西南科技大学网络教育学院 年 季学生入学登记表
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西南科技大学网络教育学院 年 季学生入学登记表
学习中心名称 西南科技大学网络教育昆明学习中心
学号
性别
姓名
出生日期
填表日期： 年 月 日 学习中心代 10619101
码
政治面貌
有效证件号码 通讯地址
民族 邮政编码
一寸免冠照片
联系电话
电子邮箱(E-mail)
入学前最高学历毕业证书类别
原专业
原毕业学校
年 月 日 年 月 日
身份证复印件粘贴处：
毕业证或其他证明材料复印件粘贴处：
填表说明：1、本表一式二份，交网络教育学院教育科一份，各学习中心一份。 2、表格作为重要存档和注册资料，需要真实、有效和全面，并请用钢笔认真填写，不要涂改。 3、提供的证明材料复印件必须清晰，不能模糊。
毕业证编号
就Baidu Nhomakorabea专业名称
培养层次
职业状况
就读形式 业余
入学考试成绩 成绩1： 成绩2： 成绩3：
起 止 时 间
学习学校或工作单位
担任职务
本人简历
年 月至 年 月
（从中学填起， 不要间断）
年 月至 年 月 年 月至 年 月
年 月至 年 月
家庭 主要 关系
关系 姓名 联系电话
工作单位或联系地址及职务
个人声明
本人郑重声明：本表所填个人资料及所附证明材料均真实有效。若由于本人所填资料及提供的 证明材料（特别是毕业证、身份证等）有虚假或不实，造成任何不良后果，均由本人负责，西南科 技大学及其校外学习中心不承担任何责任。
声明人(签字):
年月日
校外学习中心意见：
西南科技大学网络教育学院教育科意见：
学习中心名称 西南科技大学网络教育昆明学习中心
学号
性别
姓名
出生日期
填表日期： 年 月 日 学习中心代 10619101
码
政治面貌
有效证件号码 通讯地址
民族 邮政编码
一寸免冠照片
联系电话
电子邮箱(E-mail)
入学前最高学历毕业证书类别
原专业
原毕业学校
年 月 日 年 月 日
身份证复印件粘贴处：
毕业证或其他证明材料复印件粘贴处：
填表说明：1、本表一式二份，交网络教育学院教育科一份，各学习中心一份。 2、表格作为重要存档和注册资料，需要真实、有效和全面，并请用钢笔认真填写，不要涂改。 3、提供的证明材料复印件必须清晰，不能模糊。
毕业证编号
就Baidu Nhomakorabea专业名称
培养层次
职业状况
就读形式 业余
入学考试成绩 成绩1： 成绩2： 成绩3：
起 止 时 间
学习学校或工作单位
担任职务
本人简历
年 月至 年 月
（从中学填起， 不要间断）
年 月至 年 月 年 月至 年 月
年 月至 年 月
家庭 主要 关系
关系 姓名 联系电话
工作单位或联系地址及职务
个人声明
本人郑重声明：本表所填个人资料及所附证明材料均真实有效。若由于本人所填资料及提供的 证明材料（特别是毕业证、身份证等）有虚假或不实，造成任何不良后果，均由本人负责，西南科 技大学及其校外学习中心不承担任何责任。
声明人(签字):
年月日
校外学习中心意见：
西南科技大学网络教育学院教育科意见：