束支传导阻滞病人围麻醉期处理策略

围术期评估及处理
一、评估 危害：完全性三支阻滞 （ Ⅲ⁰房室阻滞）
评估要点
综合评估
▶ 束支阻滞的类型 ▶ 病史及临床表现 ▶ 手术及麻醉因素 ▶病因及病程 ▶ 电生理测试：经食道心房起搏
1. 束支粗滞的类型
左束支阻滞 > 右束支阻滞 完全阻滞 > 不完全阻滞 束支阻滞 > 分束支阻滞 三束支阻滞> 双束支阻滞> 单束支阻滞
⑴ 麻醉方法和麻醉药物
神经阻滞 椎管麻醉 瑞芬太尼避免大剂量 全身麻醉
⑵ 维持稳定的血流动力学
加强监测：有创动、静脉压 血管活性药物
⑶ 预防心肌缺血 增加心肌氧供：循环稳定,扩冠 降低心肌氧耗：降低前后负荷 ， 降低心率 ⑷ 备用异丙肾上腺素
⑸ 术中安装临时起搏器
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三、室内传导阻滞的分类
▶ 根据阻滞部位
束支阻滞（左、右束支） 分支组滞（左前、左后分支） 非特异性心室内阻滞（蒲氏纤维和⁄或心室肌内阻滞）
▶根据QRS波的时限
完全性束支阻滞（QRS波≥ 120 ms ） 不完全性束支阻滞（QRS波＜ 120 ms ）
▶根据同时阻滞的束支和⁄或分支
单支阻滞 双支阻滞 三支阻滞
4. 病因及病程
⑴ 病因: 器质性心赃病、急性心肌梗塞 无心脏病史 ⑵ 病程： 是否新近发生
5. 电生理测试:经食道心房起搏
⑴ 目的 测试房室传导功能 ⑵ 适应 双束支阻滞 近期发生的病理性原因的单支阻滞 ⑶方法 起搏频率＞120次/分 1 :1下传
⑷ 优点： 仪器简单 安全、无创
⑸ 围麻醉期： 临时起搏 测试房室传导
二、围麻醉期处理策略
1. 安装临时起搏器 ⑴急性前壁心肌梗死发生双支 三支阻 滞 ⑵慢性双支阻滞,伴有Adams—Stokes 综合征发生者(左束支阻滞合并间歇 性右束支阻滞) ⑶三支阻滞
2. 未安装临时起搏器 预防完全性房室传导阻滞
处理完全性房室传导阻滞
3.争议围麻醉期安装临时起博器
4. 处理策略和措施
束支传导阻滞病人围术期管理 策略
束支传导阻滞
一、心脏的传导系统
正常心脏传导
窦房结→结间束→房室结→希氏束→
右束支
→→→→→
右室浦肯野纤维 左室浦肯野纤 维
希氏束→
左束支
左前分支
左后分支
二、束支传导阻滞的概念
室内传导阻滞 是室上性激动在心室内的传导过程中 发生异常，从而导致心室除极的QRS波群的 形态和⁄或时限发上改变。 心电图诊断
2. 病史及临床表现
⑴ 无特异性 ⑵ 三支同时完全阻滞,可造成房室各自心律，出 现： 胸闷、心悸或停搏。 ⑶心源性脑供血不足: 晕厥、Adams-Stokes 征 ⑷近期ECG表现或最快心率
3. 手术和麻醉因素 ⑴ 麻醉因素: 全身麻醉： 阿片类药物、 吸入麻醉药 区域阻滞 ⑵ 手术wenku.baidu.com素 创伤大、出血多、时间长
左前分支阻滞
双支阻滞和三支阻滞
双支阻滞指左前分支,左后分支及右束支三支 中的住何两支同时发生阻滞;三支阻滞指三支同时 发生阻滞。当左束支前分支及左束支后分支同时 阻滞时，其表现类似左束支主干阻滞。临床上， 双支阻滞一般系指左束支的某一分支阻滞合并右 束支传导阻滞，其ECG特点为两者的结合。
完全性右束支传导阻滞+左前分支阻滞
四、临床常见类型
▶ 完全右束支阻滞(CRBBB) ▶ 不完全右束支阻滞（IRBBB）
▶ 左前分支阻滞（LAH）
▶ 完全右束支阻滞＋左前分支阻滞（CRBBB ＋ LAH）
右束支传导阻滞
1. 右束支细长 单侧冠状动脉供血 传导阻滞常见
2. 病因 各种器质性心脏病 也见于健康人 3. 特征 QRS波群前半部分接近正常 QRS波群后半部分时间延迟，形态变化
完全右束支阻滞
不完全右束支阻滞
左束支传导阻滞
1. 左束支粗短 ，由双侧冠状动脉供血， 不易发生传导阻滞。 2. 病因 大多见于器质性心脏病。
3. 特征 心室除极明显延长，QRS主波增宽、粗钝或有切迹。
完全左束支阻滞
不完全左束支阻滞
左前分支阻滞
1. 左前分支细长易发生传导阻 2. 常见于冠心病 3. ECG 特点 ： ⑴ 电轴左偏—45⁰ 以上 ⑵ Ⅱ Ⅲ aVF呈rS型，S Ⅲ ＞S Ⅱ Ⅰ、aVL呈qR型，R aVL ＞R Ⅰ ⑶ 时 限＜ 120 ms
史静等研究认为： (1)瑞芬太尼可以使 家兔离体心脏的心率减慢,且瑞芬太尼对家 兔心率的影响呈时间、剂量依赖性。(2)临 床常用剂量的瑞芬太尼对家兔传导系统无 影响,大剂量的瑞芬太尼可以抑制家兔心脏 的传导系统,且大剂量瑞芬太尼对家兔心脏 传导系统的抑制作用呈时间、剂量依赖性。 (3)瑞芬太尼可以上调离体家兔心肌 M2受体 蛋白表达,且这种上调作用与瑞芬太尼的剂 量呈正相关。