护理文书书写的基本要求PPT课件
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调整护理文书书写的工作场所和方式。各类护理文书书 写场所应当随着流动护理工作车前移到病房或任何护理工 作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做随ຫໍສະໝຸດ Baidu记。
一、 护理文书书写制度
调整护理文书书写时间。护理记录不是交接班记录，不 应在交接时间书写。护理文书书写应当体现适时性，及 在完成护理观察、评估、采取护理措施后即刻书写，随 时做，随时记录，有问题，有处理措施、有病情变化， 有治疗护理成效要随时记录。同一患者在同一责任护士 班次内可以出现多个时间点的记录，反映病情及治疗护 理工作的动态性。
8、实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书。 要记录宣教内容。 9、因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应 在抢救后6h内及时据实补记。
三、护理文书的类别及填写规范 体温单 医嘱单
护理记录单
体温单
体温单主要由护士填写，用于记录患者生命体征及其他情 况，如体温、脉搏、呼吸、出入量、体重及出入院、手术 、分娩、转科或死亡时间等。
二、40°C横线以上的内容填写(用红笔填写) 在相应的时间内，纵向顶格填写入院、出院、转入、手
术、分娩、死亡，除手术不写时间外，其他均应写出相应 时间，要求具体到时和分，转入时间由转入病区填写，转 入与转入时间之间的破折号竖写占一格。时间记录均采用 二十四小时制。
体温单
三、40°C横线以下的内容填写 （一）体温记录法 1、体温每小格0.2°C。 2、体温用黑(蓝)签字笔填写，黑（蓝）圆点表示口温，
体温单
3、住院日数:从入院当天起为第1天，连续写至出院。
4、手术或产后日数(用红笔填写):手术当日写0，次日开始 记数，连续填写10 天;如遇第二次手术则停写第一次手术 日期，改写为II -0，依次填写到手术后10天止。
5、急诊科由绿色通道送病人直接入手术室者，由术后接受 科室按照手术护理记录单入室时间填写急诊入院手术及时 间。
黑(蓝)叉表示腋温，黑(蓝)圆圆表示肛温。 3、相邻两次体温之间用黑(蓝)线相连，若体温在粗线上
不必连接。 4、患者如拒测或因外出进行诊疗活动以及请假而未测体
温，在34‘“’-‘35 °C 之间用 黑笔写”拒测“、”外 出“、”请假“，前后两次体温断开不连接。
体温单
5、物理降温30min后测得的体温，以红圆圈表示，并用红 虚线与降温前的温度在同-纵格内相连，下一次再测的体 温与降温前的体温相连。如患者高热经多次采取降温措施 后仍持续不降，受体温单记录格式的限制，需将体温变化 情况记录在“患者护理记录单”中。如使用冰毯机体温单 可不画体温，只记录在护理记录单中，体温单相应的时间 在35°C以下用黑色笔写上冰毯机，一直到停冰毯机才需要 画体温，并相应时间栏写上停冰毯机。
二、 护理文书书写的基本要求
通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体 4、 征、疾病名称等可以使用外文。
护理文书应由相应护士签全名，签名应清晰且 5、 容易辨认。
护理文书应当使用黑墨水或碳素墨水笔书写， 6、 体温单中体温、脉博曲线的绘色用蓝色及红色。
二、 护理文书书写的基本要求
7、护理病历不得涂改。护理文书应当按照规定的格式和内 容书写，文字工整、字迹清晰、无错别字自创字、修改规范、 表达准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时， 应当用同色笔画双线在错字上（并签名、注明日期和时间）。 如为上级护士修改则用红色笔在错字上划双线并签名，注明 日期和时间。如表述错误则必须重抄。一页当中不能超过2 处错字修改。
病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留 原记录清楚、可辩，并注明修改时间、修改人签名。不得采 用刮、粘、涂等掩盖或去除原来的字迹。
护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，体温单中 体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。
一、 护理文书书写制度
因抢救危重患者而未及时书写的记录，有关人员应 当在抢救结束后6小时内据实补记。
二、 护理文书书写的基本要求
护理文书均采用表格式护理记录单，护理记录
1、
单的“观察与护理”项目（空白可选择部分) 符合专科病区需要，能动态反应患者的病情变
化。
护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、
2、
完整。记录体现 “实时性”，即在完成护理 观察、评估或措施后立即书写。
明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责 。 3、
6、如体温低于35°C，则在35℃以下用黑笔写"体温不升。
7、患者体温突然上升或下降应予复测，复测符合，在原 体温上方用黑笔以 一小写英文字母"v" (verified)表示核。
（二）脉搏记录法
1、脉搏记录每小格表示4次。
2、红圆点表示脉搏率(次/min)，红圆圈表示心率(次/min)。
护理工作总结
护理病历与 法律法规
护理文书书写制度
主要内容
护理文书书写的 基本要求
护理文书类别 及填写规范
一、 护理文书书写制度
临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的文字 符 号、图表等资料的总和，是护士观察、评估、判断患者问题， 以及解决患者护理问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为的 记录，有利于保护医患双方合法权益，较少医疗纠纷。
一、楣栏及日期、日数、时间的填写 1、楣栏:姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、入院日
期。入院日期的填写格式为“年一月一日”，例如: 20143-4。转科/床的填写格式:在眉栏原科室后加箭号“→”并 写上转至的科室/床。例如，患者从消化内科转人胃肠外 科，表示为:科室:消化内科→胃肠外科，床号: 15→30。 （要与医嘱相符） 2、日期:第一页第一日填写格式为“年-月→日”(例如: 2003-03-28)，其余6天，只填写日期;如遇到新的月份， 填月一曰:遇到新的年度，填写年一月一日。
护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察采取的 治疗护理措施及护理效果的记录。临床护士使用表格式护理记 录单为临床科室内所有的患者提供护理记录。
一、 护理文书书写制度
护理记录的书写应该客观、真实、准确、及时、动态、完整、 规范，反映护理工作的连续性。不重复记录。护理文书应当按 照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、 语句通顺、标点正确、简明扼要
一、 护理文书书写制度
调整护理文书书写时间。护理记录不是交接班记录，不 应在交接时间书写。护理文书书写应当体现适时性，及 在完成护理观察、评估、采取护理措施后即刻书写，随 时做，随时记录，有问题，有处理措施、有病情变化， 有治疗护理成效要随时记录。同一患者在同一责任护士 班次内可以出现多个时间点的记录，反映病情及治疗护 理工作的动态性。
8、实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书。 要记录宣教内容。 9、因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应 在抢救后6h内及时据实补记。
三、护理文书的类别及填写规范 体温单 医嘱单
护理记录单
体温单
体温单主要由护士填写，用于记录患者生命体征及其他情 况，如体温、脉搏、呼吸、出入量、体重及出入院、手术 、分娩、转科或死亡时间等。
二、40°C横线以上的内容填写(用红笔填写) 在相应的时间内，纵向顶格填写入院、出院、转入、手
术、分娩、死亡，除手术不写时间外，其他均应写出相应 时间，要求具体到时和分，转入时间由转入病区填写，转 入与转入时间之间的破折号竖写占一格。时间记录均采用 二十四小时制。
体温单
三、40°C横线以下的内容填写 （一）体温记录法 1、体温每小格0.2°C。 2、体温用黑(蓝)签字笔填写，黑（蓝）圆点表示口温，
体温单
3、住院日数:从入院当天起为第1天，连续写至出院。
4、手术或产后日数(用红笔填写):手术当日写0，次日开始 记数，连续填写10 天;如遇第二次手术则停写第一次手术 日期，改写为II -0，依次填写到手术后10天止。
5、急诊科由绿色通道送病人直接入手术室者，由术后接受 科室按照手术护理记录单入室时间填写急诊入院手术及时 间。
黑(蓝)叉表示腋温，黑(蓝)圆圆表示肛温。 3、相邻两次体温之间用黑(蓝)线相连，若体温在粗线上
不必连接。 4、患者如拒测或因外出进行诊疗活动以及请假而未测体
温，在34‘“’-‘35 °C 之间用 黑笔写”拒测“、”外 出“、”请假“，前后两次体温断开不连接。
体温单
5、物理降温30min后测得的体温，以红圆圈表示，并用红 虚线与降温前的温度在同-纵格内相连，下一次再测的体 温与降温前的体温相连。如患者高热经多次采取降温措施 后仍持续不降，受体温单记录格式的限制，需将体温变化 情况记录在“患者护理记录单”中。如使用冰毯机体温单 可不画体温，只记录在护理记录单中，体温单相应的时间 在35°C以下用黑色笔写上冰毯机，一直到停冰毯机才需要 画体温，并相应时间栏写上停冰毯机。
二、 护理文书书写的基本要求
通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体 4、 征、疾病名称等可以使用外文。
护理文书应由相应护士签全名，签名应清晰且 5、 容易辨认。
护理文书应当使用黑墨水或碳素墨水笔书写， 6、 体温单中体温、脉博曲线的绘色用蓝色及红色。
二、 护理文书书写的基本要求
7、护理病历不得涂改。护理文书应当按照规定的格式和内 容书写，文字工整、字迹清晰、无错别字自创字、修改规范、 表达准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时， 应当用同色笔画双线在错字上（并签名、注明日期和时间）。 如为上级护士修改则用红色笔在错字上划双线并签名，注明 日期和时间。如表述错误则必须重抄。一页当中不能超过2 处错字修改。
病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留 原记录清楚、可辩，并注明修改时间、修改人签名。不得采 用刮、粘、涂等掩盖或去除原来的字迹。
护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，体温单中 体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。
一、 护理文书书写制度
因抢救危重患者而未及时书写的记录，有关人员应 当在抢救结束后6小时内据实补记。
二、 护理文书书写的基本要求
护理文书均采用表格式护理记录单，护理记录
1、
单的“观察与护理”项目（空白可选择部分) 符合专科病区需要，能动态反应患者的病情变
化。
护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、
2、
完整。记录体现 “实时性”，即在完成护理 观察、评估或措施后立即书写。
明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责 。 3、
6、如体温低于35°C，则在35℃以下用黑笔写"体温不升。
7、患者体温突然上升或下降应予复测，复测符合，在原 体温上方用黑笔以 一小写英文字母"v" (verified)表示核。
（二）脉搏记录法
1、脉搏记录每小格表示4次。
2、红圆点表示脉搏率(次/min)，红圆圈表示心率(次/min)。
护理工作总结
护理病历与 法律法规
护理文书书写制度
主要内容
护理文书书写的 基本要求
护理文书类别 及填写规范
一、 护理文书书写制度
临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的文字 符 号、图表等资料的总和，是护士观察、评估、判断患者问题， 以及解决患者护理问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为的 记录，有利于保护医患双方合法权益，较少医疗纠纷。
一、楣栏及日期、日数、时间的填写 1、楣栏:姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、入院日
期。入院日期的填写格式为“年一月一日”，例如: 20143-4。转科/床的填写格式:在眉栏原科室后加箭号“→”并 写上转至的科室/床。例如，患者从消化内科转人胃肠外 科，表示为:科室:消化内科→胃肠外科，床号: 15→30。 （要与医嘱相符） 2、日期:第一页第一日填写格式为“年-月→日”(例如: 2003-03-28)，其余6天，只填写日期;如遇到新的月份， 填月一曰:遇到新的年度，填写年一月一日。
护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察采取的 治疗护理措施及护理效果的记录。临床护士使用表格式护理记 录单为临床科室内所有的患者提供护理记录。
一、 护理文书书写制度
护理记录的书写应该客观、真实、准确、及时、动态、完整、 规范，反映护理工作的连续性。不重复记录。护理文书应当按 照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、 语句通顺、标点正确、简明扼要