智 力 残 疾 证 明

智力残疾证明

兹有我村（社区），男（女），于年

月日出生，系智力残疾，身份证号为：，法定监护人姓名：

身份证号为：与残疾人关系。

特此证明

村委会或社区（盖章）

街道或乡政府（盖章）

年月日