广泛耐药(XDR)专家共识简版-文档资料

2011
M in ef oc op yc er lin oz e on e/ su lb A ac m ta pi m ci lli n/ su lb ac ta m
57
2012
A m ik a ci n ip en em en em C ef ta zi d
49 49
Im
50 60
M er op
52 61
不动杆菌属对多数抗菌药的耐药率>50%
临床面临问题2、革兰阴性菌耐药性严重
Antimicrobial
im e C Pi ef pe ep ra im ci e lli n/ ta zo ba ct am C ip ro flo xa ci n C ef ot ax im e
56 61 58 65 58 64 63 67 65 67
Falagas ME et al. Clin Infect Dis 2008;41:848-54.
XDR-GNB感染的抗菌治疗原则
1.临床标本中分离到XDR-GNB，特别是XDR鲍曼不动杆菌和嗜麦芽 窄食单胞菌时，首先应区分是感染还是定植
6.尽可能消除感染的危险因素， 积极处理原发疾病
2.尽量根据药敏结果选择敏感抗菌药；在所有药物均 不敏感时，选择中介或有一定抑菌圈或最低抑菌 浓度（MIC值）较接近敏感（或中介）折点的抗 菌药，大剂量联合治疗
1 2 3 4
联合应用的两者中至少一种对病原微生物具较好的抗菌活性
wk.baidu.com
高度耐药的抗菌药不应该用于联合
病原菌对两者无交叉耐药性，体外试验呈协同或累加作用 两者具相似的药代动力学特性，包括吸收、分布、排泄等，以利 于两者在体内发挥协同作用
汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版：111-114
多粘菌素
分为多粘菌素B及多粘菌素E（colistin 黏菌素），临床应用的多为多粘菌素E。 多粘菌素对各类临床高度耐药革兰阴性菌具良好体外抗菌活性，因为近年来细菌 耐药率上升迅速，多粘菌素的临床应用在国际上又受到重视，主要用于各类XDR 革兰阴性菌如XDRAB、CRE感染的治疗。 该类药物存在明显异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物，不推荐单独应用。 该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、肾功能下降等患 者特别需要注意肾功能的监测。 国际上推荐的剂量为多粘菌素E每天2.5mg/kg～5mg/kg或每天200万U~400万U （100万U相当于多粘菌素E甲磺酸盐80mg），分2～4次静滴。常与碳青霉烯类、 替加环素、磷霉素等合用。 目前国内暂无多粘菌素供应，临床应用经验少。
粘菌素异质性耐药和鲍曼不动杆菌耐药率全球报告
问题2、异质性耐药问题
异质性耐药率为19～100% 耐药率为0～46%
11
J Antimicrob Chemother 2012; 67: 1607–1615
舒巴坦及含舒巴坦的合剂
因β内酰胺酶抑制剂舒巴坦对不动杆菌属具抗菌作用，故舒巴坦合剂对不动杆菌 具良好的抗菌活性，国际上常使用氨苄西林/舒巴坦，国内多使用头孢哌酮/舒巴 坦治疗多重耐药鲍曼不动杆菌感染。 通常舒巴坦的剂量不超过4.0g/天，对CRAB感染国际上推荐可增加至6.0g/天， 甚至8.0g/天。 肾功能减退患者，需调整给药剂量。 − 头孢哌酮/舒巴坦治疗CRAB感染常与替加环素、米诺环素、碳青霉烯类或氨 基糖苷类等药物联合用药。常用剂量为3.0g （头孢哌酮2.0g＋舒巴坦1.0g） q8h或q6h，静脉滴注。 氨苄西林/舒巴坦敏感率低于头孢哌酮/舒巴坦，国内应用少。



为何粘菌素单药治疗临床疗效不佳？
粘菌素治疗258例MDR和XDR革兰阴性菌感染 的回顾性分析
1.多变量分析：每日更高剂量粘菌素可增加生存率(P = 0.009)
2.单变量分析死亡率： 多粘菌素
问题1、剂量问题：
多大剂量合适？
10
Falagas ME, et al. IJAA 2010; 35:194.
临床面临问题1、革兰阴性菌占临床分离的近3/4 --“阴盛阳衰”
临床分离菌中革兰阴性杆菌所占比例（%）
73 72 71 70 68 67 66
革兰阴性菌 73％ （61709/84572）
CHINET 2013
72
72
革兰阳性菌 27％ （22863/84572）
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
CHINET 2009 - 2012
3
• 耐药革兰阴性菌对 临床造成严重威胁
– CRE被列为“紧急威 胁” – MDRAB、MDRPA “严重威胁”
4
临床面临问题3、XDR治疗棘手，甚至束手无策
• XDR细菌感染率和死亡率逐年增加，已成为当前细菌感染领域最 为棘手的问题 • • • XDR感染的诊治国内外尚缺乏大型临床研究数据的支持 临床医生对XDR感染的诊断、治疗和预防控制存在诸多困惑 国际上也几乎没有专门针对XDR治疗策略的共识和指南
制定XDR共识的目的： 为临床XDR感染的诊治、防控提供技术支持
XDR致病菌的定义
主要指革兰阴性菌
ALL
MDR XDR
PDR
MDR（multidrug resistance，多重耐药） – 对≥3类抗菌药物耐药 XDR（extensive drug resistance，广泛耐药） – 对除1或2种（粘菌素或替加环素）外的所有 抗菌药物耐药 PDR（pandrug resistance，泛耐药） – 对所有抗生素耐药
胡付品, 中国感染与化疗杂志 2014; 14(5):
1
临床面临问题2、革兰阴性菌耐药性严重
中国碳青霉烯类耐药克雷伯菌属（CRE） 显著上升趋势 CHINET Data
2
R（％）
80 70 60 50 40 30 20 10 0
2009
C ol is tin
6
C
2010
22 27 24 39 49
根据MIC值选择药物
3.联合用药，XDR-GNB感染常 早期联合用药 需联合使用抗菌药
5.肝肾功能异常者、老年人，抗菌药 物的剂量应作适当调整
治疗原则
4.根据PK/PD原理设定给药方案，如增加给药剂量、 延长某些抗菌药的滴注时间
PK/PD指导合理用药
联合用药时抗菌药物应具备的条件
为使抗菌药物联合时在体内达到满意的协同作用，用于治疗 的药物最好具备下列条件：