中药药物不良反应事件案例
中药注射液不良反应案例二则
中药注射液不良反应案例二则作者：金京丽作者单位：(延边大学中医学院，吉林延吉133000)【关键词】中药注射液；不良反应；医案；冠心病；头痛在实现中药现代化的今天，中药注射液广泛应用于多种病症的治疗，但是在临床应用上存在着忽视中医辨证论治随意使用的现象。
因此，所引发的种种不良反应也日益增多。
据上海药品不良反应中心统计，中药注射液引起的不良反应占14%［1］。
现将近年来采用中药注射液所导致的不良反应两则报告如下：1 黄芪注射液误治冠心病患者女性，53岁，既往有高血压病史，近日因反复出现心悸，气短，头胀痛，眩晕及心前区不适来我院就诊。
患者主要表现为胸中满闷作痛，痛时有压迫感，心悸，气短，心急烦躁易怒，咯吐痰涎，口苦，失眠，舌苔黄，脉弦数。
查：心电图Ⅱ、Ⅲ、avF、V1 5的S段水平下降，大于0.05 mV，Ⅱ、V5的T段低平，Ⅳ、avF的T段平坦，avF的T 段倒置，诊断为冠心病。
给予黄芪注射液治疗，用药2 d后患者出现乏力，注意力不集中,至第3 d患者症状不见好转，反而出现头痛，胸闷加重等症状。
考虑为药物所致，嘱停药观察。
停药3 d后再次给予黄芪注射液，再次给药第2 d出现胸闷，胸痛，乏力，证实该症状为黄芪注射液所致的不良反应。
根据病人表现改用清开灵注射液。
中医辨证：胸痹心痛(痰热内阻)。
治则：清热涤痰化浊，宽胸止痛。
处方：清开灵注射液40 mL加入10%葡萄糖250 mL中静脉点滴，每日1次,连用15 d后胸闷，心痛，头痛等症状明显减轻，心电图大致正常，其余诸症消失。
按:冠心病属中医胸痹心痛范畴。
黄芪注射液常用于治疗病毒性心肌炎，肾功能不全,白细胞减少症等［2］。
中医理论认为黄芪注射液性温助火，故外有表邪内有积滞，气实胸满，阳盛阴虚，肝旺多怒者，均不宜用［3］。
本例患者过食肥甘厚味损伤脾胃运化,聚湿生痰，日久化火，痰热壅遏脉中，致脉道不通，气血运行不畅而发心痛。
故本例患者使用温补药后痰热欲升，头痛欲裂，胸闷，胸痛症状加重。
部分中成药的不良反应及分析
１３ 丹参 注射液具有活血 化瘀 、通脉 养心 、保肝 、抗衰 老 ． 等多种 功效。随着该 药广 泛应 用 ，其 不 良反应 报道 日益 增 多 ，据统计结果 ：皮肤及 其附件 损害发 生率 为 ２ １ ％ ； ．７ 神经 系统损 害发生率 为 ０ ９ ％ ；消化 、骨 骼系 统损 害发 生 ．３ 率为 ０ ６ ％ ；泌尿 系统损 害发生率为 ０ ３ ％ 。 ．２ ．１ １４ 心通 口服液致过敏性皮疹 １ ． 例 该药 系以黄芪 、麦 冬 、葛根 、丹参 、海 藻等 为主 要成 分 的心血 管 系统疾 病用 药 ，文报单服 此药期 间，背部 、手 掌及 手背 出现 鲜红 色 药
敏发 生率增 大。因此 ，对 于 中药 制剂 静脉 给药 ，应 注 意过 敏 反应发生 ，临床 中应 重 视该 问题 的重要 性 ，以便在 问题 发生 时 ，能给予正 确处 理 ，另 一方 面 中药注 射剂 必须 经过 药理研究 ，保 证用药 的安全有 效性 。 ２２ 毒性 成分 的存在 因药 物 中毒性成分 的存在 ，个 体代 ． 谢能力 的差异 ，长期 服 用具 毒性 成分 中成 药 ，造成 蓄积 性 中毒 ，也 是中药制 剂不 良反 应发 生 的原 因之一 ，对 于含 有
汪 兆 云 山东省沂南县 中医 院，山东 沂南 ２ ６０ ７３ ０
【 关键词 】 中成药 ；不 良反应 ；分析
【 中图分类号】 Ｒ６． ９９３
【 文献标识 码】Ａ
【 文章编号 】１０ ８ １ （００ ３— ０５ Ｏ ０７— ５７ ２１ ）１ ０６ 一 １
随着 中成药制 剂的发展 ，中成药在 临床 上的应 用逐年 递增 ，中药汤剂 调 配处方 相应 减少 。 中成 药便 于服 用 ，便 于携带 ，使其在处方 用药 及非 处方 用 药 中占有相 当大 的 比 例 。但是 ，在人们认 识 到 中成药 的有 效 、服用 方便 ，应用 广泛等优越性的 同时 ，人 们却 忽视 了 中成药 制剂 存在 不 良 反应的方面 。中成药 制剂 的不 良反 应 近年来从 报 道情 况看 是不容忽视 的。 １ 中成 药 不 良 反应 的 病 例 报 告 １ １ 双黄连粉针致过敏性休 克 １例 双黄 连粉针是 由金 ． 银花 、连翘 、黄芩三种 中药提 取制成 ，临床用 于清热解 毒 ， 抗感 染。泌尿 系 统感 染 ，静 脉 点滴 给药 发 生过 敏 性 休克 。 双黄连注射液在 临床 应用 中引发 猩红 热 药疹 ３例 Ｊ ，３例 均为静脉点滴 给药 ，临床症 状 ，体表 出现 弥漫 性鲜 红 色丘
中药不良毒副作用事件汇总
说起中医药，本草是绕不开的话题，而说起本草，神农和《神农本草经》也是绕不开的话题。
生活在中国这方水土的人们，跨越上万年的历史，一直在探索生命健康的奥秘。
“古者，民茹草饮水，采树木之实，食蠃蚌之肉，时多疾病毒伤之害，于是神农乃始教民播种五谷，相土地，宜燥湿肥墝高下，尝百草之滋味，水泉之甘苦，令民知所辟就。
当此之时，一日而遇七十毒。
”——《淮南子• 修务训》在上古时期，我们的祖先对于生命对于自然对于生活还处于摸索阶段，劳动力和生产力远远不及现在发达，那时候人们的生活也比较单一，所有的需要的东西都要依靠上天或者大自然的赐予，人们每天要面临的最大问题就是怎么能不饿肚子。
那时候我们的祖先还不知道用火烧水和煮饭炒菜的时候，只能过着吃野菜喝生水的生活，他们也会采树上的果子吃，也能抓到水里的螺蚌，吃螺蚌的肉。
这样的饮食习惯，导致了人们常常会生很多疾病以及被动植物的毒素伤害。
传说神农长着牛头人身，是那时候的部落首领，有着异于常人的智慧。
他开始教百姓播种五谷，而且播种前要对土地进行考察，这块土地是否足够肥沃，湿度是否合适，土地的高低位置是否适宜种植等等。
因为他在农业上的贡献，人们称他为神农，神农也被尊为农业始祖。
神农还想去更远的地方去探索，是否还有更多的可以供人们食用的东西。
于是他就走了很远很远的路，他遇到了一座大山，神农氏凭借着自己的智慧制作出了木架爬到了山顶，而这个地方也就是资源丰富的湖北神农架地区。
到了山顶神农看到了各种颜色的花草，十分茂密，于是神农就暂时在这里居住下来。
他每天都尝试着吃这里的植物，终于尝遍了这里的百草，知道了哪些是可以食用的，哪些是对人体有帮助的，比如累了吃了之后能缓解疲劳，渴了吃了能生津等等，哪些是对人体有伤害的，神农都一一整理清楚了。
在尝百草的过程中，也曾经一天之内吃到七十多种有毒的植物，但都靠吃茶叶来解毒，这也是中国茶文化的起源。
直到有一天，神农尝到了“断肠草”，这种毒草太厉害了，他还来不及吃茶解毒就死了。
近年中药不良反应事件案例
近年中药不良反应事件案例全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：近年来，中药不良反应事件频频发生，引起了人们对中药安全性的担忧。
这些事件不仅影响了患者的健康，也对中药行业产生了负面影响。
本文将就近年发生的一些中药不良反应事件进行案例分析，以便更好地了解这一问题。
第一起案例是2019年发生在湖南某医院的中药不良反应事件。
一名患有高血压的患者在服用一种中药后出现呕吐、腹泻等症状，最终导致肾功能损伤。
经过调查发现，这种中药是由一家不规范中药厂家生产的，其中含有大量有毒物质，严重危害了患者的健康。
此事件引起了社会的广泛关注，也促使了中药行业的整顿和规范。
第二起案例是2020年发生在北京某中医院的中药不良反应事件。
一名儿童患有感冒症状，在中医医生的建议下服用了一种中药颗粒。
该患者在服药后出现了皮疹、过敏等严重不良反应，最终被确诊为药物过敏性休克。
经过调查发现，这种中药颗粒中含有一种对儿童过敏反应较强的成分，未能及时诊断导致患者严重后果。
此事件再次引起了中医药界的警惕，促进了中药研制和应用的标准化。
第二篇示例：近年来，中药不良反应事件频发，引起了社会广泛关注。
中药虽然具有疗效，但在不当使用或制备过程中也可能出现不良反应。
以下将列举一些近年来发生的中药不良反应事件案例，以警示人们正确使用中药的重要性。
一、2017年““六味地黄丸”事件2017年，一名患者因长期服用“六味地黄丸”后出现典型的药物性肝炎症状，包括黄疸、腹胀、恶心等，经医院检查确诊为药物性肝炎。
经过进一步调查，发现该患者购买的“六味地黄丸”是在一家无资质的小药店购买的，产品质量无法保证，导致不良反应发生。
二、2018年“葛根颗粒”事件2018年，一名患者因服用“葛根颗粒”后出现喉部过敏反应，呼吸困难，紧急送医后被诊断为过敏性休克。
经调查发现，该患者之前没有对该药物进行过敏测试，盲目使用导致发生严重的不良反应。
2019年，一名患者因购买“通窍活血颗粒”用于治疗头痛，服用后出现严重的胃痛、消化不良等症状，经进一步检查发现胃溃疡。
制药企业十大药害事件
十大药害事件最近十年来，各大药害（医疗器械不良）事件屡见于报端。
笔者以一名药学工作者的视角，从其中遴选出危害性大、影响面广的十起事件，尽量以简练的文字构画出每起事件的脉络，系统、客观地展现整个事件的面目，以供关心药政事业的同仁们共同思考。
一、“梅花K”事件（一）事件简介：2001年8月24日，湖南省株洲市药监局接到群众举报：该市多人服用“梅花K”黄柏胶囊中毒住院。
株洲市局感到事态严重，迅速派人赶到市一医进行调查，发现患者服用的问题“梅花K”，均标示“广西半宙制药集团第三制药厂”（后更名为“广西金健制药厂”，以下简称“广西半宙”）生产。
据患者反映，该产品在当地媒体大作宣传，声称能通淋排毒、解毒疗疮，治疗多种女性炎症（夸大宣传）。
许多女性经不住广告诱惑，纷纷到市内药店购买，但服用几天后出现了胃痛、呕吐、浑身乏力等不良症状。
经株洲市药检所抽样检验，检出非法添加的四环素成分，初步认定该“梅花K”系假药。
几日后湖南省在全省范围内封杀“梅花K”黄柏胶囊。
8月31日，国家药监局下发紧急通知，要求在全国范围内立即暂停销售、使用“梅花K”黄柏胶囊。
通知强调，对凡标为“广西半宙”生产的“梅花K”黄柏胶囊一律暂控，批批抽验，除按标准检验外，加做四环素成分的检验。
发现问题药品，立即追查来源和流向。
“梅花K”事件也引起了国务院的高度重视，国务院副总理吴邦国就此事作了重要批示。
经过药监、公安等部门的调查，事件的内幕水落石出。
2000年9月，陕西省咸阳市杰事杰医药科技有限公司负责人程书群和“广西半宙”副厂长方党礼洽谈生产、销售药品黄柏胶囊，为加大药效，双方商定在黄柏胶囊中掺加已经变质过期的盐酸四环素。
2001年1月和4月，由“广西半宙”生产了掺有盐酸四环素的“梅花K”牌黄柏胶囊两箱共18．8万余板，经程书群在这批胶囊说明书上扩大药品功效和适应症、组织外包装后，向湖南等省市销售，致使发生群体性的中毒事件。
湖南省药检所检测表明：由于厂家添加了过期的四环素，其含有的降解产物远远超过国家允许的安全范围，特别是差向脱水四环素，服用后引起肾小管性酸中毒，临床上表现为多发性肾小管功能障碍综合症。
历史上的药害事件
世界历史上的药害事件药物不良反应与药源性疾病是不合理用药的两种最常见表现。
药物在给予人们健康与生存希望的同时，由于不合理使用，导致的药物不良反应与药源性疾病如影随形，极端体现为药害事件的发生。
经百年来世界上致死、致残的药害事件屡屡发生，我国近年来药害事件的频发也令人担忧。
以下列举了历史上的部分药害事件。
（一）甘汞作为幼儿的轻泻药和驱虫药引发肢端疼痛病。
国外用汞和汞化合物作为药物已有1000多年的历史，在阿拉伯国家应用含汞的软膏治疗慢性皮肤病、麻风等。
哥伦布远航归来后，欧洲流行梅毒，汞剂成为治疗梅毒的唯一有效药物。
在英联邦，婴儿用的牙粉、尿布漂洗粉中含有汞和汞化合物，并曾经广泛用甘汞（氯化亚汞）作为幼儿的轻泻药和驱虫药。
1890年以后，首先在英国，然后在其它国家不断发现一些儿童发生肢端疼痛病，同时还有口腔发炎、牙龈肿胀、流涎、脱发、牙齿脱落等临床症状和体征。
经过长期的流行病学调查，证明许多病人是由于使用含汞药物所致。
仅在英格兰和威尔士地区，在1939～1948年间死于含汞药物中毒的儿童就有585人，其中多数是3岁以下的儿童。
（二）氨基比林致白细胞减少症氨基比林是1893年合成的一种解热镇痛药，1897年开始在欧洲上市，约1909年进入美国市场。
1922年以后，德国、英国、丹麦、瑞士、比利时和美国等国家逐渐发现，许多服用过此药的病人出现口腔炎，发热咽喉痛等症状。
临床检验结果为白细胞减少症、粒细胞减少症，调查证明二者有因果关系。
最终证实，氨基比林可导致粒细胞缺乏。
从1931年到1934年，仅美国一个国家死于氨基比林引起白细胞减少症的就有1981人，欧洲死亡200余人。
1938年，美国决定把氨基比林从合法药品目录中取消，1940年以后，该国这种病人迅速减少。
在丹麦，从30年代起就完全禁用该药，在1951～1957年间调查时，没有再发生由氨基比林引起的粒细胞减少症、白细胞减少症。
（三）磺胺酏剂致肾功能衰竭磺胺类药于20世纪30年代问世。
210例中药制剂不良反应报告
制 以缓 解其 毒 副作用 。 ２ 炮 制 改变药 物质 地 ， 利于 有效成 分 释 出
如中药 中 的贝壳 类 、矿物类 及 动物 甲骨 类药 物 质地 坚 硬 ， 在 煎 煮过 程 中有效 成分 不易 溶 出 ， 必 须经过 砂烫 、 煅制 、 煅 淬等 使其 质 地 变为酥 脆才 易 于有效 成 分 的煎 出 ， 也有 利于 胃肠 道对 药 物 的 吸收 ，从 而增 强其 疗效 。再 如植 物药 中的紫 菀和 冬花 有 温肺 、 下 气、 消痰 、 止 咳作 用 ， 用 蜂蜜 炙后 增强 润肺 止 咳 的功效 。 ３ 炮 制可提 高 药物 净度 ， 确保 药物 质量 中药材 多为 动植 物 的部分 或全 体 ， 在采收、 运输 、 保管 的过程
２ ０ １ ４年 ５月
昧， 经过 煮制 可 消除 麻辣 味降低 了毒 性 。
５ ７
使人 中毒 ， 在 炮制 时可采用 砂烫 或油榨 方法破 坏生 物碱 ， 降低 马钱 子的 毒性 ； 又如 斑蝥所 含的 斑蝥素 有剧 毒 ， 会刺 激皮 肤黏膜 出现 红 肿疼痛 ， 在炮 制 时可 采用 加热 的方 法破 坏毒性 成 分降 低毒 性 。 １ ． ４ － ３炮 制去 除 中药 毒性 ： 如 苍耳 子 含有 有毒 成 分苍 耳 子苷 ， 可 用 文火 将苍 耳子 炒至 焦黄 ，使 苍耳 子苷凝 固在细 胞 作 用 ； 盐 炒 则下 行 ， 如杜仲 、 菟 丝 子盐 灸 炒 ， 增 强下 行 补 肾的作 用 。 １ ． ３炮 制对 药物 归经 的影 响 ： 归 经是 药物 作用 的定 位概 念 ， 表示 药 物 作用 的 部位 ， 指 药 物对 于 机体 某 部位 的 选择 作 用 ， 是 以脏 腑经 络 为基 础 的 药物 作用 定 位概 念 。药 物 的归 经 理论 不 同 其治 疗作 用， 如 辛人肺 、 甘人 脾 、 酸 入肝 、 苦人 心 、 成人肾； 中药 炮 制是 以归 经 理论 作 为指 导 ， 药 物在 炮 制过 程 中通 过 加入 不 同 的辅 料 ， 可 增 强对 某 一脏 腑经 络的作 用 ， 使作 用更 加专一 ， 如 醋制 人肝 经 、 蜜制 人脾 经 、盐制 人 肾经等 均体 现 出炮 制 对某 一脏 腑经 络 的作用 ， 使 作用 更 加专一 。 １ ＿ ４炮 制对 药物 毒性 的影 响 ： 部 分 中药材 有一 定 的毒性 ， 在应 用 时 如果 不 去除其 毒性 会造 成严 重 的后果 ， 甚 至危及 患 者 的生命 。通 过 不 同的炮 制 方法 可 消 除或 降低 药 物 的毒 性 、 增 强疗 效 ， 从 而保
中药药物不良反应事件案例
中药药物不良反应事件案例引言：中药是中医学的主要疗法之一，由植物、动物和矿物质等天然物质制成。
然而，与西药相比，中药的药物不良反应也是不可忽视的问题。
本文将介绍几个中药药物不良反应事件的案例，以加深对中药不良反应的认识。
案例一：陈皮引发过敏性休克陈皮是一种常用的中药，可用于治疗消化不良、胃胀等症状。
然而，有报道称陈皮可能引起严重的过敏性反应，甚至导致休克。
一位32岁女性在服用陈皮后出现过敏症状，包括皮肤发红、呼吸急促和血压下降。
经紧急处理，她最终恢复了意识，但这个事件引起了人们对中药过敏性反应的关注。
案例二：米饭煎剂引发肝损伤米饭煎剂是一种由大米制成的中药煎剂，常用于治疗感冒和发热等症状。
然而，一些报道称使用米饭煎剂可能导致肝损伤。
一个案例中，一名年轻女性在连续服用米饭煎剂后出现黄疸、恶心和乏力等症状。
经过检查，她被诊断为药物性肝损伤。
虽然这个案例是个别的，但它提醒了人们使用中药时需要谨慎，以免出现不良反应。
案例三：川芎引发中风川芎是一种用于改善血液循环和治疗中风的中药。
然而，有报道称在使用川芎后出现中风的案例。
一位50岁男性在长期使用川芎后突然出现左侧身体无力、言语不清等中风症状。
经过诊断，他被确认为患有中风。
尽管川芎在中医学上具有一定的功效，但这个案例提醒人们应该密切关注用药安全，尤其是对于长期使用中药的患者。
案例四：鹿茸引发心脏问题鹿茸是一种常用的中药补品，常用于治疗疲劳、阳痿等症状。
然而，存在报道称鹿茸可能引起心脏问题。
一个案例中，一位60岁男性在长期服用鹿茸后出现心悸、胸闷等心脏症状。
经过检查，他被诊断为存在心律失常。
这个案例表明中药的使用需要慎重，尤其是对于存在心脏问题的患者。
结论：中药的药物不良反应是一种不容忽视的问题。
通过上述案例可以看出，中药不良反应可能导致严重的过敏反应、肝损伤、中风和心脏问题等。
因此，对中药的使用需要慎重，特别是对于长期使用中药的患者和存在基础疾病的患者。
此外，对于用药过程中出现的不良反应，应及时就医，以避免进一步的损害。
中药不良反应
中药不良反应湖北省中医院 冯汉鸽前言药物不良反应（adverse drug reactions,简称ADR）是指为了预防、诊断或治疗人的疾病、改善人的生理功能，而给以正常剂量的药品所出现的任何有害且非预期的反应。
在临床试验中，由于超剂量、药物滥用或药物依赖性、药物相互作用引起的损害被认为是不良反应，现在亦归为不良反应范畴。
中药不良反应的定义和分类壹中药不良反应的主要原因贰中药不良反应的典型案例叁中西药联合应用肆目录第一部分中药不良反应的定义和分类中药ADR的定义在中医药理论指导下，用于预防、诊断或治疗人类疾病，改善其生理功能而给以正常剂量的中药所出现的有害且非预期的反应。
1 副作用毒性作用过敏反应 致癌作用234中药ADR的分类致突变作用致畸作用 特异质反应依赖性6785副作用在常规治疗剂量下，伴随中药的防治作用而发生的一些与防治目的无关的作用，称为副作用。
1柏子仁用于养心安神时，其润肠通便的作用就成为副作用。
当归用于活血养血时，其润肠功能导致轻泻或使慢性腹泻加重亦为副作用 。
2毒性作用由于使用中药引起人体功能或器官组织的损害称为毒性反应。
由于接近或超过极量用药而发生的即刻毒性反应称急性中毒反应。
由于长时间用药蓄积后逐渐发生的毒性反应称慢性毒性反应。
毒性反应的发生与中药本身的毒力、用量、用药时间、体质等因素有关。
3过敏反应又称为变态反应，某些中药也会发生抗原抗体结合反应，造成组织损伤或生理功能紊乱，其病理变化及临床症状多种多样。
常见的为皮肤荨麻疹、红斑、紫癜等，严重时也会发生疱性剥脱性皮炎危及生命，还可能引起呼吸困难、过敏性休克等。
4致癌作用指某些中药能诱发癌症。
多数人认为中药是比较安全的，但近年研究发现，少数中药也有致癌作用。
实验发现槟榔是具有消积导滞、驱虫行水作用的常用中药，我国云南和台湾地区，以及亚洲南部一些国家的民族有嚼食槟榔的习惯，而槟榔中的水解槟榔碱有致癌作用；据印度等国家调查表明，有嚼食槟榔习惯的人群，常会诱发口腔、食道、胃部肿瘤。
中药药物不良反应事件案例
中药药物不良反应事件案例分析及其防范建议一、引言中药作为中国传统医学的重要组成部分，具有独特的理论体系和临床应用价值。
然而，随着中药在临床的广泛应用，药物不良反应事件也逐渐增多，这给患者的安全和合理用药带来了严重威胁。
因此，研究中药不良反应事件的重要性和实际意义显得尤为重要。
本文将以一则典型的中药药物不良反应事件为例，进行分析和讨论，并提出相应的防范建议。
二、案例描述某患者因患类风湿性关节炎，服用了中药雷公藤制剂。
服药后，患者出现了恶心、呕吐、腹泻等消化道症状，同时伴有皮疹、皮肤瘙痒等症状。
经医院诊断，患者出现了严重的药物性肝损伤和肾功能异常。
经停药和积极治疗，患者病情得到控制，但教训深刻。
三、分析与讨论雷公藤制剂是一种常用的中药复方制剂，具有抗炎、抗风湿等作用。
然而，由于雷公藤成分复杂，且个别成分具有明显的不良反应，因此临床应用中需要严格掌握适应症和用药剂量。
在此案例中，患者可能对雷公藤中的某些成分产生了过敏反应或药物性肝损伤等不良反应。
此外，制剂过程中的质量控制、药品存储等方面也可能存在问题。
针对这一案例，我们应该在剂量控制、制剂质量、药性等方面进行深入探讨，并提出相应的改进措施。
首先，应该严格控制用药剂量，尤其是对于一些具有明显不良反应的中药成分；其次，应提高制剂过程中的质量控制标准，确保药品质量稳定；最后，应加强药性研究，充分了解中药的副作用和不良反应。
四、防范与建议结合本次案例，我们提出以下预防类似不良反应发生的建议：严格控制用药剂量：对于某些具有明显不良反应的中药成分，应该根据患者的具体情况和医生的经验，合理确定用药剂量。
避免过量使用或长期使用。
加强药品质量监管：政府部门和制药企业应建立健全的药品质量管理体系，确保中药制剂的生产和销售环节符合国家法律法规和标准。
同时，加强药品抽检和信息公开力度，让公众了解药品质量和安全信息。
强化中药药性研究：深入研究中药的药性、副作用和不良反应，为临床用药提供科学依据。
喜炎平注射液文献不良事件个案报道
背景
复方氨基酸注射液是一种常见的临床药物，其主要成分是氨基酸，主要用于治 疗各种原因引起的营养不良和蛋白质缺乏症。然而，由于个体差异、药物使用 不当、联合用药等多种因素，可能导致不良反应和不良事件的发生。
方法
本次演示采用回顾性分析方法，对5703例复方氨基酸注射液致不良反应不良事 件报告进行分析。根据不良反应和不良事件的类型、发生率、严重程度、发生 时间等因素进行统计和分析。
总之，中药注射剂不良反应和不良事件是一个需要引起重视的问题。我们需要 深入反思，找出问题的根源，并采取有效的措施加以防范和解决。只有这样， 才能保障公众的健康和安全。
谢谢观看
医生初步怀疑是喜炎平注射液引起的药物热反应，但由于缺乏足够证据，并未 立即停药。经过一系列检查，医生发现患者的药物热反应确系喜炎平注射液所 致，最终决定停药并对症治疗。
患者经过及时治疗，病情得到控制，但仍对喜炎平注射液的安全性产生质疑。
观点分析：
针对这一事件，有专家指出，喜炎平注射液的不良反应并非个案，该药在临床 应用中存在一定风险。虽然喜炎平注射液具有抗炎、抗病毒等多种功效，但仍 不能忽视其潜在的安全隐患。
有研究表明，喜炎平注射液中的某些成分可能导致患者出现药物热反应、过敏 反应等问题。此外，喜炎平注射液的疗效及副作用受多种因素影响，如患者体 质、病情严重程度、药物剂量等。因此，在临床应用中需谨慎评估患者的风险 效益比。
权威数据支持：
根据国家药品监督管理局的公开信息，喜炎平注射液的不良反应报告并不罕见。 2019年，国家药品不良反应监测数据库共收到喜炎平注射液相关不良反应报告 199例次，主要涉及呼吸系统、皮肤、心血管等方面的不良反应。
2、在临床应用中，医生应根据患者的实际情况调整药物剂量和给药方式，以 降低不良反应的发生风险。此外，医生在为患者开具处方时，应充分考虑患者 的个体差异以及当前病情和其他治疗方案的综合评估结果。
药害案例分析及感想
刺五加注射液事件Βιβλιοθήκη 制药0902细菌污染
召回
刺五加注射液事件
制药0902
国家药品生产质量管理规范(GMP)第四十七 条明确要求：标签发放、使用、销毁应有记 录；标签要计数发放，使用数、残损数及剩 余数之和应与领用数相符，印有批号的残损 或剩余标签应由专人负责计数销毁。然而通 过GMP认证的完达山药业却没有严格执行 该规范。
出事故的只是一个品 种的一个或某几个批 次，但是往往会被扩 大化，扩大到整个品 种，甚至中药注射剂 整个行业
中药注射剂的风暴
制药0902
案 件 原 因 中 药 安 全 性
刺五加事件查明的原因是，由于完达山生产 的刺五加注射剂存在细菌污染，刺五加注射剂 本身并不存在问题； 茵栀黄注射剂事件则是因为当地医院操作有 误，给生黄疸的婴儿注射用了本不应该注射的 茵栀黄，且用的是成人剂量 ； 双黄连注射剂的说明书已经注明不能与氨基 糖类的药物混用，医生忽视了药品说明书的提 示，在联合用药的过程中出现问题 。
≠
中药注射剂的风暴
制药0902
舆论倾向：完达山刺五加注射液属于单独制剂的中药注射液，而云
南当地的初步结论是“很可能药品质量不合格”——如此一来，便有个 “以完达山之祸反思中药注射”的命题了。
发展现状：医学界对中药注射一直存在很大争议。一些企业、科研院所
认为，中药注射液将成为我国制药产业进军国际市场的潜在优势项目，所 以竞相投入开发。 另一方面，中药注射的安全问题，从一开始就被业界人士所忧虑。事 实证明，由于中药注射剂成分复杂，有效成分尚不清楚等，给中药注射剂 的制备和质量控制带来一定程度的困难，加上质量标准欠缺、临床疗效不 确定，这些年中药注射液安全问题也越来越多；在中药引起的不良反应中， 注射液占据首位。
一例中成药药物不良反应导致患者死亡的案例分析
⼀例中成药药物不良反应导致患者死亡的案例分析案例简介：患⼉刘某，男，8岁，2017年10⽉8⽇因急性发热，到当地村卫⽣站就诊，主要症状和体征：发热39.8℃，眼睑⽔肿，咽喉充⾎，⾷欲、精神不振，急性病容，⽆咳嗽、咳痰，⽆腹痛、腹泻，⽆淋巴结肿⼤。
诊断为：急性上呼吸道感染，给予青霉素、地塞⽶松、头孢噻肟、维⽣素C、穿琥宁输液治疗。
输液时间2017年10⽉8⽇19:00--10⽉9⽇1:00。
次⽇8时许，患⼉病情未见好转，全⾝开始起红斑，家属再次带患⼉到该村卫⽣站就诊，被告知⽴即转县医院，县医院按照⽔痘治疗两天⽆效，10⽉10⽇转当地市医院，当地市医院⽆法治疗，⽴即转成都某医院，被诊断为：1、重症多形红斑型药疹；2、肺炎。
10⽉16⽇转华西附⼆院，⼊院诊断：1、中毒性表⽪坏死松解症；2、⽀⽓管肺炎。
患⼉于10⽉27⽇死亡，死亡诊断：1、中毒性表⽪坏死松解症；2、多器官功能障碍综合征；3、严重脓毒症伴⾎流感染；4、重症肺炎伴左侧⽓胸。
患⼉死亡后未做⼫检。
过错分析：患⼉重症多形红斑型药疹、中毒性表⽪坏死松解症，过敏药物是什么？根据患⼉的临床表现来看最有可能引起过敏的药物是穿琥宁，⽽不是青霉素和头孢噻肟。
医⽣在使⽤青霉素和头孢之前会常规进⾏⽪试，不易发⽣迟发性药物过敏。
⽽作为中成药的穿琥宁，相关诊疗规范并没有要求⽤药前进⾏⽪试。
根据《药品不良反应信息通报》（第23期），穿琥宁的严重不良反应包括剥脱性⽪炎、重症药疹。
该例纠纷中，患⼉初步诊断：急性上呼吸道感染，接诊医⽣⽤药不当，同时使⽤青霉素和头孢噻肟，⼀来就⽤激素地塞⽶松，未明确为病毒性上呼吸道感染⽽使⽤不良反应严重的穿琥宁，超适应症使⽤穿琥宁。
抗病毒的药物有多种，医⽣应进⾏替代药物治疗的告知，如不能告知，那应权衡利弊，选择安全的药物。
本例输液时间为晚上19:00--次⽇1:00，且最后才输穿琥宁，输完后患⼉回家，患⼉是否发⽣过敏，⽆医⽣观察。
如在⽩天输穿琥宁，可及时发现过敏反应，及时治疗。
近年中药不良反应事件案例
近年中药不良反应事件案例近年来，关于中药不良反应的事件案例引起了公众的关注。
中药作为传统医学的重要组成部分，其不良反应事件在一定程度上影响了人们对中药的信任和使用。
以下是近年中药不良反应事件的一些案例：1. 2016年，某种含有砒霜成分的中药制剂被发现在市场上销售，砒霜是一种剧毒物质，长期使用或过量使用可能导致中毒甚至死亡。
2. 2018年，有报道称某种中药注射液在使用过程中引发了严重过敏反应，导致患者出现呼吸困难、皮疹等症状，甚至危及生命。
3. 2019年，一些中药饮片被检测出含有重金属超标的情况，长期服用可能对肝肾功能造成损害。
4. 2020年，某些中药保健品被检测出含有禁用药物成分，可能导致心血管系统问题和其他严重不良反应。
这些事件引起了社会各界对中药安全性和监管的关注。
中药不良反应事件的发生可能与以下因素有关：首先，一些中药制剂中可能存在掺假或掺杂的情况，导致药品质量不达标。
其次，一些中药成分具有毒副作用，如果使用不当或者超量使用，容易引发不良反应。
另外，中药的药理作用和适应症往往没有得到充分科学验证，导致患者在使用中药时存在一定的风险。
在面对中药不良反应事件时，应当采取以下措施：加强对中药生产流程的监管，确保中药质量安全。
加强对中药临床应用的监测和评估，及时发现并报告不良反应事件。
提倡合理使用中药，避免滥用或超量使用中药。
加强中药安全知识的宣传和教育，提高公众对中药安全的认识。
总之，中药不良反应事件的发生提醒我们要对中药保持警惕，加强监管和科学管理，确保中药的安全有效使用。
中成药的不良反应例子
中成药的不良反应例子
中成药是中国传统药物的重要组成部分，具有广泛的临床应用。
尽管中成药在
治疗疾病方面有着显著的疗效，但它们也可能引发一些不良反应。
以下是一些中成药的不良反应的例子：
1. 朱砂类中成药：朱砂是一种常用于清热解毒的中药成分，但过量服用或长期
使用可能导致中毒症状，如口干、心悸、口渴、肢冷等。
2. 雄黄类中成药：雄黄具有清热解毒、杀虫驱蛇的作用。
然而，滥用或过量使
用雄黄类中成药可能导致中毒反应，包括头昏、恶心、腹痛、腹泻等。
3. 附子类中成药：附子被广泛用于祛寒、温补的中药方剂中。
然而，如果使用
不当或剂量过大，可能引发中毒反应，表现为心慌、恶心、呕吐、四肢麻木等症状。
4. 金银花类中成药：金银花常用于清热解毒、解表利咽。
但如果过敏体质的人
过量使用，可能引发过敏反应，如皮疹、发痒、嗜酸性粒细胞增多等。
5. 甘草类中成药：甘草是一种广泛使用的中草药，在舒肝、解毒、和中药方剂
中常被使用。
然而，长期或大剂量使用甘草类中成药可能引发低钾血症、水肿、高血压等不良反应。
需要注意的是，不良反应的发生与中成药的剂量、使用频率、个人体质等因素
密切相关。
因此，在使用中成药时，应严格按照医生指导的剂量使用，并及时告知医生任何不良反应的出现。
只有在医生的指导下合理使用中成药，才能确保安全有效地治疗疾病。
中药马兜铃事件：一种“毒药”两种对待方法
中药马兜铃事件：一种“毒药”两种对待方法中药马兜铃事件：一种“毒药”两种对待方法Medicool医库软件公司上世纪50-60年代，一种奇怪的肾病在世界各地出现。
首先有资料记载的是1956年，巴尔干的波斯尼亚、黑塞哥维那、保加利亚、克罗地亚等地区流行一种;慢性间质性肾炎，能导致肾功能减退，当地农民患此病但无人知晓这病由何而起;1964年中国曾报告了两例;极型肾衰竭病例，中国学者吴寒松发现这两例病人曾服用过中药关木通煎剂，但这一报告并未在中国医学界引起重视，仅被视为个例。
全球各国都发现肾病案例，各国也都进行相关的研究寻找致病元凶：90年代，这种肾衰竭病例在全球一些地区开始集中出现。
1990年比利时服用减肥中药;苗条丸的时髦女性中大规模出现此类肾病，这种苗条丸上市已逾15年，此前服用者并未出现这类肾病。
比利时学者Vanhererghem对此减肥药展开持续关注和研究，他发现该药是在被加入了一种中药粉;广防己之后才涌现出100多病例的。
然而;广防己中含大量马兜铃酸，他推测应是这种物质对肾脏产生了损伤。
1993年，Vanhererghem将这项研究发表在著名医学杂志《柳叶刀》上。
1994年，法国也发现两例与服用中药有关的;终末肾衰竭案例，于是就此进行了一项全国性流行病学调查。
结果这项调查显示，1989年-1994年间，在法国有标注为汉防己但其实是广防己的中药出售;1996年，法国NICE地区又发现两例终末肾衰新病例，药物不良反应监测中心考虑到其中1例可能与广防己有关，暂无法确定马兜铃科中药是否就是致肾病的元凶。
1997年，日本一家委托中国生产中成药的企业因患者肾损伤而引发的国际纠纷，结果发现该药中含有马兜铃酸成分的;关木通。
一份《关木通及肾脏毒性研究》的实验报告证实关木通确实可致肾脏损害，由;关木通组成的复方也可损害肾脏且关木通的剂量与肾的损害没有直接关系，;长时间小剂量也可对肾造成损害。
1999年，中国肾脏学专家黎磊石院士也注意到了马兜铃酸的肾毒性，他所在的南京军区总医院报道了3例服用含有马兜铃酸的关木通导致肾脏损害的病例。
重大药害事件
住院5000万/年 我国
国内十大药害事件
事件
损害
原因
后果
梅花K事件
胃痛、呕吐、浑身乏力，肾小 管功能障碍综合症
非法添加的四环素成分
中毒128人
关木通事件
肾衰竭、尿道癌症
马兜铃酸导致肾损害
致病人数约10万人
奥美定事件
炎症、感染、硬结、团块、质 硬、变形、移位、残留等
聚丙烯酰胺水凝胶在体内降解成单体 丙烯酰胺，具有神经毒性、生殖毒性、
致癌性
发病率为7.75%
亮菌甲素注射液事 件
肾功能急性衰竭
“齐二药”以工业原料二甘醇冒充药 用辅料丙二醇
13人死亡
鱼腥草注射剂事件
多种严重不良反应
提取时非活性成分无法除尽，导致过 致病人数难以估量，对中
敏
药制剂巨大打击
胸闷、心悸、寒战、肾区疼痛、
国内十大药害事件事件损害原因后果梅花k事件胃痛呕吐浑身乏力肾小管功能障碍综合症非法添加的四环素成分中毒128人关木通事件肾衰竭尿道癌症马兜铃酸导致肾损害致病人数约10万人奥美定事件炎症感染硬结团块质硬变形移位残留等聚丙烯酰胺水凝胶在体内降解成单体丙烯酰胺具有神经毒性生殖毒性致癌性发病率为775亮菌甲素注射液事肾功能急性衰竭齐二药以工业原料二甘醇冒充药用辅料丙二醇13人死亡鱼腥草注射剂事件多种严重不良反应提取时非活性成分无法除尽导致过致病人数难以估量对中药制剂巨大打击辛弗欣弗事件胸闷心悸寒战肾区疼痛腹泻恶心呕吐过敏性休克肝肾功能损害未按批准的工艺参数灭菌病例93例死亡11人甲氨蝶呤事件四肢疼痛乏力进而行走困操作失误致多个批次药品被硫酸长春新碱污染长春新碱注入体内后对身体的中枢神经系统造成严重损害130多位患者受到严重的神经系统和行走功能损博雅人免疫球蛋白事件静注后死亡未知成谜南昌大学第二附属医院6例死亡病例刺五加注射液事件周身不适恶心胸闷发冷呕吐昏迷血压降低甚至死亡昆明特大暴雨造成库存的刺五加注射液被雨水浸泡使药品受到细菌污染15人患病7人死亡糖脂宁事件血糖下降过快严重低血糖造成其心肺脑功能不可逆的损伤直至死亡非法添加格列本脲等化学药物11人患病2人死亡仅喀什地区反应停事件沙度利胺thalidomide事件关木通事件马兜铃酸肾病鱼腥草注射液事件严重过敏氨基比林事件thalidomidetragedy反应停简介功能主治
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中药药物不良反应事件案例
摘要：
一、引言
二、中药不良反应的案例介绍
1.案例一：草乌中毒
2.案例二：附子过敏
3.案例三：蜈蚣中毒
三、中药不良反应的原因分析
1.药物本身的问题
2.用药剂量不当
3.药物相互作用
4.患者个体差异
四、如何预防中药不良反应
1.严格遵循医嘱
2.了解药物禁忌和注意事项
3.遵循药物剂量和疗程
4.避免长期自行用药
五、结论
正文：
随着人们对中医药的日益重视，中药的应用越来越广泛。
然而，与此同时，中药不良反应事件也屡见不鲜。
本文将通过几个具体案例，分析中药不良
反应的原因，并探讨如何预防中药不良反应。
一、引言
中药作为我国传统医学的重要组成部分，具有疗效显著、副作用较小的特点。
然而，在实际应用过程中，中药不良反应仍然不容忽视。
为了提高大家对中药不良反应的认识，本文将介绍一些中药不良反应的案例。
二、中药不良反应的案例介绍
1.案例一：草乌中毒
草乌是一种常见的中药材，具有祛风除湿、止痛的功效。
然而，草乌中含有乌头碱，对人体具有很强的毒性。
如果患者误食或过量使用草乌，可能导致乌头碱中毒，出现恶心、呕吐、腹痛、心慌等症状。
2.案例二：附子过敏
附子是一种常见的中药材，具有温阳散寒、止痛的作用。
但部分患者对附子过敏，在使用附子后出现皮疹、瘙痒、呼吸困难等症状。
严重的过敏反应甚至可能导致休克。
3.案例三：蜈蚣中毒
蜈蚣具有祛风止痛、解毒杀虫的作用，但蜈蚣体内含有毒素，如果患者误食或过量使用蜈蚣，可能导致蜈蚣中毒。
症状包括恶心、呕吐、腹痛、头晕等。
三、中药不良反应的原因分析
1.药物本身的问题：中药成分复杂，部分药材具有一定的毒性和副作用。
如果用药不当，可能导致不良反应。
2.用药剂量不当：中药剂量过大或过小，都可能导致不良反应。
合理控制
药物剂量是预防中药不良反应的关键。
3.药物相互作用：某些中药与其他药物同时使用时，可能发生相互作用，加重不良反应。
患者在用药过程中应密切关注药物相互作用。
4.患者个体差异：不同个体对药物的敏感度和耐受性不同，部分患者在使用中药时容易发生不良反应。
四、如何预防中药不良反应
1.严格遵循医嘱：在使用中药时，患者应遵循医生的建议，按照规定的剂量和疗程用药。
2.了解药物禁忌和注意事项：了解自己所服用药物的禁忌症和注意事项，避免在用药过程中出现不适。
3.遵循药物剂量和疗程：不随意增减药物剂量，避免长期自行用药。
4.定期检查：在用药过程中，如出现异常症状，应及时就医检查。
五、结论
中药不良反应虽然不容忽视，但只要掌握合理用药原则，就能有效预防。