急性致命性创伤抢救流程

急性致命性创伤抢救流程

二、次级评估与救治

1、二次评估在发现并排除危及或潜在危及生命的损伤后及患者生命体征稳定后才开始次级评估。创伤患者的次级评估是“从头到脚”的彻底检查，还必须经常重复评估以确保发现新的情况，并且发现先前的问题是否恶化。当起初致命的伤害已被处置，其余相当的致命问题及较不严重的伤害可能会变的明显。潜在的内科问题可能会严重影响患者最终的愈后，必须保持高度警觉。

二次评估应按照完整、简要、系统的原则，防止遗漏任何显性或隐性的损伤。包含完整的病史、体格检查以及所有生命体征之再次评估。要在适当的时机进行X光片、实验室检查、超声、CT、诊断性腹腔灌洗术或其他特殊检查。应优先收集客观资料，主观资料的收集应选择重要的部分如主诉、促发时间或损伤机制等。

（1）病史询问获得重要信息：病史询问可以下列口诀“AMPLE”来帮助记忆，但是需要重视的是病史询问应该在体格检查同时进行：

A:过敏史：询问有无对药物或食物过敏，尤其是外伤患者常用的抗生素或局部麻醉剂。

M：询问长期使用或目前使用的药物。

P：既往史及怀孕史：包括患者有无心脏病、高血压、糖尿病、呼吸系统疾病或其他疾病，过去有无接受手术、是否怀孕等。

L：上一餐何时进食，食物内容为何。

E：之前发生何事或处于何环境，重点了解要包括创伤机制，可向患者、家属或到院前救护人员询问。创伤机制可以基于方向及能量大小来预测，通常可以分为两大类，即钝伤及穿刺伤，另外亦须注意患者有无烧伤及有无暴露在化学物质、毒物及放射性物质之危险环境中。

（2）详尽的体格检查：“CRASH PLAN”是创伤检伤的二次评估体检方法。其优点是节省时间，优先检查危险大的，几率高的位置和项目，对紧急情况下快速评估是有益的。

（3）必要的辅助检查：在二次评估阶段，如果有条件应该进行快速的急诊超声检查。

（4）创伤严重程度评分：危重疾病严重程度是根据疾病的一些重要症状、体征和生理参数等进行加权或赋值，从而量化评价危重疾病严重程度。是否采用或者说采用什么方法进行创伤评分目前并无定论。

2、初步出血情况及出血量评估致命性创伤患者通常出血量大。体表出血量容易评估，注意隐蔽性出血量的估计。通过组织灌注水平的监测可判断血容量状态。同时也是治疗后监测休克恢复程度评估指标。

（1）碱剩余：是评估及监测出血及休克程度的敏感指标。动脉血气分析测量碱缺失可间接评估组织灌注不足引起的酸中毒。

（2）血清乳酸：尽管碱缺失及血清乳酸与休克抢救存在很好的相关性，但对于严重创伤患者，二者之间未显示严密的相关性。因此，在评估创伤性休克时推荐对二者独立进行分析。

（3）胃肠黏膜内PH：目前临床上评估内脏器官氧合状态和指导隐性代偿性休克复苏的主要方法是用二氧化碳张力计测量pHi值。满意的复苏应该使pH i＞7.320.

3、紧急处理流程对于致命性创伤处理方法目前没有统一的规程和权威性指南。“VIPCO 程序”是目前比较推崇的严重致命性创伤抢救流程，基本原则和步骤是：

V：是指保持呼吸道通畅、通气给氧，保持血氧饱和度95%以上。

I:是指建立静脉通道，积极输血、不也扩容以防治休克。明显低体温的患者，还应静脉

输入温热的液体和血液。扩容抗休克的原则：快、适量、稀。近年来限制性液体复苏新概念受到重视。

P：是指监护心脏搏动维护心泵功能以保证循环稳定。

C：是指控制出血。要立即控制明显的外出血，方法包括局部加压包扎止血、临时指压止血、临时指压止血、填撒止血、抬高肢体止血、强屈关节、止血带、休克裤。

O:指手术治疗。需要紧急手术止血的患者，受伤与手术间隔越短，患者生存机会越大。以前的观念是在创伤发生后1小时内，患者能送达急诊科进行处理；目前的期望是在创伤发生后的黄金1小时内，患者能够送达手术室。

损伤控制手术主要内容包括：

（1）控制出血：暂时性控制包括填塞止血、出血点压迫止血、血管腔外气囊压迫、暂时性血管阻断、暂时性腔内转流等。快速简便血管损伤修复止血法包括侧壁修补、结扎等。

（2）控制污染：包括胃、小肠破裂修补；紧急时，甚至仅钳夹空腔脏器的破裂处，暂行处置;结肠造瘘，防止消化道内容溢出，减少腹腔污染。

（3）简易关胸腹腔：应用硅胶补片、巴德补片，暂时关闭胸腹腔。

（4）术后处理：严重创伤伤员损伤控制性手术完成后应立即送入急诊ICU处理。七主要任务为：恢复血容量，维持血流动力学稳定；复温；纠正凝血机制紊乱；纠正代谢性酸中毒。此阶段经常还需行各种检查进一步明确诊断。患者生命体征平稳后行具体的外科修补术。

4、不同部位的致命创伤的针对性处理

致命性创伤可按部位或系统分为3类12种：

第一类：致命性气道损伤，包括气道阻塞、颈椎骨折、颈部钝性创伤、颈部穿透伤。

第二类:致命性呼吸系统创伤，包括连枷胸、张力性气胸、血胸、肺挫裂伤。

第三类：致命性循环系统创伤，包括主动脉撕裂伤、心包填塞、腹内出血、严重或多处骨折。

（1）致命性气道损伤：

1)气道阻塞：

原因：舌根、异物、血液或血块、呕吐物阻塞气道。

紧急评估：无气体进出；不能说话、刺激性呛咳、窒息、喘鸣。前者表示有完全阻塞，后者显示部分阻塞。

紧急处理：尽可能快速地采用一切措施开放气道，并吸引、去除异物。

2）颈椎骨折

原因：任何具有锁骨以上水平创伤的患者都应怀疑是否伴有颈椎骨折。

紧急评估：感觉运动功能缺失、瘫痪、颈部疼痛、脊髓性休克。

紧急处理：在整个处理过程中的任何时候，都必须谨慎、可靠的固定颈部。

3）颈部钝性创伤：

原因：“晒衣绳”样创伤、撞击伤。

紧急评估：局部肿胀、青紫、皮下捻发音、发音改变、喘鸣。

紧急处理：采取控制出血、保护颈椎保持气道通畅的各种措施。

（2）致命性呼吸系统创伤：

1）连枷胸：

原因：多根肋骨骨折导致该部胸廓与其余胸廓部分分离。

紧急评估：严重的呼吸窘迫办呼吸困难、发绀及缺氧；胸壁有反常呼吸运动；受伤部位严重疼痛、有明显的畸形和捻发音；有休克的症状与体征。

紧急处理：加压包扎、固定，以便纠正反常呼吸。

2）肺挫伤：