲的幅度与持续时间，细胞膜穿孔分为可逆与不可逆：若细胞存活，则是可逆的，若细胞死于失衡，则是不可逆的。虽然IRE 能有效摧毁消融区内全部细胞，但是它的非热本质使得细胞外基质得以保留，

因此能够保留细胞膜与如血管与胆管等临近软组织结构的完整性。另外，其治疗效果不受热沉效应影响。

大量动物实验对这些假设进行研究。由于胶原蛋白支架的保护及再生，肝门三管结构，胆管，胰管和集尿系统的完整性得以保留。在对周围神经进行IRE 手术后，施旺细胞的神经内部结构得以保留，可以增殖，从而轴突再生且完全恢复功能。更重要的是，在IRE 消融几小时后以及小鼠异种移植的肝癌和胰腺癌肿瘤明显减小后，确认消融区内细胞完全死亡。

具有这些明显的特征，IRE 可能适合治疗外科无法切除的或因不利位置使得无法热消融的肿瘤。然而，大量电场的局部应用是有潜在危险的，因为脉冲可能诱发心律不齐以及严重的肌肉收缩。在过去的2 年中，IRE 人体实验临床文献中报道增加。为了研究IRE 的理论优势是如何反应在临床实践中的，我们进行了系统回顾。研究对象包括安全性与有效性，当中涉及并发症、肿瘤反应、存活期和症状减轻。分析数据应告知临床医生如今IRE在介入肿瘤学的地位以及其临床应用的适应症，为未来的临床研究提供指南。

材料和方法

此回顾根据系统回顾首选报告项目以及系统回顾荟萃分析指南进行撰写。回顾者认同介入放射学学会在“影像引导下的肿瘤消融：术语标准及报告标准”内建议的术语。

检索策略

采用EMBASE 和MEDLINE（PubMed)对2013年12月前发表的文献进行综合性系统回顾。检验用各种方式发现的研究文献是否符合纳入标准。检索采用的医学主题词和关键词为“不可逆电穿孔（IRE）”，“电穿孔”，“电通透作用”以及“电凝法”。

纳入与排除标准

研究文献需符合以下纳入标准：（a）人类受试者（b）接受IRE 消融（c）初期肿瘤或二期肿瘤（d）验证安全性或有效性，或两者。排除标准为：（a）回顾或荟萃分析（b）仅包含摘要。包含语言为英语，法语和德语的各种文献。两个评价人（K.N.和H.J.S）独自检索文献，纳入论文、提取数据以及评估质量。当必要时，联系相应的作者以防止对重复的研究结果进行分析。

质量评估

使用定量研究检查表的质量评估工具来评估纳入研究文献的质量，包括研究设计，偏倚风险、混杂因子以及盲法，数据收集方式以及撤出与退出。

(http://ephpp.ca/PDF/Quality%20Assessment%20Tool_2010_2.pdf)。虽然不存在病例报告

专门的评估工具，但此检查表包含同样适用于评估病例报告的有用标准。依据循证医学中心证据等级的评分系统，对每篇论文的证据等级进行评分。证据等级分为1（强有力的证据）至5（无力的证据）。通过讨论达成共识，解决差异问题。

提取数据

记录每篇文献中IRE 的适应症。其他基线数据的特征为，治疗的器官，肿瘤类型，先前的治疗，消融方式和另外的外科手术。

为了进行安全性评估，记录IRE 手术期间发生的全部不良事件，其中包含与强电场的直接应用，电极位置有关的不良事件或其他不良事件，以及随访期内发生的所有不良事件。原作者提出，