支气管哮喘 内科学与儿科学知识点整合

支气管哮喘参考书目：《内科学》（第九版）人民卫生出版社；《儿科学》（第九版）人民卫生出版社注：横线部分曾作为考点【概述】[内科学]支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病。

[儿科学]是儿童期最常见的慢性呼吸道疾病。

【流行病学】1.发达国家患病率高于发展中国家2.城市高于农村3.[儿科学]通常发病于5岁以前4.[儿科学]有20%患者有家族史【病因与危险因素】1.多基因遗传倾向2.环境因素：变应原因素和非变应原因素【发病机制】1.气道免疫-炎症机制（1）气道慢性炎症：气道慢性炎症被认为是哮喘的本质，是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子共同参与、相互作用的结果。

主要机制：Th2细胞促进IgE和分泌炎症细胞因子刺激其他细胞（如上皮细胞、（2）气道高反应性（AHR）：气道对各种刺激因子如变应原、理化因素、药物、运动等呈现的高度敏感状态，表现为病人接触这些刺激因子时气道出现过强或过早的收缩反应。

AHR是哮喘的基本特征，但不是所有AHR都是哮喘所致。

2.神经、精神和内分泌机制（1）自主神经系统①肾上腺素能神经：β-肾上腺素能受体功能低下②胆碱能神经：迷走（胆碱能）神经张力亢进③非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统：内部平衡失调（2）神经源性炎症定义：从感觉神经末梢释放的P物质、降钙素基因相关肽、神经激肽A导致血管扩张、血管通透性增加和炎性渗出。

神经源性炎症能通过局部轴突反射释放感觉神经肽而引起哮喘发作。

（3）肥胖和内分泌功能紊乱与哮喘存在显著相关性（4）[儿科]神经信号通路：哮喘患儿体内存在丝裂素活化蛋白激酶（MAPK）等神经信号通路调控着细胞因子、黏附因子和炎性介质对机体的作用，参与气道炎症和气道重构。

【分类】【病理】1.气道慢性炎症：存在于所有哮喘病人表现为：气道上皮下肥大细胞、嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞及中性粒细胞等的浸润2.气道重构：发生于长期反复发作后表现为：支气管平滑肌肥大/增生、气道上皮细胞黏液化生、上皮下胶原沉积和纤维化、血管增生以及基底膜增厚。

3.肺组织呈肺气肿，大小气道内有黏液栓（黏液栓由黏液、血清蛋白、炎症细胞和细胞碎片组成）【病理生理】气道受阻是哮喘病理生理改变的，支气管痉挛、管壁炎症性肿胀、黏液栓形成和气道重构是造成气道受阻的原因。

【临床表现】1.典型症状：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，可伴有气促、胸闷或咳嗽。

2.重要临床特征：咳嗽和喘息阵发性发作，夜间和清晨为重。

3.典型体征：双肺可闻及广泛的呼气相哮鸣音，呼气音延长。

4.其他体征：桶状胸，三凹征。

5.最危险体征：气道广泛堵塞时的哮鸣音减弱甚至完全消失：“沉默肺”/“闭锁肺”6.可逆性：非发作期体检可无异常表现7.哮喘持续状态：哮喘急性发作经合理使用支气管舒张剂和糖皮质激素等缓解药物治疗后，仍有严重进行性呼吸困难。

8.重度哮喘：[症状]意识障碍，端坐呼吸，三凹征时呈混合型呼吸困难[体征]奇脉、心率增快，发绀、沉默肺。

【辅助检查】一般性哮喘首选检查：支气管舒张试验重度哮喘首选检查：动脉血气分析（一）痰嗜酸性粒细胞计数是气道炎症终末效应细胞。

可作为评价哮喘气道炎症的指标之一，也是评估糖皮质激素治疗反应的敏感指标（二）肺功能检查1.肺通气功能检测用于5岁以上儿童最重要指标：FEV1/FVC%或FEV1低于正常预计值的80%。

2.支气管激发实验（BPT）：测定气道反应性（1）常用激发剂：乙酰胆碱和组胺（2）适用于：非哮喘发作期，FEV1在正常预计值70%以上病人的检查3.支气管舒张试验（BDT）：测定气道的可逆性改变（1）常用舒张剂：沙丁胺醇、特布他林。

（2）阳性标准：20min后重复测定肺功能，FEV1较用药前增加≥12% 且绝对值增加≥200ml。

（3）意义：阳性说明存在可逆性的气道阻塞4.呼吸流量峰值（呼气峰流速）（PEF）及其变异率测定（1）[儿科]日间变异是诊断哮喘和反应哮喘严重程度的重要指标，若≥13%有助于确诊于哮喘。

（2）[内科]平均每日昼夜变异率＞10%（3）[内科]周变异率＞20%（三）胸部X线/CT检查哮喘发作时胸部X线可见两肺透亮度增加，呈过度通气状态，缓解期多无异常。

（四）特异性变异源检测外周血变异源特异性IgE增高结合病史有助于病因诊断（五）动脉血气分析严重哮喘发作时可出现缺氧①过度通气，PaCO2下降，表现为呼吸性碱中毒②恶化，出现缺氧和CO2潴留，表现为呼吸酸中毒*当PaCO2升高，即使在正常范围也要警惕严重气道阻塞【诊断】中华医学会儿科学分会呼吸学组于2016年修订了我国《儿童支气管哮喘诊断与防治儿童哮喘诊断标准指南》(2016年版）。

（1）典型哮喘诊断标准1）反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气（如大笑和哭吵）等有关，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧。

2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

3）上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。

4）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。

5）临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：A.证实存在可逆性气流受限：①支气管舒张试验阳性：吸入速效B2受体激动剂（如沙丁胺醇压力定量气雾剂200~400μg )15分钟之后FEV ，增加≥12%;②抗炎治疗后肺通气功能改善：给予吸入型糖皮质激素和（或）抗白三烯药物治疗4~8周后，FEV增加≥12%。

B.气管激发试验阳性。

C. PEF 日间变异率（连续监测2周）≥13%。

符合第1）~ 4）条或第4）、5）条者，可以诊断为哮喘。

（2）咳嗽变异型哮喘诊断标准1）咳嗽持续＞4周，常在运动、夜间和（或）凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息。

2）临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效。

3）抗哮喘药物诊断性治疗有效。

4）排除其他原因引起的慢性咳嗽。

5）支气管激发试验阳性和（或）PEF 日间变异率（连续监测2周）≥13%。

6）个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。

以上1）~ 4）项为诊断基本条件。

【分期】1.急性发作期指喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状突然发生或症状加重，伴有呼气流量降低，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。

分度如下：①轻度：有气短和哮鸣音②中度：心率增快、可有三凹征③重度：休息时感气短，端坐呼吸，只能发单字表达，常有焦虑和烦躁，大汗淋漓，呼吸频率＞30次／分，常有三凹征，闻及响亮、弥漫的哮鸣音，心率增快常＞120次／分，奇脉，使用支气管舒张剂后PEF占预计值＜60％或绝对值＜100 L/min或作用时间＜2小时，PaO2<60 mmHg ，PaCO2>45 mmHg，SaO2≤90%,PH可降低。

④危重：病人不能讲话，嗜睡或意识模糊，胸腹矛盾运动，哮鸣音减弱甚至消失，脉率变慢或不规则，严重低氧血症和高二氧化碳血症，pH降低。

2.慢性持续期3.临床缓解期：病人无喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，并维持1年以上【鉴别诊断】1.左心衰竭引起的呼吸困难若一时难以鉴别，可雾化吸入β2受体激动剂或静注氨茶碱缓解症状后进一步检查。

*禁用肾上腺素或吗啡。

常发生于中老年人，呼气性+吸气性呼吸困难，咳粉红色泡沫痰。

2.慢阻肺对中老年病人，严格将COPD和哮喘区分有时十分困难，用支气管舒张剂和口服或吸入激素作治疗性试验可能有所帮助。

3.上气道阻塞上气道阻塞是吸气性呼吸困难，哮喘是呼气性呼吸困难【治疗】（一）主要药物1.糖皮质激素：（1）吸入（控制性药物）：吸入型糖皮质激素（ICS）由于局部抗炎作用强、全身不良反应少，是目前哮喘长期治疗的首选药物。

通常需要规律吸入1~2周或以上方能起效。

（2）口服（缓解性药物）：不主张长期口服激素用于维持哮喘控制的治疗（3）静脉：重度或严重哮喘发作应及早静脉给予激素。

常用琥珀酸氢化可的松和[儿科重点]甲泼尼龙。

2.β2受体激动剂：通过激动气道的β2受体舒张支气管，缓解哮喘症状。

3.白三烯调节剂是目前除ICS外唯一可单独应用的哮喘控制性药物，尤适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘病人的治疗。

4.茶碱类药物：通过抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的cAMP浓度，拮抗腺苷受体，增强呼吸肌的力量以及增强气道纤毛清除功能等，从而起到舒张支气管和气道抗炎作用，是目前治疗哮喘的有效药物之一。

口服：小剂量缓释茶碱与ICS联合是目前治疗哮喘的有效药物之一静脉：氨茶碱首剂负荷剂量为4~6mg/kg，注射速度不宜超过0.25mg/（kg·min），维持剂量为0.6~0.8mg/（kg·h）。

每日最大用量一般不超过1.0g （包括口服和静脉给药）。

静脉用药主要用于重症和危重症哮喘。

5.抗胆碱药通过节后迷走神经通路，降低迷走神经张力而起到舒张支气管，减少粘膜分泌的作用，但其舒张支气管的作用比β2受体激动剂弱。

SAMA短效，可维持4~6h，常用异丙托溴铵有MDI和雾化溶液两种剂型，主要用于哮喘急性发作的治疗，多与β2受体激动剂联合应用。

LAMA长效，可维持24h，常用噻托溴铵，主要用于哮喘合并慢阻肺以及慢阻肺病人的长期治疗。

6.抗IgE抗体7.抗IL-5治疗（二）急性发作期的治疗[内科学]1.轻度:经MDI间断吸入SABA2.中度：吸入SABA3.重度至危重度：持续雾化吸人SABA，联合雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液以及静脉茶碱类药物，吸氧。

尽早静脉应用激素，待病情得到控制和缓解后改为口服给药。

注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡，当pH<7.20且合并代谢性酸中毒时，应适当补碱。

经过上述治疗，临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化，应及时给予机械通气治疗，其指征主要包括：呼吸肌疲劳、PaCO2≥45mmHg，意识改变（需进行有创机械通气）。

此外，应预防呼吸道感染等。

[儿科学]首选β2受体激动剂（沙丁胺醇/特布他林），严重时静脉给予糖皮质激素（甲泼尼龙/琥珀酸氢化可的松/氢化可的松）（三）[儿科学]哮喘持续状态的治疗1.氧疗：所有危重患儿均存在低氧血症，采用鼻导管或面罩吸氧，以维持血氧饱和度＞0.942.补液：纠正酸中毒，注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱紊乱。

3.糖皮质激素：全身应用糖皮质激素作为儿童危重哮喘治疗的一线药物，应尽早使用。

病情严重时不能以吸入治疗替代全身型糖皮质激素治疗，以免延误病情。

4.支气管扩张剂的使用：可用：①吸人型速效B2受体激动剂；②氨茶碱静脉滴注；③抗胆碱能产物；④肾上腺素皮下注射，药物剂量：每次皮下注射1:1000肾上腺素0.01ml/kg，儿童最大不超过0.3ml。

必要时可每20分钟使用1次，不能超过3次。

5.镇静剂：可用水合氯醛灌肠，禁用其他镇静剂；在插管条件下，亦可用地西洋镇静，剂量为每次0.3~0.5mg/kg。