药事管理持续改进评价标准
药剂科质量安全管理与持续改进评价标准
（3）缺贯彻法律法规旳重点措施
1
（4）缺效果评估与改善措施记录
1
（5）缺医院“药物目录”文献或无贯彻“药物目录”旳措施
1
（6）“药物目录”未能得到贯彻或药物供应比例达不到规定
1
7
2、建立医院药事管理委员会并正常开展工作，规定人员构成符合规定，有明确职责，定期召开会议，有记录，制定本院“临床用药指南”或“抗菌药临床应用管理规定”，并起到规范医院临床用药行为旳作用，讨论同意引进新药和删除药物，讨论医院用药中存在问题，并提出干预措施，建立新药申请制度与程序
（1）药物未分类定位储存
2
（2）麻醉、精神、医疗用毒性药物、放射性药物等未按国家规定管理与储存
2
（3）药物效期、淘汰、变质旳管理制度与程序未得到切实执行或发现变质、过期药物
2
（4）未对处方进行有效审查与查对或发现问题未予以及时有效干预
2
（5）出现药物调配差错，未及时上报或未采用补救措施
2
3
3、建立与完善药学管理信息系统，与HIS系统联网运行，能动态反应质量安全旳多种影响原因，能为临床提供药学征询服务
（1）无文明服务规范及用语或工作人员未贯彻
2
（2）无合理用药宣传教育设施
2
（3）缺乏为特殊患者服务旳规范或未给特殊患者提供服务
2
（4）未设置用药征询或药师提供旳征询不能满足患者需要
2
（5）门诊处方复核率、合格率达不到100%
2
4
2、急诊：急诊药房应提供全天侯旳服务，应有“急诊用药目录”，并保证药物供应，急诊药物应能满足急诊、危重病人突发公共卫生事件临床救治工作旳需要，制定突发事件药物应急预案、制度及程序，并有质量与品质保障旳机制
药事管理专业质控标准(100分)
1.2.4有药事法律法规及相关制度的宣传、教育、培训；医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度；有保证上述制度落实的相关措施
1.2.5有临床用药具体评价方法，有改进措施和干预办法。
1.2.6优先使用国家基本药物符合相关规定；抗菌药物等临床使用符合相关规定。
5.1.2有《药品处方集》和《医院基本用药供应目录》，《医院基本用药供应目录》药品供应率达90%；每年增减调整率≤5%；基本药物的采购使用基本符合要求；抗菌药物临时采购、使用符合要求。
5.1.3一级药库盘点误差率为0；二级药库盘点误差率＜±1‰；药房盘点误差率±3‰；年报损金额≤0.5%（饮片≤1%）。
5.4.3 抗菌药物临时采购规范，并按要求备案；
5.4.4门急诊抗菌药物处方比例符合相关规定；
5.4.5 介入诊断及清洁手术（≤1h）预防用药率符合相关规定；
5.4.6 住院患者病原学检测送检率符合相关规定；
5.4.7住院患者抗菌药物使用率符合相关规定；
5.4.8住院患者抗菌药物使用强度控制符合相关规定；
5.5.4有临床药师培养计划，并纳入医院医疗技术人员培养计划；
5.6处方医嘱点评（8分）
查阅相关资料、现场查看。
5.6.1 有处方点评管理相关制度，并按要求执行，有执行记录；
要点1-3：不达标酌情扣1-2分，未开展不得分。
5.6.2点评门急诊处方、病历的抽样率≥月总量的1‰ ，每月点评处方绝对数≥100张，点评出院病历绝对数≥30份；
4.3.2 有处方管理制度
4.3.3有特殊药品管理制度
4.3.4有抗菌药物管理的相关制度
4.3.5有药物不良反应与药害事件监测报告管理的制度
江苏省卫生厅关于印发《江苏省医院药事工作评价标准(试行)》的通知-苏卫医[2009]31号
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江苏省卫生厅关于印发《江苏省医院药事工作评价标准(试行)》的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 江苏省卫生厅关于印发《江苏省医院药事工作评价标准（试行）》的通知（苏卫医〔2009〕31号）各市卫生局、厅直属有关医院：为了全面加强全省医院药事管理，提升医院药事工作科学化、规范化和法制化水平，我厅依据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》等法律法规，制定了《江苏省医院药事工作评价标准（试行）》（见附件），现印发给你们，并提出以下要求，请遵照执行。
一、高度重视医院药事管理。
医院药事管理是医院工作的重要组成部分，是维护人民健康、保障用药安全有效的重要环节，药事管理工作的方式和水平直接影响到整个医院的医疗安全、质量和水平。
同时，全面提高医院药事管理水平，大力促进临床合理用药也是医院管理年活动的重点。
各级卫生行政部门和医疗机构要高度重视药事管理，充分发挥药事管理委员会的作用，坚持以病人为中心，以临床药学为基础，协调药学部门和临床医技科室等部门，建立有效的工作机制，共同促进临床安全合理用药和相关药品管理工作科学规范。
二、认真开展医务人员培训。
医院药事管理涉及的法律法规较多，各级卫生行政部门和医疗机构要集中精力组织开展全员培训、重点培训，督促广大医务人员认真学习《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《药品不良反应报告和监测管理办法》等法律法规规章和规范标准的相关规定，使每位医务人员切实掌握和遵守药品科学、合理、安全使用的各项要求，切实履行药品使用环节管理的职责，并承担相应的责任。
医疗质量管理与持续改进考核标准
医疗质量管理与连续改良查核标准血透室一、质量管理有关目标及有关评论指标（一）质量管理有关目标1.专业设置、人员装备及其设备、设备切合医院功能任务要求，布局合理。
2.有质量管理制度落实举措保障安全。
3.严格执行医院感染管理制度与程序，有完好的监测记录与应急管理方案。
4.血液透析机与水办理设备切合要求。
5.透析液的配制切合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。
（二）有关评论指标（三）血透室质量查核标准质量查核内容及标准评分方法质量管理有关目标1.布局能否合理；布局不合理每处扣 2 分；2.设备设备能否合用设备设备不合用，每件扣 5 分；3.能否成立质量管理制度未成立制度扣 5 分；4.制度能否落实。
制度未落实扣10 分；5.能否拟订医院感染管理制度与程序；程序执行能否到位；未成立制度和方案扣 5 分；程序执行不到位扣10 分；6.能否有有完好的监测记录与应急管理方案；无完好的监测记录，每次扣10分；7.监测结果不切合要求、有无整顿建议。
监测结果不切合要求每次扣10分，无整顿建议扣 10 分；8.血液透析机与水办理设备能否切合要求。
9.透析液的配制能否切合要求；10.透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测能否达标。
医疗服务安全和指令性任务1.每季度起码展开一次科室医疗服务安全教育，提升医疗服务安全意识。
2.实时报告、妥当办理医疗过错行为和医患纠葛。
3.仔细达成政府指令性及卫生支农任务，踊跃参加政府组织的社会公益性活动。
科室质量管理小组职责1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，自己就构成了一个复杂的技术系统。
科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。
除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。
环节质量控制、终末质量控制、评论是科主任及科室质量管理小组的职责及常常性工作。
2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落本质量管理的各项规章制度，并联合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行状况，发现问题，实时纠正。
2012青海省医院药事管理质量控制标准和检查评价标1
2-3-6 接触裸药人员每年必须提供健康检查合格证明。
一、机构 建设
2-4布局 设施
2-4-1 设置有与本医疗机构工作量相适应的药品库房：分别设 置中药库、西药库、中药饮片库。病床100-500张，药库面积 80-300㎡；病床501-1000张和门诊量1000-2000人次/日，药库 面积300-400㎡；病床1000张和门诊量2000人次/日以上，每增 加150张床或者门诊量1000人次/日，药库面积在400㎡ 递增30㎡。
1-1-3 医疗机构建立具有处方调剂资格的药学专业技术人员签 名留样或者专用签章式样，在本机构留样备查。
1-2-1 门诊实行大窗口或柜台式发药;住院药房推行单剂量配 发。
1-2-2 有为患者提供人性化服务的候药区，门诊患者等候取药 时间符合规定。（西药、中成药不超过10分钟，中药饮片不超 过30分钟；患者取药排队人数：西药、中成药不超过10人，中 药饮片不超过15人）。
2-5-4 从事制剂配制操作及药检人员，应经专业技术培训，具 有基础理论知识和实际操作技能。
3-1-1 建立医院药学信息系统。 3-1硬件
3-1-2 药学部门配有信息系统网络站点计算机。
一、机构 建设
3-2-1 系统有较强的药品使用信息、统计分析功能，能够支持 辅助决策。
3-2-2 根据医院实际，建立与医院HIS接口的PASS系统，定期 分析、记录问题医嘱。
2-5人员 培养
2-5-1 制定药学专业技术人员继续教育、业务知识及药事法规 培训计划，药学专业技术人员按规定参加规范化培训和继续教 育，并取得规定的继续教育学分，有培训考核档案。
2-5-2 开展药学人员培训，医院对药学人员“三基”培训，并 实现考试、考核，人人达标。
医院管理年 ——药事质量管理与持续改进
07年药事督导检查具体内容
07年药事督导检查具体内容(1)
评价合理用药
10份外科出院病历，Ⅰ类切口手术
(乳腺3份，甲状腺3份，关节4份) 评价用药合理性 抽查100张门诊处方，统计每张处方 平均用药品种数、含通用名品种数、 书写规范、调配规范、用药合理性。 抗菌药物的合理应用
07年药事督导检查具体内容(2)
药师审方、调配流程：
检查药品调配、调剂全过程
是否有用药交代与指导
药剂人员审方、调剂、发药、复核是否规范 是否设有药物咨询窗口，查看咨询记录 查看不良处方登记记录。 计时计算药师为一位患者服务的时间及过程。
07年药事督导检查具体内容(3)
麻醉药品、第一类精神药品的管理
检查麻醉、精神药品管理情况，现场查看、提问 各项规章制度是否完善 麻醉处方内容填写是否完整 要求查看医师签字式样，随机抽取2张麻醉处方，
检查反馈——问题
1.门诊窗口没有实行调配、发药分区进行，且计价在收款处，有 财务人员承担。 2.处方规范化管理有待于完善。 根据督导组抽查的100张处方的统计结果，处方规范化的问题还有 待于完善，具体表现在： ①部分处方前记项目没有填写完全，临床诊断不写或者无法辨认 19张(包括用英文代号以及一些不规范的书写)； ②部分处方药品名称无剂型标示53张(如甲硝唑注射液、阿司匹林 片)； ③没有使用商品名或将商品名置于通用名之前的处方21张(正确书 写方法为通用名或者通用明(商品名))； ④用药不合理6张(主要表现为书写不规范，诊断无法辨认导致药 师无法审核；诊断与用药不相关；中成药注射液与其他药物配伍 使用)。 3.在长期使用麻醉药品的患者的病历中没有医院的诊断证明。 4.药剂科保存的麻醉药品处方资格医师名单不完整，保存的医师 签名样张不完整。 5.处方点评后执行力度不够，发现了问题，但没有及时动态监控， 没有干预。
药事管理持续改进评价标准
一项不符扣0.1分；
5.查记录、课件：药学技术人员继续教育、三基训练和专业岗位培训≥6次/年，考核成绩合格。现场抽查2人技能考核成绩合格
考核不合格（人）或培训少一次扣0.2分
一人不合格扣0.2分
（二）医院药事管理组织组织机构健全，职责明确，相关的工作、会议制度与工作记录规范。
1.查阅医院公布的药事管理组织组成及任务的正式文件，人员组成、工作职责应符合有关规定。
一项不符扣0.2分
2.查阅资料：药事管理相关制度健全，促进临床合理用药的管理和干预措施健全、可操作性强，与相关法规、规章、文件的要求一致。
8.查侯药处、病区有患者安全用药宣传教育措施与设施。
一项不符扣0.1分
（五）本院处方管理制度遵循《处方管理办法》，建立动态用药监测制度。
1.按药品通用名开具处方，开具处方符合有关规定与规范，书写无缺项。（随机抽查住院病历5份、门急诊处方30张，符合率应达100%）
不符合规定扣0.02分/张（份）
2.开具处方的医师、调剂处房的药学技术人员具备相应的资质，医师和药师签名或签章式样与留样一致。（查阅30张处方）
1.根据本医疗机构功能、任务、规模设置药学部门，药学部门设置完整性，凡与药品有关的技术事项均由药学部门统一管理。
一项不符扣0.2分；
2.由药学专业技术人员从事药学专业技术工作，药学部门负责人由药学专业技术人员担任，并具主管药师及以上任职资格。
非药学技术人员担任药剂科主要负责人扣2分；其余达不到每人每项扣0.1分，）
3.综合医院药学专业技术人员数不低于医院卫生技术人员总数的8%（静脉用药调配中心、临床药师另行配备），药学技术人员结构合理。药学部门具药学及相关专业专科及以上学历人员应达50%以上（其中本科以上学历人员应占药学专业技术人员20%以上）。
药事管理质量安全和持续改进方案
药事管理质量安全和持续改进方案院办于2012年12月3日下午召开了药事质量控制与持续改进方案会议。
______院长详细分析了目前存在的问题，并制定了考核方法和改进措施。
与参会人员共同讨论此方案，提出了很多非常好的意见和建议，大家一致认为此标准、考核方法可行。
___院长带领大家一同研究了此方案，研究内容如下：检查标准一：贯彻落实相关法律、法规和规范。
考核方法与改进措施：1.成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度，并落实岗位操作规程。
2.定期进行相关法律、法规知识的考核，认真组织药学人员研究。
3.完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位SOP，要求内容规范、可操作性强。
4.药学部（科）主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格。
5.每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
检查标准二：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。
考核方法与改进措施：1.实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务的措施。
2.设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询。
3.加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平。
4.严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。
处方合格率≥９５％。
5.完善药品召回制度，健全规范。
6.做好周密安排，保障药房24小时服务。
7.进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位置。
检查标准三：建立突发事件药品供应与药事管理机制。
改进措施：1、建立并落实药品供应应急预案，储备相关药品，确保在突发事件中能够及时供应药品。
2、医院应建立“常用药品目录”和“自制制剂目录”，以保证药品供应的稳定性。
药事管理考核标准
6、药品供应充足率≥99%(按医院基本药品目录计)；
7、饮片供应充足率≥99%；
8、药品每月报损率：门诊药房报损金额≤1‰，饮片月报损金额≤5%；
9、药品价格正确率100%；
10、药房盘点特殊药品账物相符率100%；药库盘点帐物相符率100%。
11、85％以上药品库存周转率≤10～15日
考核内容一项不达标扣5分。
八、用药监测
1、健全临床用药的管理和安全性评价制度，按规定开展药物不良反应监测，建立有效的药害事件处理程序。
2、开展处方点评，麻醉处方点评，抗菌药物处方点评，一类切口病历预防使用抗菌药物点评，抗菌药物排名分析并公示
3、开展新药介绍
4、按规定定期修订医院药品手册
1.检查药物不良反应和药害事件监测和报告制度。
2、查看相似药品、高危药品是否有标志，有目录。
10
无特殊药品和药品管理制度扣5分；特殊药品管理的常识一人不合格扣1分。随机抽查病区、药房和药库特殊药品的实际管理情况；不符合要求的扣1.5分，抽查特殊药品处方（麻醉、精神药品）处方，不符合规定扣0.5分/张
相似药品无警示标示扣1分，高危药品无规定存放位置及警示标志各扣1分。
3、易燃易爆、易腐蚀药品单独存放
4、不合格药品及时召回、退库或退回供应商
1、检查药品贮存、养护制度，
2、检查药品采购、供应、贮存、发放管理制度；
3、查看药库、药房设施、环境；药品召回制度。
5
考核内容一项不达要求扣1分。
五、抗菌药物使用
1、住院患者抗菌药物使用率≤70%
2、Ⅰ类切口预防性使用抗菌药物的比例≤10%，使用时机控制在术前30min-2h的比例≥90%
xx年度月份药事管理考核标准（100分）
医院等级评审药事三类指标
（十五）药事和药物使用管理与持续改进
注：
1、核心制度应包括：药事管理委员会工作制度；《基本药物供应目录》管理制度、新药评审引进采购管理制度；药库管理工作制度；药品召回制度、住院药房工作制度；门诊调剂室工作制度；门诊中药房工作制度；药品保管养护制度；特殊药品管理制度；危险品和易制毒化学药品管理制度；药品价格管理制度；临床药师工作制度；药物不良反应报告制度；药物咨询工作制度；医院处方管理和处方点评制度；用药错误监测管理制度；药学人员继续教育培训制度；药剂科安全保卫和卫生等制度及相关岗位的SOP。
2、索证指：
（一）从药品生产企业首次采购药品的，应当查验《药品生产许可证》、药品批准证明文件；
（二）从药品批发企业企业首次采购药品的，应当查验《药品经营许可证》、药品批准证明文件；
（三）采购进口药品，应当查验药品进口批准证明文件和进口检验质量报告书；
（四）采购实行批签发的生物制品，应当查验生物制品批签发证书。
3、药品验收记录（省政府令第238号令规定）：药品验收记录应当包括药品通用名称、规格、批号、有效期、生产厂商、供货单位、购货数量、购进价格、购货日期、验收日期、验收结论等内容。
验收记录由验收人员签字或者盖章后，归档保存。
验收记录以及相关凭证应当至少保存３年；有产品有效期的，应当保存至超过产品有效期１年。
二、患者安全目标
（五）规范特殊药物的管理。
医院药事管理工作质量持续改进1
医院药事管理工作质量持续改进项目背景：根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第四章第十五节及《医疗机构药事管理规定》要求，医院需建立与完善药事管理组织，控制药品质量、保障药品供应，实施处方点评、促进合理用药。
为提升我院药事管理水平，规范药品的使用与管理，确保患者用药安全、经济、适宜、有效，结合国家文件相关要求，对我院药事管理相关工作进行梳理，发现其中存在不足，我院药事管理组织下设小组不齐全、药事管理的年度计划及总结缺少内涵、药事管理相关工作制度不完善、药学相关信息自动化较落后、药品质量监督与管理工作未落实、合理用药管控不到位等。
目的和意义：1.完善医院药事管理组织架构2.完善药事管理工作制度3.加强医院药品供应目录管理4.加强医院药品质量监督与管理5.加强合理用药管控，促进临床用药合理6.加强药事管理工作年度计划自查与持续改进PLAN：P1.完善药事管理组织架构根据国家相关文件，结合我院对质量管理组织的要求，对既往药事管理与药物治疗学委员会组织文件进行修订，使药事管理组织架构及下设小组符合国家文件标准要求。
P2.修订药事管理相关制度、流程、预案参考评审标准实施细则，结合日常实际工作，梳理我院药事管理相关制度、流程及预案，使其既符合标准要求，又具可操作性。
P3.修订医院药品供应目录结合国家相关文件及我院相关制度要求，梳理我院《基本用药供应目录》，使其更加满足临床治疗需求，为患者提供更优的药品保障。
P4.加强药品质量监督与管理多部门协作，通过参考国家标准及外出参观学习等方式，发现我院药品质量管理中存在的问题，修订我院相关管理制度，督促落实问题整改。
P5.促进临床合理用药通过加强临床科室合理用药培训、临床药师到科室进行宣讲、药学相关指标纳入临床医疗质量考核等方式，提高医务人员合理用药意识，使临床用药更加规范、合理，药学指标达到国家相关标准。
P6.加强药事管理工作年度计划自查与持续改进每年年初作药事管理工作年度计划，年终对照年度目标进行自查总结，提出下一年工作计划，形成PDCA持续改进。
药事质量管理与持续改进方案(四篇)
药事质量管理与持续改进方案(一)标准学习和文件准备《手术及高风险有创操作确定分级分程序》《手术/高风险操作授权流程》《手术(有创操作)分级管理制度》《手术及高风险有创操作确定分级程序图》手术医师资格准入制度手术分级授权管理制度手术医师分级授权管理制度与程序《评估管理制度》《术前病例讨论制度》《手术工作流程》《医师进行手术/高风险诊疗操作的资格许可授权制度》《医师完成手术/高风险操作授权流程》《病历书写管理规定》《高危险性、高难度操作项目》《医师告知、患者知情同意制度》《急危重患者抢救及报告制度》重大手术报告审批制度急诊手术管理制度与流程《抗菌药物分级管理规定》《抗菌药物临床应用指导原则》《医院抗菌药物分级管理目录》《围手术期管理规定》《医院统计分析报告、评价与管理制度》手术后并发症的风险评估和预防措施重大手术并发症的安全分析报告《医院质量改进与安全管理要点》“非计划再次手术”管理制度与流程(二)管理重点1、医院手术分级覆盖全院各手术科室2、施行手术医师资格准入和手术分级授权动态管理3、管理制度完善、手术流程合理，各项安全措施最大限度规避手术风险4、与手术相关人员遵从安全宗旨，落实规范5、监管文件完整麻醉管理(一)标准学习与文件准备《手术及高风险有创操作确定分级程序》《手术/高风险操作授权流程》《手术(有创操作)分级管理制度》麻醉医师资格分级授权管理制度麻醉医师执业能力评价与再授权制度麻醉医师专业理论及技能培训制度《评估管理制度》《评估重点项目表》《麻醉前评估记录，麻醉后随访管理》《麻醉诱导前评估》《术前病历讨论制度》《中-深度镇静前风险评估管理规定》《医师告知、患者知情同意制度》《重要评估后告知、患者参与治疗决策明细表》麻醉知情同意制度《确保手术部位正确、操作正确、患者正确规程》《手术安全核查制度》《急危重患者抢救及报告制度》《中深度镇静检查/治疗管理规定》《常用镇静药物使用及注意事项》《患儿检查前使用水合氯醛管理规定》麻醉过程中意外与并发症处理规范麻醉效果评定的规范和流程麻醉复苏患者转入、转出标准与流程《疼痛管理规定》慢性疼痛镇痛治疗管理规范《输血管理规定》《临床用血工作流程》自体输血管理规定手术中用血制度与流程《____品及精神药品管理制度》手术安全检查与手术风险评估制度(二)管理重点1、麻醉医师资格分级授权、动态管理2、麻醉评估、方案制订3、麻醉安全核查与知情同意4、实施麻醉的观察、记录与风险、并发症的防范5、安全输血6、监管文件完整药事和药物使用管理与持续改进(一)标准学习与文件建立《医院药物治疗学与药事管理委员会制度》《药物管理和使用制度》《临床用药管理制度》《〈医院药品目录〉制定和修订制度》《病区备药管理制度》血液制剂临床使用管理办法生物制剂及高危药品临床使用管理办法《新药采购申请制度》《急救药品采购制度》《断药管理》《药品质量监控制度》《药品购进、储存和养护制度》《药品效期管理制度》《高危药品管理制度》《____品及精神药品管理制度》《第二类精神药品管理规定》《急救车管理制度》《合理用药审核监测制度》《处方管理制度》《调剂工作管理制度》《静脉用药调配质量管理制度》《静脉配置人员管理制度》《全静脉营养液管理》《药品召回制度》《非临床科室储备药品管理制度》《药品报损制度》《退药管理制度》《药物存入安全管理制度》肠外营养液和危害药物等静脉用药调配规定《医嘱管理制度》《处方权限管理制度》《医院处方点评制度》《给药人员权限管理规定》《查对制度》《住院病人自查药品制度》《门、急衣西药处方调配流程》《prn 医嘱管理》《儿科用药管理制度》《出院带药管理规定》《重点药物观察制度及程序》《胰岛素使用规定》《抗菌药物分级管理规定》《抗菌药物临床应用指导原则》《抗菌药物分级管理目录》医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告围术期预防性应用抗菌药物管理规定围术期抗菌药物使用监控管理《非临床科室备药管理制度》药事管理应急预案药物安全性监测管理制度《药品不良反应报告和检测管理制度》《不良反应重点监测情况表》《药物不良反应报告和监测制度》____药事管理应急预案____医疗救治药品目录药事质量管理与持续改进方案（二）一、认真____学习《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》等有关法律法规并贯彻落实，健全药品质量保障及药品供应管理体系，为病人提供安全、及时、人性化的临床药学服务。
药剂科药事管理考核指标
5、抗菌药物临床预防性应用
1.适应症：有预防性应用适应症
.2.药物品种：药物品种选择合理且对病原学进行合理分析
3.用药时间：规定时间内给药
4.给药方式：给药剂量和给药频次
抽查内科科室现运行病历及归档病历
100分
1.无适应症用药单项否决；有适应症病程无分析或有分析但依据不足单项否决。
1、检查麻醉药品、精神药品、毒性药品、放射药品等特殊药品使用与安全保管的有关制度，抽查特殊药品处方，查内容和处方的格式是否符合相关规定，检查医师和药师是否签名符合规定、考核药剂人员特殊药品管理的常识；检查医院麻精药品培训考核情况。
2、查看相似药品、高危药品是否有标志，有目录。
30
无特殊药品和有效期药品管理制度扣10分；特殊药品管理的常识一人不合格扣2分。随机抽查病区、药房和药库特殊药品的实际管理情况；不符合要求的扣2.5分，抽查特殊药品处方（麻醉、精神药品）处方，不符合规定扣0.5分/张
4、抗菌药物临床治疗性应用
1.疾病诊断：感染诊断
2.微生物标本送检：应用抗菌药物前微生物标本送检
3.药物品种：药物品种选择、危重病人抗菌药物经验用药
4.给药剂量
5.给药途径
6.给药方式
7.给药频次：按照药物的pk/pd参数给药
8.疗程
9.联合用药：病程有分析且合理
抽查内科科室现运行病历及归档病历
100分
查阅相关资料，现场抽查
10
无落实法规的具体措施扣5分，无药事管理组织扣5分，全体会议少于4次/年、会议记录不完整扣2.5分。制度不健全扣5分。抽检有关人员对法规的执行情况和知晓程度达不到要求扣1分/人。
二、处方管理
药事质量管理与持续改进方案范本(2篇)
药事质量管理与持续改进方案范本重大____，大规模调集应急药品的保障方案药物临床应用评价制度科室开展药事质量与安全评价活动制度科室季度质量及安全控制指标分析、评价与改进(二)管理重点1、药事____管理有药事管理____及____的制度和职责；有制度和操作规范指导全院药物管理和使用的各个环节；有每年药事工作(药物管理和使用的系统)的工作____和总结；有按国家法律法规要求的药品遴选制度、“一品两规”的规定、医院“药品处方集”和“基本用蕴育供应目录”及优先使用国家基本药物的规定。
2、药物管理的系统追踪以药物为追踪对象。
药物管理是医院为病人提供药物治疗的系统和流程。
这涉及药物的选择、供应、储存、医嘱处方、配制、分发、配方、给药、记录和监测药物治疗都应使用有效的流程设计、实施和改的原则。
(1)药物管理。
药物包括处方药、非处方药、____、精神药、毒____、药物样品、易____药、试验用药、诊断用药、放射____、肠外营养剂、血液制品等。
要有临床常规应用药物、抗菌药物、高危药品、____品、精神药品、放射____品、相似药品等药品目录及管理制度；有抗肿瘤药物、肠外营养剂、血液制剂、药物样品、试验用药、儿科用药、患者自备药、医疗用毒____品及易____化学药品的临床使用管理办法。
追踪重点是高危药品。
(2)药物选择、采购与质量管理。
有“医院药品目录”制定和修订制度、新药采购申请制度、急救药品采购制度、断药管理规定；药品采购供应管理制度与流程，有药品储备情况的定期评估、分析；有药品质量管理制度与程序。
(3)药物储存管理。
有药品储存、养护管理制度；有高危药品、相似药品储存管理规定(有统一标识)；药品贮存设施、设备与质量要符合规定；有____“五专”和三级基数管理的规定，有____、精神药、毒____等“特殊管理药品”安全管理(防盗设施并____报警装置)规定；有药品召回管理制度与处置流程；有短缺药品管理制度；有患者自备药管理制度；有临床科室急救药品及常规备药管理制度。
药事管理质控体系建立与持续改进
甲氨蝶呤用药错误分享-改进措施
04-06
4.指定小组业务学习内容，增加药 品相关知识的业务学习。 5.优化工作流程 提早清点化疗药的时间，在所有化 疗药摆药完成后开始，在化疗调配 完成下送前清点完成。发现问题及 时查找原因。 6.统计化疗药的每天拼用情况，双 人核对签字
甲氨蝶呤用药错误分享-改进措施
绩效考核
组长
管理
成立质控管理组织
质控检 查小组
质控管理组织 开展质控评估 分析总结反馈 体现绩效考核
规章制度
岗位职责
操作规程
病区药房配发药流程
管理部门： 审批会签：
流程目标：提高为病房配发药品的工作效率和服务质量 适用范围：病区药房药品配发工作
发布日期： 2013 年 4 月 15 日 文本号：
质控管理的几个原则
01 事先约定，统一标准 02 事中评估，责任到人
03 事后兑现，奖罚分明 04 成长发展，持续改进
目录/Contents
01 医院药事管理质量控制意义 02 药事质控管理体系的建立 03 绩效管理体系的建立 04 质量管理体系持续提升
药事管理结构
医院药事 管理部门 药学部质 控管理小组
长
制冷差 压力 手套口罩
是
若催，会不舒服
F
大 精神高度紧张
长
制冷差
否
是，会不舒服
相关 人员
A
B C D E F
对用药目录 了解程度
对多规格药 物培训
标签是否应有特殊 标记
核对未注意规格，经常使用的多规格药物会注意规格
摆药间环境
认为药盒反放开不出 医嘱
智能存储器指示灯 不亮或指示错误
高 年限
有 频次少
药事及药物使用管理及持续改进
9药库管理未由药学专业人员负责，科室或病区备用 药品未指定专人管理。扣0.5分。
5
3、执行“特殊管理药品” 管理的有关规疋。
1麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品 等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理 制度，缺一项扣0.5分。
损坏或近效期药品及时报损或更换。做不到一项扣0.5分。
3药事管理委员会对急救等备用药品管理情况定期检 查，对存在冋题及时整改，持续改进有成效，做不到 一项扣0.5分。
5
5、落实药品调剂制度， 遵守药品调剂操作规程， 保障药品调剂的准确性。
1无按《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》 等有关规定制定药品调剂制度和操作规程。扣0.5分。
2药师未按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审 核和调配发药，扣0.5分。未根据具体情况对患者进行 用药交代的制度与程序，扣0.5分。
3无超说明书用药管理的规定与程序。扣0.5分。
4无对临床超说明书用约的监控措施和记录。扣0.5
分。
5医院每年用药金额排序前十位的药品与医院性质及 承担的主要医疗任务不相符合。扣0.5分。
2“特殊管理药品”无安全设施，扣0.5分。
3无“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与 程序。扣0.5分。
4有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的 药品可溯源到患者，缺一项扣0.5分。
5无“特殊管理药品”管理的应急预案，扣0.5分。
6药事管理委员会定期对“特殊管理药品”检查，至少每 月1次。缺一次扣0.5分。
4协助医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识
和规范化管理培训、考核工作有记录，缺一项扣0.5
三级综合医院评审标准实施细则药事和药物使用管理与持续改进
药事和药物使用管理与持续改善4．15．1 医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配置符合国家有关法律、法规及规章制度旳规定；建立与完善医院药事管理组织。
4．15．1．1 医院设置药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系。
【Ｃ】1．按照《医疗机构药事管理规定》旳有关规定，设置药事管理与药物治疗学委员会及若干有关旳药事管理小组，职责明确，有对应工作制度，平常工作由药学部门负责。
2．根据本机构功能、任务、规模设置对应旳药学部门。
3．药学部门负责药物管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。
4．医务部门指定专人，负责与医疗机构药物治疗有关旳行政事务管理工作。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．药事管理与药物治疗学委员会人员构成符合规范，定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4 次，有完整旳有关资料。
2．医务部门与药学部门职责明确，有协调机制。
【Ａ】符合“Ｂ”，并有药事管理工作计划和年度工作总结，可以体现药事管理旳持续改善。
4．15．1．2 有药事管理工作制度。
【Ｃ】1．医院根据国家药事管理法律法规，建立对应旳药事管理制度。
2．医院根据医院旳药事管理规定，制定对应旳工作制度、操作规程，并组织实行。
3．有药物遴选制度，遵照“一品两规”规定，制定本医院“药物处方集”和“基本用药供应目录”。
4．有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药物临床使用管理措施。
1．有药事法律法规及有关制度旳宣传、教育、培训。
2．医务人员熟悉药事管理法律法规及有关制度。
3．有保证上述制度贯彻旳有关措施。
4．有临床用药详细评价措施，有改善措施和干预措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并1．优先使用国家基本药物符合有关规定。
2．抗菌药物等临床使用符合有关规定。
4．15．1．3 根据医院功能任务及规模，配置药学专业技术人员，岗位职责明确。
【Ｃ】1．药学专业技术人员满足工作需要，按有关规定获得对应药学专业技术职务任职资格。
2．各级药学专业技术人员职责明确。
(药剂科)医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
药剂科医疗质量评价体系与考核标准一、质量管理相关目标（一）质量管理相关目标1.贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规。
2.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。
3.建立突发事件药品供应与药事管理机制。
4.建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。
制定、落实药事质量管理规、考核办法并持续改进。
5.建立临床药师制，开展临床药学工作。
健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。
提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。
6.加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。
7.加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。
8.不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。
9.患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。
（二）相关评价指标1.处方合格率≥95％。
2.药品帐物相符率100%。
3.处方调配差错率＜1/10000。
4.取药服务窗口等候时间≤10分钟。
5.抗菌药物销售比率占全院药品销售≤25％。
6.药品报损率（按金额计）：中成药与西药＜0.2%，饮片＜0.5%。
7.患者对服务满意度≥90％。
二、患者安全目标管理三、医院药事管理委员会职责1.认真贯彻执行《药品管理法》。
按照《药品管理法》等有关法律、法规制定本院有关药事管理工作的规章制度并监督实施；2.确定本院用药目录和处方集；3.审核本院拟购入药品的品种、规格、新制剂及新药上市后临床观察的申请；4.建立新药引进评审制度，制定本机构新药引进规则，建立评审专家库组成评委，负责对新药引进的评审工作；5.定期分析本院药物使用情况，组织专家评价药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见；6.组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正；注：药剂科作为医院药事管理委员会下设办公室，每项职责履行不到位扣分。
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药事管理持续改进评价标准
药事和药物临床应用管理与持续改进检查项目与评分标准(总分20分)
扣得项目内容及分值评审标准检查方法判断标准扣分原因分分
1.查阅医院落实相关法律、法规、规章和规范性文件的具体措施，缺一项扣0.1
相关文件、制度、记录等资料。
分
2.检查医院药事管理工作和全院临床用药遵守相关法律、法规、规章被政府行政部门 ,一,良好贯彻落实和规范性文件的情况。
查阅近三年资料，如发现有违法或严重违规行通报的扣3分药事管理法律、法规、为的(以药监、卫生行政部门通报为准) 规章和规范性文件。
3.现场抽查考核五名医疗管理部门、药学部门和临床科室等负责人一人不合格扣
及医务、药学人员是否知晓药事管理法律、法规、规章和规范性文件0.2分的相关内容。
一、贯彻落实《药品管1.查阅医院公布的药事管理组织组成及任务的正式文件，人员组一项不符扣
成、工作职责应符合有关规定。
0.2分理法》、《处方管理办,二,医院药事管理一项不符扣 2.查阅资料:药事管理相关制度健全，促进临床合理用药的管理和法》以及《医疗机构药组织组织机构健全～0.2分干预措施健全、可操作性强，与相关法规、规章、文件的要求一致。
职责明确～相关的工事管理暂行规定》等有3.查阅记录与纪要:医院药事管理组织全体会议至少4次/每年、一项不符扣作、会议制度与工作
出席人数?总人数的3/4，委员会应对药品临床应用(如抗菌药物的0.2分关法律、法规、规章和记录规范。
分级管理、超说明书用药)等进行有效的管理，原始会议记录文件完规范性文件。
建立健全整。
药事管理组织，完善职1.根据本医疗机构功能、任务、规模设置药学部门，药学部门设置一项不符扣
完整性，凡与药品有关的技术事项均由药学部门统一管理。
0.2分; 能。
规范药学部门建设。
,三,药学部门的设非药学技术人员 (3分) 置与药学专业技术人担任药剂科主
要2.由药学专业技术人员从事药学专业技术工作，药学部门负责人由药员的资质
和配备符合负责人扣2分;学专业技术人员担任，并具主管药师及以上任职资格。
规定,对药学技术人其余达不到每人
员进行三基训练、岗每项扣0.1分，)
位培训和继续教育～3.综合医院药学专业技术人员数不低于医院卫生技术人员总数的8%编制每少1%扣
考核合格。
(静脉用药调配中心、临床药师另行配备)，药学技术人员结构合理。
0.5分;学历比例
药学部门具药学及相关专业专科及以上学历人员应达50%以上(其中每少1%扣0.1
本科以上学历人员应占药学专业技术人员20%以上)。
分，最多扣1分。
Municipal City Government for the work of a city attaches great importance to put forward clearly to 2017 years into the ranks of the "national civilized city" create the target. This year is also the county of a new round of urban civilization created the first year, we not only bear the city to create a "National Civilized City" in the work of the task, also do a good job of "provincial and civilized county Ying
check evaluation, work responsibility for a large, heavy task. To the county at all levels and departments cooperate closely, grab get right on the job really, to tight style and promote the implementation of the work, ensure that a city made outstanding achievements. 1, the leadership to strengthen. The county at all levels and departments to the urban civilization was founded on the top of the agenda, and the development of economy and society, the focus of the work together to study the deployment of, together organization and implementation, together with the supervision and inspection, improve and perfect the county, the unified leadership of the county government, a county, a city office coordinated, create liability units of duties, the joint participation of society as a whole leadership system andWorking mechanism. This year, according to the city, a city leading group and special working group to adjust the arrangement, we adjusted the a city the work of the leading group members, the addition of the administrative environment and the effectiveness of the steering group, excellent culture communication group two special
4.调剂室负责人应具有有药师以上职称并任职五年以上;西药调剂一项不符扣
室审核处方和用药交待、指导岗位人员应具有药师以上职称，药物咨0.1分;
询岗位人员应具有主管药师以上职称。
考核不合格 5.查记录、课件:药学技术人员继续教育、三基训练和专业岗位培(人)或培训少训?6次/年，考核成绩合格。
现场抽查2人技能考核成绩合格一次扣0.2分。