急性化脓性扁桃腺炎病程记录

2013年5月10日-11:00

患者，男，岁，汉族，已婚，因“咽部干燥、疼痛3天，吞咽时加重”于2013年5月10日8:39时收入我科。

一、病例特点：

1.患者中年男性，起病急，病程短。

2.主要表现为咽部干燥、疼痛3天。

3.入院查体T：℃ P：83次/分R：21次/分BP：128/78mmHg

发育营养可，步入病房，表情自然，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。双肺未闻及干鸣音。

二、拟诊讨论：

（一）初步诊断和诊断依据：

1.急性化脓性扁桃腺炎：咽部干燥、疼痛3天，无发热，无咯血，查体:扁桃腺和舌腭弓呈弥漫性充血，隐窝口可见黄、白色干酪样点状物。

（二）鉴别诊断和鉴别要点：

（1）急性咽炎；急性急性咽炎的咽痛及全身症状均比扁桃腺炎轻微，检查可见咽部红肿，查淋巴滤泡有无化脓可鉴别。

(2)咽白喉：咽白喉全身中毒症状明显，精神萎靡，咽部可见灰白色假膜，取分泌物检查可鉴别。

三、诊疗计划：

1.内科护理常规

2.左氧氟沙星抗感染治疗

3.对症支持处理：柴胡退热、利巴韦林抗病毒等

4、完善相关检查。

医生签名：

2013年5月11日-9:00

主治医师今日查房，重点查体，对诊断、鉴别诊断与诊疗计划提出分析指导意见如下：

1.昨日用药疗效明显，继续用药。

2.嘱患者应注意休息，多饮水，进流质或半流质食物，多吃富含维生素和蛋白质的食物，保持口腔清洁。

医生签名：

2013年3月13日-9:00

今日查房患者自诉咽部干燥、疼痛较入院时好转，查体：扁桃腺和舌腭弓呈弥漫性充血减轻，隐窝口黄、白色干酪样点状物好转，病人出现反复发热现象，T：℃，予以柴胡退热处理。继续抗炎对症支持治疗。

医生签名：

2013年3月15日-9:00

今日查房患者自诉干燥、疼痛较昨好转，未见其他异常，病情好转，今日出院。

医生签名：