医院内部控制手册

西飞医院内部控制手册一、总则（一）编制目的从完善组织治理和推进标准化管理两个层面来考虑，编制《内部控制手册》，为中航工业西飞工业（集团）有限责任公司的分支机构西安一四一医院（以下简称“医院”）优化流程管控、推进标准化管理提供依据，也为医院开展内部控制工作提供可遵循的标准，同时有效满足医院要求。

概括而言，手册编制旨在实现以下目标：1.建立健全内部控制管理体系。

结合内部控制工作要求，完善医院制度流程管理体系，建立具有医院自身特色的内部控制体系，提高医院经营效率和效果，为合规经营、资产安全和信息真实提供合理保证。

2.固化形成内部控制工作机制。

通过明确医院内部控制的目标原则、职责分工，制定一套规范化的工作流程，提出标准化的业务流程控制要求，配合开展内部控制信息系统建设，并持续培育良好的风险管理文化，以加强内部控制工作，为医院管理规范化和决策科学化提供参照和支持。

3.规范加强内部控制评价工作。

通过规范内部控制评价工作程序和标准，确保评价结果的客观性和可比性；积极利用评价结果确定医院管理改进、审计、监察等监督工作的重点，以提高制度执行力，促进风险预控、过程控制和事后惩戒相结合，全面提升医院管理水平和风险管控能力。

（二）编制原则1.方法性与实用性相结合本手册编制既参考了国际与国内内部控制理论和国内外大型企业的内部控制实践，又立足于医院自身的战略目标和管理特点，力求与现有的管控模式及管理实际相衔接，充分考虑内控工作的可行性与可操作性。

手册内容涵盖内部控制体系建设基本要素和工作环节，对医院开展内控工作提出一套完整的方法论和指导原则；同时制定了具体的操作指引和标准化的工作模板，为医院内控日常工作提供依据。

2.风险预控与业务管理相结合本手册编制贯彻以风险为导向的内部控制理念，将内部控制的工作要求落实到业务活动及流程标准化管理中，明确管理界面、权限规范及关键控制点，提出细化到岗位的控制要求，引导各级责任主体在业务执行上符合医院管控要求。

3.满足外部监管与提升内部管理相结合本手册编制以满足国资委以及财政部对内部控制规范的监管要求为出发点，从内部控制角度提出开展经营管理活动应遵循的控制要求，以期建立具有“强支撑、短流程、高授权、大监督”特点的管理机制，有效提升经营效率和效果的协调性。

（三）编制依据为确保医院内部控制体系建设的合规化及标准化，本手册编制在遵循医院内部控制相关规定的基础上，同时参考了目前国际国内通行的内部控制标准，其编制依据如下：1.医院及医院相关制度；2.中航飞机股份有限公司相关制度、《中国航空工业集团公司内部控制应用指引》3.目前国际国内通行的内部控制法规及相关标准，主要包括：《企业内部控制基本规范》（财政部等五部委颁布，财会[2008]7号）、《企业内部控制应用指引》（财政部等五部委颁布，财会[2010]4号）、COSO-ERM《企业风险管理—整合框架》（2004版）。

（四）内部控制体系框架1.内部环境。

内部环境是实施内部控制的基础，一般包括组织架构、发展战略、人力资源、内部审计、医院文化、社会责任等。

2.风险评估。

风险评估是及时识别、系统分析经营活动中与实现内部控制目标相关的风险，合理确定风险应对策略。

3.控制活动。

控制活动是根据风险评估结果，采用相应的控制措施，将风险控制在可承受度之内。

4.信息与沟通。

信息与沟通是及时、准确地收集、传递与内部控制相关的信息，确保信息在组织内部、医院与外部之间进行有效沟通。

5.内部监督。

内部监督是对内部控制建立与实施情况进行监督检查，评价内部控制的有效性，发现内部控制缺陷，应当及时加以改进。

（五）内部控制组织结构与权责医院建立健全了包括由决策层、管理层、执行层、监督部门组成的内部控制管理架构，明确了各层级的管理职责。

1.管理委员会（1）负责内部控制管理工作，主要负责：（2）审议医院内控管理制度；（3）审议医院内控管理体系建设规划、整体框架；（4）审议医院业务流程架构；（5）审议管理层内部控制评估报告；（6）审议内控管理组织机构设置及其职责方案；（7）办理医院授权的有关内控管理的其他事项。

2.经管科经管科是内部控制管理工作的办事机构，主要负责内控体系建设、运行、维护的组织及日常监督工作，负责对内部控制体系运行状况实施过程监督和专项审计，经管科每年至少组织实施一次内部控制专项审计。

主要职责如下：（1）根据国家有关法律、法规及相关规定，负责组织制定内控管理制度；（2）负责编制内控管理体系建设规划、体系框架，并组织实施；（3）负责组织风险评估工作，确定重大风险，建立风险数据库；（4）负责组织和协调业务流程管理相关工作；（5）负责组织风险控制设计及实施；（6）负责内控管理体系日常维护；（7）负责协调外部内控检查和审计；（8）负责拟定医院年度内部控制评估报告，并上报至管理委员会；（9）负责内控管理业务培训。

3.其他管理部门及各科室（1）负责组织本部门员工学习并实施医院内控管理规范；（2）负责本部门业务流程描述与优化；（3）组织本部门风险控制措施的设计及实施；（4）组织本部门内控管理规范的日常监督检查；（5）人力资源室负责将内控管理纳入绩效考核指标体系。

（六）手册执行与更新本手册作为医院开展具体工作的准则和指南，具有约束性。

一经发布，医院及各级员工应遵照手册要求执行相关工作要求，规范开展内控工作，定期组织内控评价，积极利用评价成果，有效组织整改落实，持续提升医院管理水平。

随着医院不断发展，外部经营环境和内部风险现状也会不断发生变化，医院内部的管控模式、组织架构、业务管控活动和工作流程应随之动态调整；同时，随着内部控制经验的不断积累和信息化水平的提升，医院应适时改进和完善本手册的具体内容。

经管科作为本手册管理与维护的归口部门，原则上根据年度内部控制实际情况，每年开展一次评估，并根据需要进行更新。

更新资料主要来源于：管理委员会、管理层及各部门对内控的要求及建议、医院各部门的管理实践、年度内控评价结果。

持续修订、完善和更新后的《内部控制手册》作为医院沉淀优秀管理经验，创新标准化管理和实现管理样板性目标的重要工具之一，经审批后正式生效。

（七）手册颁布与生效本手册于二〇一五年五月颁布，自颁布之日起生二、内部环境内部环境是医院建立与实施内部控制的基础，主要包括组织架构、发展战略、人力资源政策、内部审计、医院文化、反舞弊、信息系统管理和社会责任等内容。

（一）组织架构1.控制目标医院应当按照国家有关法律法规、医院章程相关要求，结合本医院实际，明确医院内部各层级机构设置、职责权限、人员编制、工作程序和相关要求的制度安排。

具体包括：（1）应建立合理的内部管理组织机构；（2）应根据运营目标、运营职能和监管要求，明确界定各管理部门和岗位的权力和责任分配体系。

2.管控措施（1）明晰职责权限1）医院设院长1名，依据医院章程，院长授权行使以下职权：①主持医院的发展、经营管理工作，组织实施管委会决议；②组织拟定医院年度工作计划、固定资产投资(修理)计划和新业务新技术的研发计划；③组织拟定医院年度财务预算、年度财务决算；④组织拟定医院内部管理机构的设置方案；⑤组织拟定医院基本管理制度；⑥组织制定医院的具体规章；⑦向管委会提请聘任或解聘医院副院长及管理人员；⑧决定聘任或者解聘除应由管委会聘任或解聘以外的管理人员；⑨对医院经营活动中发生的重大事项及时向管委会报告；⑩管委会授予的其他职权。

2）领导班子成员,对院长负责，并在职责范围内或根据院长授权处理相关工作和签发有关业务文件。

（2）合理设置组织机构医院组织结构图如下图2-1所示。

图 2-1 医院组织结构图医院将结合内外部环境变化，定期对现行组织机构及其运行状况进行综合分析，予以优化调整，确保组织机构设置的合理性。

（3）有效分配职责权限医院已制定并发布各部门职责条例管理文件及各部门各类人员岗位说明书等内部管理制度，但目前医院内部环境有所变化，故应将发布的职责条例、制度、岗位说明书等内容进行更新与修改，对各部门职责权限进行合理分解和有效配置，避免部门职责模糊、重叠或空白地带，确保权责对等、不相容职责相分离。

（二）发展战略1.控制目标发展战略是医院在对现实状况和未来趋势进行综合分析和科学预测的基础上，制定并实施的中长期发展目标与战略规划。

建立科学、完善的战略制定、战略实施以及战略调整的内部控制体系，为医院找准市场定位、明确发展方向、实现发展战略提供坚实保障。

2.管控措施（1）职责权限1）管理委员会A．审议决定医院战略规划；B.审议决定医院年度财务预算、年度财务决算；C.审议决定医院年度工作计划和年度固定资产投资（修理）计划；D.审议决定医院内部管理机构的设置，报公司人力资源处备案；E.提议聘任或解聘医院副院长及高级管理人员；F.审议决定聘任或解聘医院管委会秘书；G.审议决定医院《薪酬分配方案》；H.审议批准医院内部基本管理制度；I.医院及《管理办法》规定的其他职权。

2)院长医院院长行使下列职权：A.主持医院的发展、经营管理工作，组织实施管委会决议；B.组织拟定医院年度工作计划、固定资产投资(修理)计划和新业务新技术的研发计划；C.组织拟定医院年度财务预算、年度财务决算；D.组织拟定医院内部管理机构的设置方案；E.组织拟定医院基本管理制度；F.组织制定医院的具体规章；G.向管委会提请聘任或解聘医院副院长及管理人员；H.决定聘任或者解聘除应由管委会聘任或解聘以外的管理人员；I.管委会授予的其他职权。

3)其他职能部门A.为战略环境分析提供相关信息；B.为战略风险分析框架提供相关建议；C.按照分工分解战略目标，协调或具体执行计划；(2)控制措施1)战略制定医院依照相关制度的要求和程序，对医院的战略目标、战略规划与业务计划进行制定和调整，并组织战略的具体实施和后续评估工作。

医院主要依据市场发展趋势预测，综合分析内外部因素对发展战略的影响，组织各方面的专家对战略规划草案进行评审与修改，经医院管理委员会研究决定后，提交至医院。

3)战略实施医院通过组织有关部门制定年度经营计划、编制全面预算等方式，将医院战略分解到医院各部门，并纳入年度绩效考核。

通过培养与战略匹配的医院文化，保证战略得以有效的贯彻实施。

(三)人力资源1.控制目标医院应重视人力资源管理，建立科学的人力资源政策，规范人力资源管理机制，加强人力资源激励与约束机制，以充分调动整体团队的积极性、主动性和创造性，全面提升医院的核心竞争力。

2.管控措施医院聘用的职工与西飞集团签订劳动合同，与医院签订岗位合同。

医院使用的劳务派遣工，与派遣机构签订劳动合同，与医院签订岗位合同，并执行《西飞集团医院使用劳务派遣工暂行管理办法》。

医院院长、副院长、院长助理的岗位合同与管委会主任签订，其他员工的岗位合同与医院院长签订。