束支传导阻滞病人围麻醉期处理策略
围手术期处理原则
提供心理支持
向患者及其家属提供围手 术期相关的心理支持和安 慰，以减轻患者的焦虑和 恐惧情绪。
术后宣教
向患者及其家属介绍术后 注意事项、康复知识和药 物使用方法等，以增加患 者的信心和配合度。
06
围手术期感染控制与 预防
术前感染预防与控制
术前评估
对所有手术患者进行术前评估，包括感染风险、 免疫状态、病史等。
术中处理
在手术过程中需要根据监测结果及时进行处理，例如输血、 输液、调整麻醉深度、处理出血等情况。同时，需要在必要 时进行紧急抢救措施，以确保患者的安全和生命体征的稳定 。
03
术后处理
术后镇痛
疼痛评估
根据患者的疼痛程度，给予适当 的镇痛药物，以减轻疼痛带来的
不适感。
疼痛监测
在术后密切监测患者的疼痛情况， 以及镇痛药物的效果和副作用。
手术操作要点
术前准备
在手术前需要对患者进行全面的评估和准备，包括皮肤准备、抗生素试验、手术区域的清 洁和消毒等环节。同时，在手术前需要向患者及其家属进行详细的解释和沟通，确保患者 对手术过程有充分的了解。
术中操作
在手术操作过程中，需要严格遵守无菌原则，避免感染的发生。同时，需要密切观察患者 的生命体征和手术进展情况，及时处理可能出现的问题。
术后营养代谢与调理
术后营养评估
01
术后再次评估患者的营养状况，根据恢复情况调整饮食计划。
饮食调理
02
根据患者的手术部位、消化功能等情况，制定合理的饮食计划
，包括流质、半流质和正常饮食的逐渐过渡。
肠内营养支持
03
对于术后无法正常进食或消化不良的患者，可采用肠内营养支
持，如通过鼻胃管或口服补充营养物质。
完全性左束支传导阻滞病人的麻醉
从这个心脏的传导系统我们知道，是希 氏束穿越中央纤维体后，行走于室间隔嵴 上，然后分成左右束支。 • 而当某一束支传导阻滞时，心室的除极 首先在正常束支分布的心肌进行，（这个 过程由于是通过浦肯野纤维进行的，所以 除极发生时同步而且快速），在这之后， 通过心室肌较缓慢的传导最后使发生束支 传导阻滞的分布区域的心肌除极，而使该 区域兴奋收缩。
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CLBBB的常见病因有冠心病、高血压病、 扩张型心肌病、心梗等。CLBBB通常提示冠状 动脉多支病变，但1~2%冠造证实冠脉供血良好， 所以并不是所有CLBBB都是冠心病。 但是有几种情况要引起重视： 1、CLBBB合并显著电轴左偏 往往年龄偏 大，QRS时间较宽，多在140ms以上，提示左室 内存在着弥漫性传导障碍。 2、CLBBB合并1度AVB 实际上这是CLBBB合 并不完全右束支传导阻滞的心电图表现，提示 三条分支都有问题，广泛的心肌或心传导系统 病变，高危！ 3、CLBBB有时可以掩盖心梗或左室肥厚的心 电图表现，要注意辨别。
下面简单介绍—临时起搏器
关键点是：
• 1、深静脉穿刺要过关：床旁临时起搏器主要途 径是左锁骨下静脉或右颈内静脉，尤其是ICU， 用于监测血流动力学和补液，右锁骨下静脉穿刺 比左锁骨下静脉穿刺操作要容易一点。 • 这个操作不熟练就去行床旁临时起搏器，只会使 自己更被动。 • 2、穿刺好了植入床旁临时起搏器相对就比较简 单了顺着起搏器的弯曲直接送进右室，如果没到 位，再抽出一些，估计离开心室再打球囊，然后 用 漂浮法送进去。
支配心脏的交感神经来自胸1~5侧角，椎管内 麻醉时平面不宜过高。 • 利多卡因对传导速度呈双向调节作用，治疗 量对蒲氏纤维无明显影响，低钾时加速传导， 大剂量或心肌缺血时减慢传导，甚至出现完全 性传导阻滞，故在手术前应调整病人心肌供血 情况，避免术中缺氧。腰麻用的那点药，形不 成什么威胁。
束支传导阻滞病人围麻醉期处理策略
不完全右束支阻滞
束支传导阻滞病人围麻醉期处理策略
左束支传导阻滞
1. 左束支粗短 ，由双侧冠状动脉供血， 不易发生传导阻滞。
2. 病因 大多见于器质性心脏病。
3. 特征 心室除极明显延长，QRS主波增宽、粗钝或有切
迹。
束支传导阻滞病人围麻醉期处理策略
完全左束支阻滞
束支传导阻滞病人围麻醉期处理策略
束支传导阻滞病人围麻醉期处理策略
1. 束支粗滞的类型
左束支阻滞 > 右束支阻滞 完全阻滞 > 不完全阻滞 束支阻滞 > 分束支阻滞 三束支阻滞> 双束支阻滞> 单束支阻滞
束支传导阻滞病人围麻醉期处理策略
2. 病史及临床表现
⑴ 无特异性 ⑵ 三支同时完全阻滞,可造成房室各自心律，出
现： 胸闷、心悸或停搏。
束支传导阻滞病人围术期管理 策略
束支传导阻滞病人围麻醉期处理策略
束支传导阻滞
束支传导阻滞病人围麻醉期处理策略
一、心脏的传导系统
束支传导阻滞病人围麻醉期处理策略
正常心脏传导 窦房结→结间束→房室结→希氏束→
束支传导阻滞病人围麻醉期处理策略Fra bibliotek希氏束→
右束支 → → → → → 右室浦肯野纤维
左束支
4. 处理策略和措施
⑴ 麻醉方法和麻醉药物
神经阻滞 椎管麻醉 瑞芬太尼避免大剂量
全身麻醉
⑵ 维持稳定的血流动力学
加强监测：有创动、静脉压 血管活性药物
束支传导阻滞病人围麻醉期处理策略
⑶ 预防心肌缺血 增加心肌氧供：循环稳定,扩冠 降低心肌氧耗：降低前后负荷 ， 降低心率
⑷ 备用异丙肾上腺素 ⑸ 术中安装临时起搏器
束支传导阻滞病人围麻醉期处理策略
Brugada综合征患者麻醉研究现状
Brugada综合征患者麻醉研究现状Brugada综合征是一种可引起心源性猝死的遗传性疾病，但患者心脏结构无器质性改变，以心电图右胸导联（V1-V3）右束支传导阻滞、持续的ST段抬高及心源性猝死为临床特征。
本文就Brugada综合征患者手围术期管理及麻醉方式做一综述。
标签：Brugada综合征；麻醉；猝死；离子通道；室颤Brugada综合征（BrS）是由于编码心脏Na通道的基因异常突变导致的离子通道功能异常引起的一组综合征。
其临床特征为：①心脏无器质性改变，结构功能正常；②特征性右胸导联（V1-V3）ST 段呈下斜型（coved type）或马鞍型（saddleback type）抬高，伴有或不伴有右束支阻滞；③致命性室性快速性心律失常：室性心动过速（简称室速）或心室颤动（简称室颤）发作引起反复晕厥和猝死。
Brugada综合征的发病率为5/10万，多数发生于青年男性，常有晕厥或猝死家族史。
每年因Brugada综合征导致死亡者在自然人群中比例高达4～10/10，000，是年龄小于50岁、无心脏病史人群中最常见的猝死原因之一[1]。
在临床麻醉工作中，识别Brugada心电图并做好Brugada综合征患者围手术期管理工作尤为重要。
目前唯一被证明能有效预防Brugada综合征患者发生猝死的措施是埋藏式心脏转复除颤器（Implantable cardioverter defibrillator，ICD）[2]。
1 Brugada综合征与麻醉有关Brugada综合征与麻醉的文献报道并不多，经Pubmed检索（标签：Brugada syndrome and anesthesia），得到相关文献46篇，与手术麻醉有关的38篇，个案病例报道Brugada综合征病人麻醉55例，包括全身麻醉46例，硬膜外麻醉4例，全麻联合硬膜外阻滞5例，患者年龄2～77岁，平均年龄40.3岁，男性49例，女性6例，病例报道最多的是日本（29例）。
麻醉前病情评估麻醉风险评估
【麻醉前评估的内容】1.获得有关病史、体格检查、实验室检查、特殊检查和病人精神状态的资料以及拟行手术的情况，进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案。
必要时就麻醉和手术的风险与手术医师、病人取得共识。
2.指导病人配合麻醉，回答有关问题，解除病人的焦虑和恐怖。
告知患者有关麻醉、围手术期治疗以及疼痛处理的事项，以减轻患者的焦虑和促进恢复。
【麻醉前评估的时间】平诊手术：术前一日；急诊手术：麻醉前。
【麻醉前的评估的重点】循环功能(含血容量与血红蛋白)及呼吸功能(含呼吸道通畅与否)，凝血功能和肝肾功能。
【麻醉前评估的结果】1.根据病人的具体情况，确定病人是否处于合适的手术时机(何时手术、禁食起始时间)；2.在无必要进行其它检查和治疗，术前医嘱是否符合麻醉要求；3.填写术前访视单，并制定麻醉及围术期处理方案(如有无特殊麻醉监测设备功辅助治疗，例如：自体输血，备血量，备特殊血液用品如血小板、凝血因子等，手术后有无特殊监护需要，有无转入ICU 必要，有无术后进行机械辅助通气需要、有无术后镇痛需要等；4. 进行麻醉前谈话，病人和(或者)病人的委托人在《麻醉知情允许书》上签字以示对麻醉风险知情允许。
根据麻醉前病人病情和体格情况，美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiologists，ASA)将病人分为六级：ASA Ⅰ级：指病人的重要器官功能正常，体格茁壮，—能耐受麻醉和手术；ASAⅡ级：指病人的重要器官功能虽有轻度病变，但代偿彻底，日常活动不受限制，—能耐受一般麻醉和手术；ASA Ⅲ级：指病人重要器官功能病变严重，功能受损在代偿范围内，日常活动受限，但尚能完成，―对施行麻醉和手术仍有顾虑；ASA Ⅳ级：指病人的重要器官功能病变严重，功能代偿不全，已威胁安全，施行麻醉和手术均有危（wei）险；ASAⅤ级：指病人病情已达濒死阶段，不论手术与否难以存活24 小时—手术麻醉冒更大风险；ASAⅥ级：已宣布为脑死亡的病人，其器官被用于捐献。
老年髋部骨折围手术期的评估与处理
1、心血管系统评估
心脏病手术风险Goldman指数（CRIS)评分
风险因素
得分
收缩期第二心音奔马律或高静脉压
11
近6个月内的心肌梗死
10
心电图任何导联上>5次/分钟室性期前收缩
7
非窦性节律或最后一次心电图上出现房性期前收缩
7
年龄>70岁
•K+＜3mmol/L
5
急诊手术
•血尿素氮﹥17.85mmol/L(50mg/L)
4、肝脏功能评估
手术耐受性评估
必须要有麻醉师来进行评估麻醉药对肝脏的损害 有无肝性凝血障碍（检测胃肠道出血） 高胆红素血症易导致围手术期低血压及肾功衰。黄疸患者术
后肾衰发生率为8.4%，术后并发肾功衰时死亡率高达64.1%
基本要求
临床上无明显肝脏及消化系统症状 ALT和AST正常或轻度增高（一般不超过2倍） 胆红素≤34umol/L(5-28umol/L) ALP ≥30-35g/L PT≤14秒或延长时间不超过3秒(9.6-12.8秒)
研究表明：老年痴呆的髋部骨折患者在骨折后6-12个月发生 死亡的几率达50%。
脑卒中偏瘫病人
脑血管意外：脑血流不低于75%； 上、下肢自主运动；
心血管及糖尿病并发症良好控制后手术相对安全 帕金森氏病、老年性痴呆术后有加重可能
8、实验室评估
术前实验室评估有利于病人的评价。 术前常规检查范围存在一些争议。
营养不良在老年髋部骨折的发生率高达20%，这与发病 率和死亡率相关，常常被医生忽略。
白蛋白水平低于30g/L，一年内死亡的风险明显增加。 研究表明：手术前后补充白蛋白是有益的。病人在
伤后6个月时可以获得较好的结果，即改善了营养状 态，又缩短住院时间。
麻醉学试题-(附答案)
麻醉学试题一、名词解释（１)TCＩ(２)ＴOF （3)反常呼吸（4）全脊髓麻醉（5) 低流量吸入麻醉（6）MAＣ（7)平衡麻醉（8) 静脉快速诱导(9)控制性降压(10) 屏气试验 (11)静脉全身麻醉（1２)试探剂量二、单选择题1、麻醉学专业的任务及范围是( E )A临床麻醉B急救和复苏C重症监测治疗D疼痛治疗及其机制研究Ｅ以上均是2、ASＡ分类的Ⅳ类是指( E）A濒死状态,麻醉手术危险性很大。
B重要脏器病变严重，虽在代偿范围,但对麻醉手术的耐受性差。
C 重要脏器轻度病变，代偿健全，对麻醉手术的耐受性差一般。
D 各器官功能正常，体健,对麻醉手术的耐受性差良好。
Ｅ重要脏器病变严重，代偿不全并已威胁生命，麻醉手术危险性较大。
3、麻醉前病情评估的主要目的是：DＡ认识病人以防发生麻醉错误 B与病人建立感情，获得病人信任 C 了解手术方式Ｄ了解病人对麻醉手术的耐受力 E 确定麻醉方案4、高血压病人的术前准备，以下哪项正确 :(B）A凡舒张压持续超过100ｍmHg，均给抗高血压药治疗 B 对舒张压超过11０ｍｍＨg,抗高血压药治疗必须延续到手术日晨C长期用抗高血压药治疗，如血压稳定，术前３天可以停药 D 高血压并存心肌缺血者，择期手术应列为禁忌E 单纯慢性高血压患者,对麻醉的耐受力较差５、临床麻醉工作的目的，哪项是正确的:( E）Ａ消除疼痛 B 保证安全Ｃ便利外科手术Ｄ意外情况的预防与处理Ｅ以上全部6、ASA的含义为：( Ａ）A Ａmeｒican Sociｅty oｆAnｅsthesiologistsB Amｅrican Stomatoloｇical AssocｉaｔionC AmeriｃaｎSurgiｃaｌAssociationD Ａｍerｉcal Staｎdard Asso ｃｉａtiｏnE Ameriｃａn StａtisｔicａｌAssｏciation7、拟行全麻的病人,应从哪些方面估价经口插管的难易度：（Ｅ)A 张口度B 颈部活动度C 下颌间隙D 舌／咽的相对大小Ｅ以上全部８、在有疼痛存在时，下列哪种药可引起谵妄和不安:（C )A 咪达唑仑Ｂ氯丙嗪 C 东莨菪碱 D 地西泮Ｅ氟哌利多9、关于麻醉前用药的药理作用，以下叙述哪项正确：（ C )A 催眠剂量巴比妥类药可产和遗忘和镇静作用Ｂ哌替啶有时可出现“遗忘”呼吸现象Ｃ地西泮可产生解除恐惧、引导睡眠和遗忘作用D阿托品不能直接兴奋呼吸中枢Ｅ东莨菪碱不产生镇静和遗忘作用10、妊娠合并外科疾病时是否能施行麻醉和手术，哪项错误:（ C)A 必须考虑孕妇和胎儿的双安全性Ｂ妊娠头3个月易导致胎儿畸形或流产,尽可能避免手术C 择期手术可在4个月以后施行D 妊娠4～6个月是手术治疗的最佳时机，必要时可施行限期手术E急症手术在麻醉时充分供氧,避免缺氧和低血压可施行手术１1、脊麻后最常见的并发症是：（B ）A 腰背痛B 头痛C 颅内感染Ｄ虚性脑膜炎Ｅ马尾综合征１2、关于麻醉选择的决定因素,下面哪项是错误的（B ）A手术病种、方法和长短B性别Ｃ年龄Ｄ客观条件E麻醉者的经验1３、喉头的位置相当于颈椎:（Ｅ)A C3ＢC4 C C５ D C6 E Ｃ4~６14、气管环和气管粘膜毛细血管MAP为:(D )A 2０mmHgB ２4mmHg Ｃ２8mmHg D 32mｍHg Ｅ３5mm Ｈｇ１5、气管内一次吸痰时间应限制在:(Ｄ)A 2秒以内B５秒以内 C 1０秒以内Ｄ20秒以内 E 30秒以内16、成人男性门齿至隆突的距离是：（Ｅ)Ａ10～14cm B 15～18ｃm Ｃ1９~22ｃm D 23~27cｍＥ2８~3２cｍ１7、上腹部手术麻醉采用CEA，要使胸式呼吸不被抑制,麻醉阻滞平面不宜超过（C ）A T2B Ｔ3C Ｔ4 ＤT６ E Ｔ818、下列哪项与双腔气管导管的特点不符:(B ）Ａ可使左右总支气管的通气暂隔开Ｂ可仅用健侧管长时间施行麻醉和通气 C 可随时分别吸除其中的分泌物Ｄ可按需将患侧管敞开以引充肺内分泌物Ｅ可按需对两侧肺进行不同方式通气19、围术期液体治疗的主要目的在于：(B )A 供应机体不显性失水Ｂ保证组织灌注和代谢对氧的需求 C 补充丢失或转移的细胞外液D 纠正电解质和酸碱失衡E 保证患者尿量达０.5~１.0ｍl／kg/hr20、下列哪一吸入麻药与肾上腺素合用时易增加心肌应激性？（B)AＮ２OＢ氟烷 C 安氟醚Ｄ异氟醚Ｅ七氟醚21、麻醉药血中浓度与脑组织浓度达平衡需要:（Ｃ）Ａ一个时间常数 B 5～6分钟C三个时间常数Ｄ约10个臂-脑循环时间Ｅ以上都不是2２、下列均为氟芬合剂的禁忌证，但除外：（D )A 婴幼儿麻醉B产妇行剖腹产术C帕金森病人Ｄ颅脑外伤病人 E 严重呼吸功能不全伴哮喘病人２3、关于肌松药的使用,下列说法错误的是(B ）A 长时效肌松药后加用中时效或短时效肌松药，长时效肌松药使其后加用的中时效或短时效肌松药时效延长B 化学结构为同一类的两肌松药复合应用其作用协同C 增加剂量或预注非去极化类肌松药可缩短其起效时间D 去极化肌松药与非去极化合用时其作用相互拮抗E 非去极化肌松药的起效时间与强度呈反比,肌松强度弱的肌松药其起效时间快2４、深低温是指体温在：( Ｃ)Ａ30℃以下Ｂ２８℃以下 C 20℃以下 D 10℃以下 E 0℃以下25、控制性降压的适应症除外：（ E )A 颅内血管瘤B中耳手术Ｃ麻醉期间高血压 D ＰＤA结扎术 E低血容量26、误吸引起的处理不必要的是：（Ｅ）A 取左侧卧头低足高位B PＥEＰ通气C 支气管冲洗D 激素治疗E呼吸兴奋剂2７、法乐氏四属于下列哪种分流?（B )A、左向右分流B、右向左分流Ｃ、肺内分流D、左向、右向分流同时存在 E 无分流28、临床上可用于降低颅内压的方法有(E ）A利尿剂和液体限制B过度通气C局部低温D减少CSF的容量E 以上均是２9、颈丛阻滞患者出现声音嘶哑或失音,最可能的原因是：（D )Ａ药液误入硬脊膜外腔间隙 B 局麻药的毒性作用C 膈神经阻滞D 迷走神经阻滞E 颈交感神经阻滞3０、(Ｂ）成人脊髓终止于：A 胸12椎下缘B腰1椎下缘Ｃ腰２椎下缘D腰3椎下缘 E 腰4椎下缘31、拟行全麻的病人，应从哪些方面估价经口插管的难易度：（E ）A 张口度B 颈部活动度Ｃ下颌间隙 D 舌/咽腔的相对大小 E 以上全部３2、关于心律失常与麻醉危险性关系,以下说法哪种错误:( C )A 年龄<30岁的病人,其偶发房早与室早多为功能性，麻醉危险性小；B 单纯左/右束支传导阻滞,无临床症状一般不增加麻醉危险性;C 室上性心动过速，麻醉危险性小；D 老年人窦性心动过缓，阿托品试验阳性,麻醉危险性大;ＥII度房室传导阻滞实施麻醉前应做好心脏起搏准备。
最新围手术期心功能评估及处理
没有前期症状） ➢ 心电图正常不能排除心脏病 ➢ 心电图不正常也不能说明必定有心脏病 ➢ 心电图检查必须与临床结合，才能做出正确诊断
术前心功能的评估与处理
先天性心脏病的术前心功能评估：
➢ 房缺或室缺患者如心功能仍在Ⅰ～Ⅱ级或以往无心力衰 竭史者，能较好地耐受一般手术；如同时伴有肺动脉高 压者，则死亡率显著升高，除非急症，一般应暂缓手术
以电活动为基础 ——主要有心电图、动态心电图 主要作用： ➢ 监测心率、识别心律失常 ➢ 确定心肌梗死部位、范围及程度 ➢ 调制心律 ➢ 动态观察
无创性心脏功能检查
以心泵活动为基础 ——主要有超声心动图、心脏核磁及CT 主要作用： ➢ 评价心肌收缩力和整体泵功能
——SV、EF、CI ➢ 评价瓣膜及缺损程度 ➢ 评价心脏负荷状态、异常心肌结构
➢ SPO2 ➢ 经食道超声心动图
术中心功能评估
有创性监测：
➢ 动脉压监测 ——实时监测
➢ 中心静脉压监测 ——重要的输液及给药通路 ——指导输液，便于抽血化验
➢ 血气及电解质的监测 ——及时纠正异常情况
➢ 肺动脉导管
术中心功能评估
术前心功能的评估与处理
心律失常患者的术前心功能评估：
➢ 房颤、房扑患者、术前心室率控制在80次/分左右 ➢ Ⅱ度以上房室传导阻滞或慢性双束支传导阻滞，术前需做好心脏
起搏器准备 ➢ 无症状的右或左束支传导阻滞，一般不增加麻醉危险性 ➢ 房早或室早，偶发者，在青年人多属功能性，一般无需特殊处理 ➢ 40岁以上的患者，如房、室早搏的发生或消失与体力活动量有关
概述及基本概念
心脏功能检查 ——心脏电活动及心泵功能
➢ 有创性心功能检查 ——心导管检查：心血管疾病诊断、危重病监护 及进行血流动力学研究的重要方法
法洛四联症根治术的围手术期麻醉管理
围麻醉期护理及安全管理
全身麻醉期间护理
观察、记录、 观察、记录、及时 汇报
监测ECG、 、 NIBP、 、 SpO2
麻醉恢复期护理（全麻） 麻醉恢复期护理（全麻）
麻醉恢复期是并发症多发期， 麻醉恢复期是并发症多发期，其潜在的危险不 亚于麻醉诱导，需严密观察病情， 亚于麻醉诱导，需严密观察病情，及时处理并 发症 由于麻醉手术的打击， 由于麻醉手术的打击，患者各项保护性生理反 射尚未恢复， 射尚未恢复，在麻醉恢复室的并发症发生率高 达66%
麻醉恢复室护理工作流程⑵ 麻醉恢复室护理工作流程⑵
监测
测SpO2确定呼吸方式 确定呼吸方式
① ② ③
SpO2≤90% 立即使用呼吸机 SpO2≥92% 可考虑自主呼吸并吸氧， 可考虑自主呼吸并吸氧， 但要结合潮气量及呼吸频率 SpO2≥95% 自主呼吸并吸氧或不吸氧
监测无创动脉血压、心电图， 监测无创动脉血压、心电图，未使用呼吸 机的病人用潮气量表测呼吸频率、 机的病人用潮气量表测呼吸频率、潮气量 及分钟通气量
恢复护理流程⑷ 恢复护理流程⑷
拔出气管导管
掌握拔管指征， 掌握拔管指征，遵医嘱拔除气管 导管。拔管方法： 导管。拔管方法：吸净气管及口 腔内分泌物，呼吸囊膨胀肺， 腔内分泌物，呼吸囊膨胀肺，放 气管套囊内的气体， 气管套囊内的气体，将气管导管 拔出，牙垫后出， 拔出，牙垫后出，嘱病人有效咳 嗽排痰，清理口腔。 嗽排痰，清理口腔。
椎管内麻醉并发症观察及护理
全脊髓麻醉全脊髓麻醉-最严重 血压下降-扩容、 血压下降-扩容、升压 呼吸抑制呼吸抑制-紧急处理 恶心呕吐恶心呕吐-对症护理 下肢活动下肢活动-观察平面
（三）全身麻醉护理配合
气管插管物品 常规准备：调试麻醉机、 常规准备：调试麻醉机、 监护仪， 监护仪，其他监测设备 备好各种药品、 等。备好各种药品、插 管物品； 管物品； 各专科麻醉物品准备 所有的麻醉器械和急救 设备必须处于完好备用 状态。 状态。
麻醉诊疗前病情评估规范
防城港市中医医院麻醉科制度麻醉诊疗前病情评估规范文件编号ZD-MZK-002 版本编号A-0生效日期2014-06-30目的为规范麻醉前病情评估工作，科学预见可能存在的问题，最大程度的化解麻醉风险，提高麻醉质量。
范围所有麻醉病人。
责任部门麻醉科制度具体内容1 麻醉前评估的最终目标：最大限度降低围手术期并发症的发生率和病死率，并尽可能地降低围术期费用。
2 麻醉前评估的手段：阅读病历、体检病人、与病人交流获取相关病史，最终达到掌握病情的目的。
3 麻醉前评估的内容：获得有关病史、体格检查、实验室检查、特殊检查和病人精神状态的资料以及拟行手术的情况，进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案。
必要时就麻醉和手术的风险与手术医师、病人取得共识。
指导病人配合麻醉，回答有关问题，解除病人的焦虑和恐惧。
告知患者有关麻醉、围手术期治疗以及疼痛处理的事项，以减轻患者的焦虑和促进恢复。
3.1 病史询问（1）详细询问及查阅住院病史记录，分析原发病的发生、发展及其严重程度，以及可能的诊断、治疗方法及治疗反应，应特别注意生命体征的变化趋势和液体平衡状态。
（2）了解病人精神状态，发育情况，有无贫血、脱水、紫绀、发热、过度肥胖。
近期内的体重变化。
小儿麻醉必须常规称体重。
了解病人日常活动情况，包括最大活动量。
（3）仔细检查和查阅体检记录，注意血压、脉搏、体温、呼吸、血、尿、粪、出凝血时间等常规检查结果。
以及全面检查了解心、肺、肝、肾、脑等生命器官的功能状况。
特殊病人应注意上下肢血压的差异。
（4）检查中发现有明显异常或并存内科疾病时，常需进一步作有关的实验检查或特殊功能检查，必要时同有关医生商讨进一步术前准备的措施。
（5）询问病史时以“器官系统”为主线，重在疾病的症状、体征、治疗的近期变化，对不熟悉的实验室检查结果、治疗用药等应积极寻求专科医生的帮助，应明确治疗现患病症及并存疾病所用药物种类、剂量，抗高血压药、抗心律失常药、抗心绞痛药、抗凝药、抗糖尿病用药如胰岛表1-1 正常儿童体重及估计公式年龄或月龄体重(kg)初生婴儿 3.3±0.4(男)；3.2±0.4(女)一个月初生婴儿体重+1～1.5三个月初生婴儿体重×23～12个月(月龄+9)/21～6岁年龄×2+87～12岁[(年龄×7)-5]/2表1-2 ASA与病死率之间的关系ASA分类ⅠⅡⅢⅣⅤ病死率0.06%～0.08% 0.27%～0.40% 1.82%～4.30% 7.8%～23.0%9.4%～50.7%表1-3 NYHA心功能分级法分级标准Ⅰ体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难Ⅱ日常活动轻度受限，出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，休息后感舒适Ⅲ体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，休息后尚感舒适Ⅳ休息时也出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，任何体力活动增加不适感表1-4 心功能分级与心功能检查之间关系心功能分级EF静息时LVEDP(mmHg)运动时LVEDP(mmHg)CI[L/(min.m2)]Ⅰ＞0.55 正常(≤12) 正常(≤12) ＞2.5 Ⅱ0.5～0.4 ≤12 正常或＞12 约2.5 Ⅲ0.3 ＞12 ＞12 约2.0 Ⅳ0.2 ＞12 ＞12 约1.5 注：二尖瓣正常时，PCWP=LVEDP。
麻醉前评估
2021/10/10
12
冠状动脉粥样硬化性心脏病
心肌梗死与围术期心脏不良影响之前存在时间相关因素。有作者提出 对心肌梗死患者施行手术，应尽可能推迟至心肌梗死发作6个月以后进 行，因在心肌梗死6个月内施行手术，围术期发生心肌再梗死的发生率 显著增高。 但近20年来随着急性心肌梗死介入治疗（溶栓或冠脉支架植入术） 的急剧增加，此类患者接受不同类型手术的时机选择原则已发生了显 著变化。更近的证据和ACC/AHA（美国心脏病学会/美国心脏学会）指 南表明急性心肌梗死，即既往7天内发生心肌梗死为高度风险，需推迟 择期手术。近期心肌梗死定义为30天内（但大于7天）出现心肌危险征 象（由持续症状或负荷试验结果而定）的心肌梗死，也处于高度风险 状态。但是，近期8~30天内出现的无心肌危险征象的心肌梗死属于活 动性心脏病，等价于冠心病既往病史。
2021/10/10
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麻醉前评估
一级，二级病人麻醉和手术耐受力良好，麻醉经过平稳。 2级：控制良好的高血压，非复杂性糖尿病。
三级病人麻醉有一定危险，麻醉前准备要充分，对麻醉期间可能发生的并 发症要采取有效措施，积极预防。
3级：糖尿病伴血管系统并发症，既往心肌梗塞史。
四级病人麻醉危险性极大，即使术前准备充分，围术期死亡率仍然很高。 4级：充血性心力衰竭，不稳定型心绞痛。
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Goldman多因素心脏危险指数
项目
内容
记分
病史
心肌梗死＜6月
10
年龄＞70岁
5
体检
第三心音、颈静脉怒张等心力衰竭症
11
主动脉瓣狭窄
3
心电图
非窦性节律，术前有房早
7
持续性期前收缩＞5次/min
肛肠手术的围术期管理- 孙永涛
瘀斑常提示血 小板功能或数 量异常、血管 壁完整性受损 ；消化道出血 见于早期出血 性疾病、凝血 障碍或纤溶系 统异常。
严重、致命性 出血史，特别 是自发性皮下 血肿或关节腔 出血，通常为 凝血因子缺乏 。如止血后又 自发出血，也 提示凝血障碍
择期手术患者可接受的最低红细胞比容是多少？
ASA I-II级的患者 允许Hct降至18%
应斟酌药物剂量，警惕药物逾量或高敏反应。
至于药物对肝功能的影响，现知目前常用的麻醉
药物一般都不致引起肝脏器质性损害或长期的肝功能
异常。
相关术前准备：肾
影响围术期肾功能的危险因素包括：
1、术前肾功能储备降低（如并存糖尿病、高血压、肝功能 不全、严重创伤、大量使用某种抗生素等）
2、手术的相关因素（如需夹闭主动脉的手术、体外循环、
胃返流 胰岛素依赖型糖尿病
麻醉计划中，20%发生改变
哮喘
怀疑呼吸道不畅
对Hb的要求
成人 ＜3月的婴儿 ＞3月的婴儿 高龄、冠心病患者 不宜低于80g/L 宜＞100g/L 不低于90g/L 大于100g/L
对于Hb含量过高者，应分析原因予以放血或（和）血液 稀释以改善微循环和避免梗死
相关术前准备：心血管系统之心衰
对近期（2个月内）有充血性心力衰竭以及正处于心力衰 竭中的病人，不宜行择期手术。
急诊手术当属例外，有的急诊手术本身就是为了改善心衰
而进行的，例如对心衰的妊高症患者实施剖腹产手术
此外，应当注意有些病人为了增加体能服用麻黄属药物，
此类药物有麻黄碱样交感兴奋作用，易致心律失常、心肌 梗死、和脑卒中，术前至少需停药24小时。
低，则可导致大出血。由此可知，患者既往在评估凝血状
完全性右束支传导阻滞患者行全身麻醉后恶性心律失常1例
量 ５８ ｋｇꎬ 因 “ 鼻 塞ꎬ 鼻 音 厚 重 多 年” 入 院ꎬ 诊 断 为
鼻窦 开 窗 术 ” ꎮ 既 往 体 健ꎬ 无 特 殊 病 史ꎮ 心 电 图
托烷司琼 ２ ｍｇꎮ 待手术完成后ꎬ 关闭七氟醚挥发罐ꎬ
然发生 阵 发 性 室 上 速ꎬ 停 药 １ ｍｉｎ 后 ＨＲ 上 升 至
( ＥＣＧ) 示: 窦性心律[ 心率( ＨＲ) 为 ６８ 次 / ｍｉｎ] ꎬ 完
管、 吸氧ꎮ ＰＡＣＵ 观察 １ ｈ 后ꎬ 患者生命体征平稳、
意识清楚、 沟通无障碍、 无明显不适ꎬ 送返病房ꎮ 次
镁钙葡萄糖注射液 １０ ｍＬ / ｍｉｎꎬ 常规进行生命体征监
日随访患者一般状态良好ꎬ ＳｐＯ２ ９５％ 以上ꎬ ＢＰ 平稳
(ＳｐＯ２ )、 五导联心电图、 呼气末二氧化碳分压(ＰＥＴ ＣＯ２ )ꎮ
ｄａ 综合征在 ＥＣＧ 上有可能会被完全性右束支传导
收稿日期: ２０１９ － ０７ － ０３ꎻ 接受日期: ２０１９ － １０ － １１
作者简介: 任洪梁ꎬ 住院医师ꎬ 硕士ꎬ Ｅ￣ｍａｉｌ: １０１５７８７８２９＠ ｑｑ. ｃｏｍ
通信作者: 刘姝ꎬ Ｅ￣ｍａｉｌꎻ ７２８９９１８４６＠ ｑｑ. ｃｏｍ
相关并发症ꎮ
测ꎬ 自动化无创袖带血压( ＮＩＢＰ) 、 脉搏血氧饱和度
患者入室 ＮＩＢＰ １３３ / ７５ ｍｍＨｇꎬ ＨＲ ６８ 次 / ｍｉｎꎬ ＳｐＯ２
维持在 ９０ / ６０ ｍｍＨｇ 以上ꎮ ３ ｄ 后出院ꎬ 未发现麻醉
９６％ ꎬ ＥＣＧ 显示完全性右束支传导阻滞ꎮ 面罩吸氧
２ 讨论
舒芬太尼 ２５ μｇꎬ 丙泊酚 １００ ｍｇꎬ 罗库溴铵 ５０ ｍｇꎮ
现恶性心律失常ꎬ 考虑有以下原因ꎮ
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完全右束支阻滞
不完全右束支阻滞
左束支传导阻滞
1. 左束支粗短 ，由双侧冠状动脉供血， 不易发生传导阻滞。 2. 病因 大多见于器质性心脏病。
3. 特征 心室除极明显延长，QRS主波增宽、粗钝或有切迹。
完全左束支阻滞
不完全左束支阻滞
左前分支阻滞
1. 左前分支细长易发生传导阻 2. 常见于冠心病 3. ECG 特点 ： ⑴ 电轴左偏—45⁰ 以上 ⑵ Ⅱ Ⅲ aVF呈rS型，S Ⅲ ＞S Ⅱ Ⅰ、aVL呈qR型，R aVL ＞R Ⅰ ⑶ 时 限＜ 120 ms
三、室内传导阻滞的分类
▶ 根据阻滞部位
束支阻滞（左、右束支） 分支组滞（左前、左后分支） 非特异性心室内阻滞（蒲氏纤维和⁄或心室肌内阻滞）
▶根据QRS波的时限
完全性束支阻滞（QRS波≥ 120 ms ） 不完全性束支阻滞（QRS波＜ 120 ms ）
▶根据同时阻滞的束支和⁄或分支
单支阻滞 双支阻滞 三支阻滞
⑴ 麻醉方法和麻醉药物
神经阻滞 椎管麻醉 瑞芬太尼避免大剂量 全身麻醉⑵ Fra bibliotek持稳定的血流动力学
加强监测：有创动、静脉压 血管活性药物
⑶ 预防心肌缺血 增加心肌氧供：循环稳定,扩冠 降低心肌氧耗：降低前后负荷 ， 降低心率 ⑷ 备用异丙肾上腺素
⑸ 术中安装临时起搏器
谢谢聆听 ！
2. 病史及临床表现
⑴ 无特异性 ⑵ 三支同时完全阻滞,可造成房室各自心律，出 现： 胸闷、心悸或停搏。 ⑶心源性脑供血不足: 晕厥、Adams-Stokes 征 ⑷近期ECG表现或最快心率
3. 手术和麻醉因素 ⑴ 麻醉因素: 全身麻醉： 阿片类药物、 吸入麻醉药 区域阻滞 ⑵ 手术因素 创伤大、出血多、时间长
围术期评估及处理
一、评估 危害：完全性三支阻滞 （ Ⅲ⁰房室阻滞）
评估要点
综合评估
▶ 束支阻滞的类型 ▶ 病史及临床表现 ▶ 手术及麻醉因素 ▶病因及病程 ▶ 电生理测试：经食道心房起搏
1. 束支粗滞的类型
左束支阻滞 > 右束支阻滞 完全阻滞 > 不完全阻滞 束支阻滞 > 分束支阻滞 三束支阻滞> 双束支阻滞> 单束支阻滞
4. 病因及病程
⑴ 病因: 器质性心赃病、急性心肌梗塞 无心脏病史 ⑵ 病程： 是否新近发生
5. 电生理测试:经食道心房起搏
⑴ 目的 测试房室传导功能 ⑵ 适应 双束支阻滞 近期发生的病理性原因的单支阻滞 ⑶方法 起搏频率＞120次/分 1 :1下传
⑷ 优点： 仪器简单 安全、无创
⑸ 围麻醉期： 临时起搏 测试房室传导
二、围麻醉期处理策略
1. 安装临时起搏器 ⑴急性前壁心肌梗死发生双支 三支阻 滞 ⑵慢性双支阻滞,伴有Adams—Stokes 综合征发生者(左束支阻滞合并间歇 性右束支阻滞) ⑶三支阻滞
2. 未安装临时起搏器 预防完全性房室传导阻滞
处理完全性房室传导阻滞
3.争议围麻醉期安装临时起博器
4. 处理策略和措施
四、临床常见类型
▶ 完全右束支阻滞(CRBBB) ▶ 不完全右束支阻滞（IRBBB）
▶ 左前分支阻滞（LAH）
▶ 完全右束支阻滞＋左前分支阻滞（CRBBB ＋ LAH）
右束支传导阻滞
1. 右束支细长 单侧冠状动脉供血 传导阻滞常见
2. 病因 各种器质性心脏病 也见于健康人 3. 特征 QRS波群前半部分接近正常 QRS波群后半部分时间延迟，形态变化
史静等研究认为： (1)瑞芬太尼可以使 家兔离体心脏的心率减慢,且瑞芬太尼对家 兔心率的影响呈时间、剂量依赖性。(2)临 床常用剂量的瑞芬太尼对家兔传导系统无 影响,大剂量的瑞芬太尼可以抑制家兔心脏 的传导系统,且大剂量瑞芬太尼对家兔心脏 传导系统的抑制作用呈时间、剂量依赖性。 (3)瑞芬太尼可以上调离体家兔心肌 M2受体 蛋白表达,且这种上调作用与瑞芬太尼的剂 量呈正相关。
束支传导阻滞病人围术期管理 策略
束支传导阻滞
一、心脏的传导系统
正常心脏传导
窦房结→结间束→房室结→希氏束→
右束支
→→→→→
右室浦肯野纤维 左室浦肯野纤 维
希氏束→
左束支
左前分支
左后分支
二、束支传导阻滞的概念
室内传导阻滞 是室上性激动在心室内的传导过程中 发生异常，从而导致心室除极的QRS波群的 形态和⁄或时限发上改变。 心电图诊断
左前分支阻滞
双支阻滞和三支阻滞
双支阻滞指左前分支,左后分支及右束支三支 中的住何两支同时发生阻滞;三支阻滞指三支同时 发生阻滞。当左束支前分支及左束支后分支同时 阻滞时，其表现类似左束支主干阻滞。临床上， 双支阻滞一般系指左束支的某一分支阻滞合并右 束支传导阻滞，其ECG特点为两者的结合。
完全性右束支传导阻滞+左前分支阻滞